OVERLEGEN 4-2015 18 Mer mekanismer, mindre skråsikkerhet Helsedepartementet har nylig satt ned et utvalg som skal se på organiseringen av norske sykehus. Et aktuelt forslag er å legge ned den eksisterende ordningen med helseregioner og samle styringen i et nytt direktorat. Det er også aktuelt å sentralisere akuttbehandlingen i noe større enheter. Denne artikkelen vil ikke konkludere skråsikkert i den ene eller den andre retningen om dette er klokt. En debatt om hvor stor en organisasjon bør være, blir lett avsporet ved at man henger seg opp i mer eller mindre – oftest mindre -- nøyaktige tall og beregningene som ligger bak. Slike tall er en viktig del av beslutningsgrunnlaget, men det kan noen ganger være nyttig å tenke over mekanismene før man baler med tallene. Mekanismene er kanskje mer abstrakte enn kliniske, og mindre engasjerende enn sterke meninger, men det kan kanskje være nyttig som bakgrunn for en mer nyansert meningsbrytning. Hvilke mekanismer påvirker den mest effektive størrelsen på organisasjoner? Når man hever diskusjonen til dette nivået, blir man klar over at det ikke nødvendigvis finnes en unik og best organisasjonsform. Videre vil kunnskap om mekanismene peke på hva slags informasjon vi må samle for å få bedre svar. Til slutt er det viktig å fokusere på mekanismer fordi noen av implikasjonene er overraskende, viktige og ofte ignorerte. Størst er best? Både i det offentlige og det private ser det ut til at mange tror at større enheter er bedre enn små. For eksempel blir det hevdet at vi kan spare mellom 2 og 4 milliarder ved å ha færre og større kommuner, at sammenslåingen av Helse Øst og Helse Sør ville skape besparelser på minst 600 millioner, og at vi får mer for pengene hvis vi reduserer antallet politidistrikter fra 53 til 29. Hvorfor mener mange at store enheter med en sentral styring er best? Noen av mekanismene bak ideen om stordriftsfordeler er det lett å få øye på. For eksempel at store kommuner kan spare penger fordi man deler de faste kostnadene på flere innbyggere. Fem tusen personer som deler på kostnadene til et kulturhus gir mindre utgifter per innbygger enn om to tusen personer skal dele de samme utgiftene. Store organisasjoner oppnår også ofte bedre priser fordi de har større makt. Et stort helsforetak som kjøper tusen madrasser får en bedre pris enn et mindre sykehus som kjøper femti madrasser. Store organisasjoner tillater også større grad av spesialisering. En kirurg med et team på et stort sykehus som utfører mange kneoperasjoner, gjør dette raskere og bedre enn et team på et lite sykehus som utfører langt færre slike operasjoner. I tillegg tillater spesialiseringen store miljøer som kan skape bedre forhold for læring. Alle disse mekanismene – deling av faste kostnader, makt og spesialisering – er mekanismer som skaper stordriftsfordeler. Når man skal ta en beslutning, legger man ofte størst vekt på vekt på de mekanismene som er lett å huske og å forstå. Det kan være mekanismer som går i andre retning som er like viktige, men som er mer usynlige eller vanskelige å forstå. Før man konkluderer med at det er best å være størst, er det derfor viktig å også undersøke om det er mekanismer som skaper smådriftsfordeler. Koordineringskostnader Gamle lesere med frisk hukommelse vil kanskje huske GOSPLAN, institusjonen som skulle planlegge økonomisk aktivitet i det gamle Sovjetunionen gjennom femårsplaner. Det ble gjerne brukt som et eksempel på et kvelende byråkrati der mange personer jobbet med å bare koordinere ting. Det sentrale problemet for GOSPLAN var kompleksiteten som oppstår når Organisering av sykehus: Tanker om stordriftsfordeler og smådriftsfordeler Hans Olav Melberg Førsteamanuensis, Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, OCBE/OUS, Universitetet i Oslo ›› Fem tusen personer som deler på kostnadene til et kulturhus gir mindre utgifter per innbygger enn om to tusen personer skal dele de samme utgiftene.
RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy