læringspunkter etter alvorlige hendelser. Vi skal se på systemet, ikke enkeltmennesket. Vårt arbeid bygger på en erkjennelse om at mennesket er feilbarlig, og derfor må systemet bygges rundt dette. Vi skal kle på, ikke kle av helsepersonell. På den måten kan vi trygge hverandre, reagere når noe er feil og endre metodikken slik at det blir tryggere både å være pasient og helsearbeider. Jeg setter et stort spørsmålstegn ved praksisen vi som samfunn har hatt med å dele ut gule og røde kort til helsepersonell, ledere og virksomheter etter uforskyldte, alvorlige hendelser. Det er en grunn til at baklengsmål, eller til og med selvmål på fotballbanen håndteres med et klapp på skulderen og støtte til de involverte, og ikke med sanksjoner fra dommeren. Det er åpenhet , støtte og omsorg som skaper læring. Sanksjoner skaper bare utrygghet høye skuldre og mindre åpenhet om feil, er jeg redd. Iden trekker frem et nytt begrep: Risiko-aksept. Vi kan ikke trygge oss absolutt. Alle virksomheter, all aktivitet har en risiko, og dette må vi akseptere. Men vi kan minimere risikoen gjennom teamorganisering, simulering og ferdig- hetstrening eller eksempelvis ved å lage planer for hvordan vi skal håndtere høy aktivitet. Vi må løfte frem god metodikk til å styre risiko. På fotballbanen kalles dette lagorganisering og i helsevesenet er dette ikke minst viktig rundt den mest uerfarne spilleren på laget, nemlig pasienten og den pårørende. Pasienter og pårørendealliansen har vært viktige pådrivere for at UKOM skulle etableres. Du risikerer ikke en stor skuffelse hos den enkelte rammede dersom ikke akkurat deres sak granskes? Vi skal granske om lag 20 saker i året. Her må vi gå i direkte dialog med de rammede, og vi må forstå pasientstemmen. Metoden skal være samtalebasert, og alle rapportene våre skal ha med pasient/pårørendeperspektivet. Pårørende har et sterkt ønske om en forklaring på hva som har hendt med deres kjære og hvordan en feil kunne oppstå. Men pårørende har også et genuint ønske om at en liknende feil ikke må skje om igjen. Det er tjenesten selv som bør ha ansvaret for å undersøke hver enkelt hendelse, og undersøkelseskommisjonen skal være en spydspiss i utviklingen av metodikk for slike undersøkelser. Vi kan selv bare grundig undersøke en bitteliten del av toppen av et stort isfjell. Her vil vi nok ha en stor kommunikasjonsutfordring. Vi må være tydelig på vår egen rolle, og hvilke begrensninger som ligger i denne. Vi må også spille på lag med den store positive interessen fra pasienter og pårørende rundt det arbeidet vi skal i gang med. Her blir det en stor utfordring ikke å skuffe de forventningene som har bygget seg opp. Hvilken arbeidsmetode skal dere jobbe etter? Vi skal jobbe tverrfaglig og hver undersøkelse vil være som et prosjekt. Om nødvendig vil vi hente inn ekstern kompetanse innen ulike helsefaglige disipliner eller innen eksempelvis helseøkonomi eller IKT. Vi vil få gjenpart av varselsmeldingene fra spesialisthelsetjenesten, og vi vil få varsler fra kommunehelsetjenesten. Vi vil også kunne fange opp viktige saker fra aviser. Men vi må være åpne på at dette er et nytt felt hvor vi også kommer til å bomme på det å fange opp de sakene som har størst læringspotensiale for helsetjenesten. Kommisjonen er uavhengig av departement, styre, RHF-nivå? Ja, vi har svært stor selvstendighet. Vi har ikke noen som staker ut kursen for oss annet enn loven om UKOM. Som direktør har jeg svært stor frihet, noe som også gir et betydelig ansvar for å forvalte samfunnsoppdraget klokt. Jeg ønsker meg derfor et «refleksjonspanel», med sterke peresoner som kan gi oss innspill og ha meninger om hvordan vi håndterer sakene våre. Videre ønsker jeg meg følgeforskning på arbeidet vårt. På den måten vil vi få feedback på om vi er på riktig vei. Helsetjenesten utsettes for stadige krav om læring og utvikling. Slik krav vil i høyeste grad også gjelde for UKOM. • OVERLEGEN 4-2018 54 https://www.theguardian.com/society/2018/jun/22/nhs-investigative-body-to-examine-suspicious-deaths Overlegen 2-2010 »Of ville allerede i 2010 ha havarikommisjon for helsevesenet» Referanse: 1. https://www.regjeringen.no/no/ dep/hod/org/styrer-rad-og-utvalg/tidligere-styrer-rad-og-utvalg/arianson-utvalget-om-oppfolging-av-alvorlige/id736040/ 2. OVERLEGEN 2-2010 om Havarikommisjon, side 28-30. https://beta.legeforeningen.no/ contentassets/ebbebd46cc50457f95aa3f4aa2fb8ee5/overlegen2-10.pdf 3. Dagens Medisin: https://www.dagensmedisin.no/ artikler/2016/03/04/massiv-motstand-mot-undersokelseskommisjon/
RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy