Overlegen nr. 4 - 2019

Resultatene fra TRANSITION studien ble nylig publisert og presentert (1). TRANSITION er en studie som undersøker oppstart av sakubitril/valsartan på HFrEF pasienter før vs etter utskrivelse fra sykehus. Intensjonen med studien var å vurdere tolerabilitet og optimalt tidspunkt for oppstart av sakubitril/valsartan. Resultatet av TRANSITION studien må sees i sammenheng med resultatene fra PARADIGM-HF, som var den avgjørende studien for å dokumentere effekt og sikkerhet av kombi- nasjonen valsartan og sakubitril (2). PARADIGM-HF er en dobbelt blindet studie med 8442 hjertesviktpasienter der sakubitril /valsartan 97mg/103 mg x 2 ble sammenlignet med enalapril 10 mg x 2. Studien ble stoppet tidlig p.g.a. en overbevisende positiv effekt av sakubitril /valsartan, og ved avslutning var det 20% relativ risikoreduksjon for det primære endepunktet kardiovaskulær død eller sykehus- innleggelse for hjertesvikt (HR = 0,80 (95% CI 0,73 - 0,87), P<0,001). De absolutte tall var 21,8% vs 26,5%. De hyppigst rapporterte bivirkningene under behandling med sakubitril/valsartan var hypotensjon, redusert nyre- funksjon og hyperkalemi. På bakgrunn av studien ble sakubitril /valsartan godkjent til klinisk bruk og kom etter hvert på blå resept forutsatt at tilleggskrav er oppfylt. I PARADIGM-HF studien inkluderte man utelukkende polikliniske pasienter med redusert ejeksjonsfraksjon. Dette antas å være en mer stabil populasjon enn pasienter innlagt på sykehus. Neste trinn var derfor å studere oppstart hos pasienter innlagt på sykehus med akutt hjertesvikt samt å inkludere pasienter som ikke tidligere var behandlet med ACE-hemmer/angiotensin- reseptorblokker (ARB). Dette ble PIONEER-HF studien og TRANSITION studien. PIONEER-HF studien randomiserte 881 pasienter innlagt med dekompensert hjertesvikt til enten sakubitril/valsartan eller enalapril (3). Det primære endepunkt var reduksjon i NT-proBNP, og studien viste at behandling med sakubitril/valsartan førte til en større reduksjon av NT-proBNP etter 8 uker sammenlignet med enalapril (HR = 0,71 (95% CI 0,63 - 0,80), P<0,001). Det var ingen signifikant forskjell mellom gruppene på de prespesifiserte sikkerhetsparameterne. Konklusjonen var at oppstart av sakubitril/valsartan under innleggelse for dekompensert hjertesvikt var like trygt som oppstart av enalapril. Intensjonen med TRANSITION studien var å undersøke om tolerabiliteten for sakubitril /valsartan var like god ved oppstart under sykehusoppholdet som ved et senere poliklinisk besøk. Sentrale inklusjonskriterier var alder >18 år, dekompensert hjertesvikt som hoveddiagnose under oppholdet, NYHA funksjonsklasse II-IV, systolisk BT ≥ 100 mm Hg og EF ≤40%. Pasienten måtte være stabilisert før oppstart hvilket innebar bare peroral medikasjon og adekvat blodtrykk. Her fikk alle sakubitril/valsartan og randomiseringen 1:1 gjaldt oppstart før eller etter utskrivelse. Pasientene ble stratifisert på bakgrunn av eventuell tidligere bruk av RAS-hemmer. Det primære endepunktet var andel pasienter som oppnådde måldosen (97mg/103 mg x 2) etter 10 uker. Majoriteten startet med laveste dose 24mg/26 mg og rundt halvparten oppnådde måldosen 97mg/103mg. Det var ingen forskjell mellom gruppene på andelen som oppnådde måldosen (RRR = 0,90 (95% CI 0,79 - 1,02), P = 0,099). Høyere systolisk blodtrykk og bevart nyrefunksjon var sterkt korrelert med oppnåelse av måldosen. Insidens av hypotensjon, hyperkalemi og redusert nyrefunksjon var henholdsvis 11.1%, 11.3% og 4.1%. Dette samsvarer med det man så i PARADIGM-HF studien, som hadde lengre oppfølgingsperiode. En begrensning ved studien er at den kan fremstå under- dimensjonert og at det ble liten forskjell mellom de to gruppene med tanke på tid til oppstart, da median tid for oppstart var henholdsvis dagen før og dagen etter utskrivelse. Den viste imidlertid at hos stabiliserte hjertesviktpasienter med systolisk BT ≥ 120 mm Hg og bevart nyrefunksjon er det svært sannsynlig at man kan oppnå måldosen i løpet av 10 uker. Med denne studien foreligger dokumentasjon for oppstart med sakubitril / valsartan også hos inneliggende pasienter. OPPSTARTAVSAKUBITRIL/VALSARTAN HOS HFrEF PASIENTER INNLAGT PÅSYKEHUSMEDAKUTTHJERTESVIKT Ellen Bøhmer, kardiolog på Lillehammer sykehus og investigator i TRANSITION studien Annonsørinnhold fra Novartis Norge AS NO1910743638