Tema: Etterutdanning Rekruttering 4 DESEMBER 2022 ÅRGANG 22
14 Utgiver: Norsk overlegeforening Postboks 1152 Sentrum, 0107 Oslo Telefon 23 10 90 00 / Fax 23 10 91 50 of@legeforeningen.no www.legeforeningen.no / overlegeforeningen Redaktør: Arild Egge E-post: arild.egge@ous-hf.no Redaksjonskomité: Ståle Clementsen, Arne Laudal Refsum og Edith Stenberg Annonser: Media-Aa Marketing Postboks 240, 1401 Ski T: 64 87 67 90/ 900 43 282 arne@aamedia.no Foto: Edith Stenberg, Thomas Barstad Eckhoff, privat, Scanpix, Adobe Stock Forsiden: Edith Stenberg Opplag: 12.300 eks. ISSN 2535-8006 (online) ISSN 1503-2663 (trykt utg.) Grafisk produksjon: Merkur Grafisk AS Postboks 25, Kalbakken, 0901 Oslo Bladet foreligger i nettutgave på foreningens nettside der alle lenker er direkte tilgjengelige Frist for innlegg til neste utgave 15.01.2023 50 18 Forsidebilde: Elsa Tomkowiak Fjord Oslo 2021 Copyright - Gjengivelse av innhold er kun tillatt med skriftlig tillatelse fra forfatter(e) og redaksjon 3 4 6 8 14 15 16 18 37 42 60 62 64 68 70 74 76 78 82 83 84 86 90 92 6 https://overlegen.digital/ Merkur Grafisk er godkjent som svanemerket bedrift. SVANEMERKET NO - 1430 Redaktør – Kjære kolleger Money, Money, Money Tanker om årets statsbudsjett Helseminister i krevende tider Norske sykehus har tatt imot over 100 pasienter fra Ukraina Sentralstyret besøker Berlin Nye etiske regler for leger Temasider – etterutdanning «Haukugla» Temasider – rekruttering Kommentar: Medisinsk sakkyndig oppdrag i forvaltningen og rettssaker – ubehagelig, eller nyttig og givende? Hjelp til leger med alkohol- og rusproblemer Arne Refsum takker av Edith Stenberg: 30 år i Overlegeforeningens tjeneste Margit Steinholt Tariffkurs og landsråd i Trondheim Endringer i legearbeidsmarkedet Julesider Nye legemidler: Rabattene tilsvarer drift av et stort sykehus Erfaringer fra Masterutdanning ved amerikansk universitet Å være legeleder i sykehus – en rollekonflikt? Seminar for legedere. Sentrale helsemyndigheter: Hvordan er de organisert & hvilke ansvarsområder har de? Milepæl for fagaksen: Intensjonsavtale med Nye metoder om klinikerinvolvering Geriatri: Et fag med fremtid
Kjære kolleger Tilfeldighetene ville det slik at det ble redaktøren som intervjuet Helseministeren denne gangen. Ett av spørsmålene det ikke ble tid til var – «Hvor blir det av Tillitsreformen?» Støre har ved flere anledninger gitt oss etterlengtede forhåpninger om at endring kunne være på vei – etter eksalterende byråkratisering av offentlig sektor. NPM har medført kontrollregimer som lever sitt eget liv, etablerer en indre logikk som gjør det vanskelig å stille spørsmål til formålet med det hele og om ressursene er rett anvendt når administrasjonen blir like stor, eller større enn arbeidsstokken. Fordi man lett kan synes samtiden har mange mørke skyer på sin himmel, er motlitteratur anskaffet i form av «Folk flest er gode» av Rutger Bregman. Budskapet i boken er grunnleggende positivt og det underbygges med studier som undergraver mange populære forestillinger om at vi som art er dømt til undergang. Interessant lesning som gir et lite pusterom når Zappfes ord om at «en jord uten mennesker ville ikke vært en ulykke», fremstår som en gyldig betraktning. I ett av kapitlene kommer han inn på indre og ytre motivasjon – tradisjonell arbeidspsykologisk tankegang er at mennesket må/kan motiveres – og det bygger moderne ledelse på. Ledelse er dessuten foredlet til noe som er meget komplekst og for de som hengir seg til det. På den måten oppstår parallelle virkeligheter der virksomhet og ledelse lever ved siden av hverandre. Jos de Blok avbrøt økonomistudier og ble sykepleier, jobbet i sykehus og senere i hjemmesykepleien. Han opplevde overgangen fra profesjonsstyrt organisering til merkantil styring: De oppgaver som sykepleierne tidligere gjorde etter behov, skulle nå kategoriseres – de måtte først konstruere «normal Nursing», «Nursing +», og «Nursing special» og pris-sette disse «pakkene» utifra tidsbruk, budsjettere og bemanne etter dette. Så i etterkant rapportere. Ledelsen ekspanderte naturligvis og det kom inn tidspress - og mistrivsel. Ligner dette på noe vi kjenner? De Blok sluttet – men startet sin egen organiserte hjemmesykepleie – uten annen ledelse enn ham selv og hans kone. Driftsenheten er team på 12 sykepleiere som dekker sitt område og løser alle oppgaver selv. Det startet i 2006 i ett lokalt område og teller nå mange hundre team over hele Nederland, 14000 ansatte. Modellen har spredt seg til andre land – men har vanskeligheter med å bli tatt alvorlig i det gode selskap, nettopp antagelig fordi det er til de grader «motstrøms»: Ingen ledelse utover en coach for hvert 15. team – absolutt ikke politisk korrekt i vår tid med svært kompleks ledelsesfilosofi. Ikke desto mindre ble denne «kjetter» tildelt Albert-prisen av The Royal Academy of Arts i London i 2014; andre mottakere av denne er Francis Crick og oppfinner av www Tim Berners-Lee, Stephen Hawking... Sykehus er veldig mye mer komplekse organisasjoner og parallellen er da i noen grad FAVI en industribedrift som innførte samme radikale omlegging – arbeidet ble organisert av profesjonsutøverne selv og ledelsen avsatt/ikke erstattet ettersom de gikk av med pensjon. Ingen kontroll, annet enn de produksjonsmål man var enige om; denne bedriften leverte girkasser til bilprodusenter. Lederen for bedriften – «behandler man de ansatte som ansvarlige og pålitelige, så er de også det». Det som er verdt å merke seg er at hjemmesykepleie tjenesten leverte stabilt bedre tjenester for litt under middels pris, lønningene var bedre og teamene var stabile slik at klientene traff et fåtall pleiere. Hva pasientene trengte hadde jo pleierne aldri vært i tvil om, og det ble justert etter behov - ikke hvilken «pakke» de var oppsatt med. Bildelfabrikken leverte også bedre på alle parametere, som effektivitet, mye større markedsandel og utviklet en bedre økonomi, bedre lønninger. Jeg tror ikke at svaret er så enkelt. Men, det er en interessant tanke bare å være kjent med at til og med «ingen ledelse» kan fungere. I våre dager har vi lært at ledelse av store organisasjoner med nødvendighet må være stadig mer kompleks. Det er et faktum at avstanden definitivt øker mellom toppledelse og «the value zone», at de to i noen grad kan synes å leve i parallelle virkeligheter. Da kan det være et poeng å trøste seg med at Tesen har noen steder i verden allerede en Antitese – som har vist seg å fungere! Tillit - til at sykepleiere og fagarbeidere var de som best kunne både løse driften og tenke strategisk for sitt felt. Ja, man kan nesten ikke tro det, men uten å ha en HR-avdeling, har bedriften blitt kåret 5 år på rad til «Beste arbeidsgiver» og har ingen problemer med rekruttering. Sjekk ut Buurtzorg og TED-talk! Jeg har som redaktør siden 2009 hatt den utsøkte glede og ære – å være i redaksjon med Arne Refsum og Edith Stenberg! Begge slutter nå – og deres innsats for OVERLEGEN kan ikke overvurderes, hver på sin måte! Før de takker for seg har de rukket å digitalisere tidligere utgaver av bladet – dette er et bibliotek av fagforeningsstoff med svar på svært mange juss og arbeidslivsspørsmål for Leger. Bare det er en fabelaktig innsats! Sjekk så alle Arnes bidrag over årene – og tenk over at alle disse manus, utgaver har passert gjennom Ediths PC som kontaktledd mot trykkeriet i hektiske korrekturrunder på jakt etter feil - hele tiden med et kreativt blikk for illustrasjoner både for forsider og artikler. Arne har også vært opptatt av det visuelle ved bladet. Det skal IKKE bli lett! • OVERLEGEN 4-2022 3
4 OVERLEGEN 4-2022 Av Overlegeforeningens leder Ståle Clementsen ›› SPALTEN TIL OF-LEDER For ti-femten år siden var mange av oss leger lykkelig uvitende om detaljene rundt DRG, stykkprisfinansiering (ISF) og gevinst- realisering. Eller, vi var kanskje ikke uvitende, men faglighet og kompetanse stod fortsatt høyest når prioriteringene skulle gjøres. Så skjedde det noe. Tidspunktet for den økonomiske oppvåkningen er forskjellig ettersom hvilket sykehus man jobbet på. (Diagnoserelaterte grupper (DRG) er et pasientklassifiseringssystem hvor sykehusopphold eller polikliniske konsultasjoner i somatiske institusjoner klassifiseres i grupper som er medisinsk meningsfulle og ressursmessig tilnærmet homogene. Helsedirektoratet) For meg var det en ny situasjon når avdelingen havnet under det man kalte økonomisk administrasjon. Da måtte klinikkdirektøren godkjenne innkjøp av binders og blyanter til sekretærene. Og selvsagt alt av medisinsk utstyr til helsepersonell. Fruktkurven hver fredag forsvant, kurs og konferanser måtte utsettes eller avlyses. Gullbeholdningen vår, legers kompetanse og ønske om å jobbe for en felles sterk spesialisthelsetjeneste, ble utfordret. Forhåpentligvis var det vellykkede tiltak. Det vet jeg ikke helt, for oversikten over sykehusets økonomi var ikke så god den gang i 2008. Økonomifokuset økte frem mot 2020. Foretaksmodellen og fremveksten av New Public Managment (NPM) i sykehusene flyttet dette fokuset fra ledelse til lege. Eller, det involverte etter hvert også legene, er vel mer riktig å si. Begreper som DRG og økonomi ble hverdagstale på sykehusene. DRG ble gjeldende ned på den enkeltes leges poliklinikk, selv om hensikten nok var å bruke det på hele sykehus eller regioner. Det var lite DRG å hente for en ubrukt intensivseng, noe vi etter skulle bli oppmerksomme på. Egenandel til nye bygg og nytt utstyr skulle spares, lån og avdrag betales. Og hele tiden ble det litt mindre nye penger til sykehusene. Trodde man at sykehuset fikk 100 nye kreftpasienter det neste året, fikk man penger til å behandle 80 av dem. Resten kunne man effektivisere. Byggene, utstyret og folkene var jo der allerede. Dette vedvarte hele veien frem til pandemien. Da skjedde det noe. Pengene strømmet på. Sykehusledere over hele landet kunne ansette mange nye varme og behandlende hender. Intensivavdelinger og sengeposter skulle spares. Hele landet stengte ned for å spare sykehusene. For å verne slitne ansatte og for å ikke risikere at intensivkapasiteten ble så sprengt at pasienter ikke fikk den fantastiske hjelpen som norske sykehus kan gi. Og vi klarte det tross alt ganske bra. Nå ser verden annerledes ut. Men økonomifokuset har om mulig blitt enda verre. For pengestrømmen under pandemien har tørket helt ut. Norge må spare penger, for å ikke få høyere kostnader. Det er disse høye kostnadene som gjør at sykehusene når tre milliarder i budsjettunderskudd. Og som gjør at pengene som skal gå til å dekke 80 av 100 nye pasienter ikke strekker til lenger. Hverdagsøkonomisering er et nyord jeg hørte her en dag. Det bærer i seg hva alle sykehus i Norge nå går gjennom. Sparing. Alt som kan spares inn skal spares inn. Én ting er å kutte i fruktkurver, mat- og kaffeservering. Det gir bare dårlig arbeidsmiljø og misfornøyde ansatte. Men mest bekymringsfullt av alt er at det også kuttes i legers kompetanseheving. Deltagelse på kurs og kongresser kuttes. Arbeidsgiver ønsker ikke dette, men det er pengene som bestemmer. Etter to år med pandemi hvor all kompetanseheving ble utsatt, vil en fortsatt inn- sparing få uheldige konsekvenser. La oss sammen være kloke og ikke selge ut gullbeholdningen for en rask gevinst. Gullet kan bare selges én gang. Så er det borte for alltid. • Ordtaket sier at alle gode ting er tre. Det er tvilsomt om det hjelper sykehusene at antall milliarder i budsjettunderskudd blir tre og ikke to. Money, Money, Money
BLENREP er godkjent av Beslutningsforum Fra 15/9-22 er BLENREP innført til behandling av residiverende/refraktær myelomatose. BLENREP gis som monoterapi og er et antistoff-legemiddel-konjugat (ADC) målrettet mot B-celle modningsantigenet (BCMA) til pasienter som har fått minst fire tidligere behandlinger og er refraktære mot minst en proteosomhemmer, en ImiD og et CD38 antistoff.1 UTVALGT SIKKERHETSINFORMASJON Korneale bivirkninger er rapportert hos 71% av pasientene: keratopati eller mikrocystelignende epiteliale endringer i korneal epitelium med eller uten: endringer i synet, - uklart syn, - symptomer på tørre øyne. De som tidligere har hatt tørre øyne, er mer utsatt for å utvikle endringer i korneaepitel. Oftalmisk undersøkelse (inkludert synsprøve og undersøkelse med spaltelampe) utført av øyespesialist skal utføres før oppstart og de tre påfølgende behandlingssyklusene, og som klinisk indisert under behandling Bruk opplæringsmateriell om korneale bivirkninger for helsepersonell og pasienter (www.felleskatalogen.no) Se preparatomtalen om bivirkningshåndtering og full informasjon før forskrivning av Blenrep. Ved uønskede medisinske hendelser, kontakt GSK på telefon 22 70 20 00 Maksimalpris: 100 mg (hetteglass) 95 882,40 kr. Referanse: 1. Preparatomtale BLENREP, juni 2022. ©2022 GSK or licensor. PM-NO-BLM-JRNA-220001 september 2022 GlaxoSmithKline AS Postboks 180 Vinderen, 0319 Oslo Telefon 22 70 20 00 - gskpro.com/nb-no
6 OVERLEGEN 4-2022 Det var varslet en betydelig satsing på fastlegene, for å løse opp i den tiltagende vanskelige situasjonen som primærhelsetjenesten står i. Her kom regjeringen med forslag til bevilgning som ikke møter det kravet eller behovet legeforeningen har skissert, men som allikevel viser en retning som tyder på at alvoret har sunket inn. Når det gjelder sykehusene er statsråden tydelig på at det er meget stramt budsjett. De økte utgiftene for alle landets sykehus i 2022 er på 3,4 milliarder kroner, bare på grunn av økte varekostnader, strømpris og økte lønnskostnader. Dette er altså kostnader som ikke sykehusene får kompensert. Disse må tas av den samlede pengesekken som sykehusene får. Disse pengene skal gå til drift, som er utgifter til ansatte, varekostnader, strøm, lån og avdrag og annet forefallende. I tillegg skal denne samlede pengesummen dekke oppsparing til nye bygg, vedlikehold og medisinsk teknisk utstyr. Det settes nå på vent i de fleste sykehus, samtidig som man må gjøre store innsparinger til neste år. Hverdagsøkonomisering er et nytt begrep som nå har dukket opp, det skal spares på alt som er mulig. Det foreslås 2 mrd. kroner til økt aktivitetsvekst og 700 mill. i økt grunnfinansiering. Avbyråkratiseringsreformen (ABE) som ble innført av den forrige regjeringen skrotes, men det foreslås å legge inn et effektiviseringskrav på 263 mill., allikevel. Det betyr at de samlede økte driftsbevilgningene til sykehus er på 2 437 mill. i 2023. Av den økte grunnfinansieringen på 700 mill. skal 150 mill. øremerkes til døgnbehandling innen psykisk helsevern. Den foreslåtte bevilgningen til aktivitetsvekst på 2 mrd. legger til rette for en vekst i pasientbehandlingen på om lag 1,5 %. I tråd med etablert praksis får man dekket 80 % av beregnet behandlingskostnad. Gamle bygg og gammelt utstyr kan brukes om igjen. Denne underdekningen har vært uendret i over ti år. Det foreslås å redusere ISF-andelen for somatikk fra 50 til 40 % fra 2023. Gitt at driftsresultatet i 2022 blir mange milliarder under budsjett, og at den økte bevilgningen i 2023 allerede er spist opp av kostnadsøkninger, vil gjøre det vanskelig for sykehusene å nå kravet om aktivitetsvekst samtidig som det gis føringer for effektiviseringstiltak og omstilling. Dette gir en stor risiko for at ventetidene vil øke. Det er også vanskelig å se for seg at sykehusene skal klare å ta igjen etterslepet på utdanning og kompetanseutvikling. Investeringer og nødvendig vedlikehold av bygningsmasse og medisinsk teknisk utstyr står i fare for å bli en salderingspost. Alt tyder på at 2023 blir et veldig vanskelig år for sykehusene og deres ansatte. • Tanker om årets statsbudsjett I disse dager forhandles det om endelig statsbudsjett for 2023. I forslaget som regjeringen la frem 6. oktober tegnes et dystert bilde for sykehusene til neste år. Neste års statsbudsjett kompenserer ikke sykehusene for de betydelig økte kostnadene i 2022, som følger med inn i det neste året. «Når det gjelder sykehusene er statsråden tydelig på at det er meget stramt budsjett» ›› Av Ståle Clementsen, Ofs leder AKTUELT Foto: ipopba - stock.adobe.com
MAT-NO-2200515-v1.0-.11/2022 sanofi-aventis Norge AS · Prof. Kohts vei 5-17 · 1325 Lysaker Libtayo «Regeneron» Antineoplastisk middel, monoklonalt antistoff. ATC-nr.: L01X C33 C KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 350 mg/7 ml: Hvert hetteglass inneh.: Cemiplimab 350 mg, L-histidin, L-histidinhydrokloridmonohydrat, sukrose, L-prolin, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker. Dosering og administrasjonsmåte: Behandlingen må startes opp og overvåkes av leger med erfaring innen kreftbehandling. Dosering: Anbefalt dose er 350 mg cemiplimab hver 3. uke (Q3W), administrert som en intravenøs infusjon over 30 minutter. Behandlingen kan fortsette frem til sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet inntreffer. Dosejusteringer Ingen dosereduksjoner er anbefalt. Det kan være nødvendig å avbryte eller seponere dosering basert på individuell sikkerhet og toleranse. For anbefalte justeringer, se preparatomtalen. Administrasjonsmåte: Cemiplimab er til intravenøs bruk. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene. Advarsler og forsiktighetsregler:. Alvorlige og fatale immunrelaterte bivirkninger som kan involvere alle organsystemer er sett. De fleste oppstår under behandlingen, men kan også oppstå etter avsluttet behandling. Kan påvirke mer enn ett kroppssystem samtidig, som f.eks. myositt og myokarditt eller myasthenia gravis. Overvåk pasientene for tegn og symptomer på immunrelaterte bivirkninger. Immunrelaterte bivirkninger bør håndteres i tråd med anbefalte justeringer av cemiplimab-behandlingen, hormontilførsel (hvis klinisk indisert) og kortikosteroider. Ved mistanke om immunrelaterte bivirkninger bør pasienten undersøkes for å bekrefte dette og for å ekskludere andre mulige årsaker, inkludert infeksjon. Cemiplimab-behandlingen bør avsluttes midlertidig eller seponeres permanent avhengig av alvorlighetsgraden av bivirkningen. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Diaré, forstoppelse og kvalme. Infeksjoner og Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon. Blod og lymfe: Anemi. Stoffskifte/ernæring: Redusert matlyst. Luftveier: Hoste. Hud: Utslett og pruritus. Muskel-skjelettsystemet: Muskel og skjelett-smerter. Generelle: Fatigue. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Endokrine: Hypertyreose, hypotyreose. Gastrointestinale: Smerte i abdomen, oppkast, stomatitt og kolitt. Immunsystemet: Infusjonsrelatert reaksjon. Lever/galle: Hepatitt. Luftveier: Dyspné, pneumonitt. Muskel-skjelettsystemet: Artritt. Nyre/urinveier: Nefritt. Infeksiøse: Urinveisinfeksjon. Nevrologiske: Hodepine og perifer nevropati. Karsykdommer: Hypertensjon. Refusjon NSCLC, CSCC og BCC: Libtayo finansieres av sykehus (H-resept) og er besluttet innført av Beslutningsforum. Pakninger og priser: 7 ml (hettegl.) kr 68112,50. Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 01.07/2022. For fullstendig informasjon vennligst se preparatomtale på https://www.legemiddelsok.no/ INDIKASJONER: • Kutant plateepitelkarsinom (CSCC): som monoterapi til behandling av voksne pasienter med metastatisk eller lokalavansert kutant plateepitelkarsinom (mCSCC eller laCSCC) som ikke er egnet for kurativ kirurgi eller kurativ strålebehandling • Basalcellekarsinom (BCC): som monoterapi til behandling av voksne pasienter med lokalt fremskredet eller metastatisk basalcellekarsinom (laBCC eller mBCC) som har hatt sykdomsprogresjon med eller er intolerante overfor en «hedgehoghemmer» (HHI) • Ikke-småcellet lungekreft (NSCLC): som monoterapi til førstelinjebehandling av voksne pasienter med ikkesmåcellet lungekreft (NSCLC) som uttrykker PD-L1 (i ≥50 % tumorceller), uten EGFR-, ALK- eller ROSI-avvik, som har: lokalt fremskredet NSCLC som ikke er kandidater for definitiv kjemostråling, eller metastatisk NSCLC • Refusjon NSCLC, CSCC og BCC: Libtayo finansieres av sykehus (H-resept) og er innført av Beslutningsforum.
8 OVERLEGEN 4-2022 Med utfordringer på alle kanter og travle dager finner Ingvild Kjerkol likevel tid i kalenderen til å stille opp i Overlegen for andre gang. Mye har skjedd i verden siden det første intervjuet. – Klart det er travelt, ja, men det er også et privilegium – jeg skal jo være tidligere statsråd mye lenger enn jeg skal være statsråd! Det er en 24/7-jobb, men jeg fører også en helgependlertilværelse. Det betyr at når jeg er her i Oslo så kan jeg konsentrere meg bare om jobben. Men det er sant – det er mye som har skjedd siden dere var her sist - mye som blant annet har gjort det vanskelig for velferdsstatens kjernevirksomhet som spesialisthelsetjenesten jo er. Det som er bekymringen nå er likevel den uforutsigbarheten vi lever i, med galopperende prisstigning og inflasjon. Det er mange tiår siden vi har hatt tilsvarende erfaringer med tanke på den økonomiske situasjonen - og det å passe på helsetjenesten i denne fasen - er viktig, sier Ingvild Kjerkol. Det er en høy ambisjon, og det eksisterer oppdemmede behov - hvordan kan vi klare det? – Det er viktig å ha både et kort og langt perspektiv; innstramninger i årets budsjett må og hensynta spesialisthelsetjenestens behov i et lengre perspektiv. Det er viktig for meg. Demografien endres, vi har nå passert Helseminister i krevende tider «Jeg betaler dere 95 kr, dere skal levere for 105 kr» Ingvild Kjerkol har passert merkedagen som helseminister i ett år. Over 12 krevende måneder der koronapandemien som en skygge har hengt over helse-Norge, kombinert med krig i Ukraina, galopperende prisstigning og et stramt helsebudsjett. – Det er klart at 2022 ble et tøffere år for sykehusene, enn for samfunnet ellers, sier Ingvild Kjerkol til Overlegen. ›› Intervjuet av Arild Egge, redaktør AKTUELT
9 OVERLEGEN 4-2022 1 million alderspensjonister, de går ut av arbeidslivet og blir i behov av tjenester. Dette er en stor utfordring alene. Samtidig rammes helsetjenesten av den samme økonomiske forverringen som samfunnet ellers – det krever tøffe prioriteringer, sier hun og fortsetter: – Statsministeren sa ved budsjettfremleggelsen: «Du får 95 kr på hundrelappen – men må levere til 105 kr». Inntil situasjonen i Ukraina - og energi- situasjonen avklares, vil ikke prisveksten være under kontroll, og det slår inn i statsbudsjettet. Det er viktig for meg å ikke fremstille årets budsjett som bedre enn det er – men under normale omstendigheter ville det vært et godt sykehusbudsjett. Når situasjonen er som den er, må man prioritere noe – på bekostning av annet – dessverre. Det har vært reaksjoner i media på budsjettet – om nødvendige kutt i tjenester, for eksempel psykiatritilbud og akuttmedisinsk tilbud. Vi har køer forsterket av pandemi og en grunnleggende kapasitetssvikt – det må være en utfordring å få budskapet igjennom? – Ja, det er naturlig at det kommer reaksjoner og jeg har kommentert en del av disse. Sykehusene skal få et oppdrag av meg i januar – som de skal kunne klare å levere godt på – men da må vi være i felles økonomisk virkelighet, sier Kjerkol. Fra opposisjon til posisjon; dine ambisjoner om endringer innen helsetjenesten gjennom politisk arbeid må ha blitt hindret av alle uforutsette hendelser denne regjeringen også har måttet takle – frustrerende? – Ja – men vi har kommet i gang med mye. Vi nedsatte tidlig Helsepersonellkommisjonen, og det hadde jeg bestemt meg for på forhånd. Fagfolkene er den viktigste ressursen, og vi må vite mest mulig om behovene som demografiske endringer fører med seg for at vi skal utnytte alle helsepersonellgruppene best mulig. Den skal levere sine anbefalinger i februar 2023 – og jeg gleder meg til å lese rapporten. Sykehusutvalget som vi også nedsatte, skal levere en måned senere – de skal se på styringa av spesialisthelsetjenesten. Så jeg mener at vi har vist profil ved å styrke grunnfinansieringen til sykehusene gjennom tilleggsbrevene. Det har vært hovedsakelig på grunn av at sykehusene har måttet håndtere en ny covid-bølge, økede ventelister, i tillegg til økt sykefravær og derfor mer og dyrere innleie - alt etter at samfunnet ellers har lagt pandemien bak seg, sier hun og fortsetter: – Det er klart at 2022 ble et tøffere år for sykehusene, enn for samfunnet ellers. En sterk offentlig, solidarisk helsetjeneste kan man bare oppnå gjennom kontroll på økonomien. Jeg skal ta kampen i regjeringskollegiet for at vi finansierer helsetjenesten på det nivået jeg mener er riktig – men det vil alltid være avhengig av økonomien ellers. Spesialisthelsetjenesten ser også fram til disse to rapportene, naturligvis - ikke minst omman kommer med anbefalinger til justeringer i foretakenes finansierings- ordning i de neste tre årene! – Vi må som samfunn satse mye mer på å forebygge sykdom og psykisk uhelse. For å kartlegge helseutfordringene vi står med, satte vi ned et arbeid med folkehelsemeldingen – en stortingsmelding som kommer før påske i neste år. Meldingen omhandler også psykisk helse, noe som er viktig fordi vi har opplevd en historisk høy pågang særlig fra unge til psykiske helsetjenester. Arild Egge, redaktør, Ingvild Kjerkol, helseminister og Edith Stenberg, redaksjonskomitéen. Foto: Privat AKTUELT
10 OVERLEGEN 4-2022 Vi kan ikke dimensjonere en tjeneste som skal håndtere at 20 prosent av unge skal trenge spesialisthjelp. Vi må rette oppmerksomheten mot de psykisk helsefremmende arenaene som skole og fritid. Vi skal også legge frem en opptrappingsplan for psykisk helse som vil adressere dette, sier Kjerkol og utdyper: – Så kommer en stortingsmelding - nasjonal helse- og samhandlingsplan – som skal se på forbedringer i koordineringen av helsetjenestene. Commonwealth Funds Mirror Mirror-undersøkelse rangerte vår helsetjeneste som den beste i verden – på en parameter lå vi likevel på åttende plass: pasientforløp. Siden vår tjeneste er organisert i to nivåer, er det trolig mye å vinne på en bedre koordinering for store pasientgrupper som bruker tjenesten mest. Det vil si skrøpelige eldre, alvorlig psykisk sykdom og rus, alvorlig syke barn, og kreftsyke. Forbedringer som optimaliserer ressursbruken her, vil gjøre tjenesten bedre for dem og dermed også alle pasienter. Den tredje overordnede stortingsmeldinga er helseberedskapsmeldinga – den ser på hele helseberedskapen. Det gir mening etter pandemien? – Ja – vi har etter pandemien fått klare anbefalinger om å knytte oss nærmere opp til EUs helseunion. Det har skjedd mye innen helsesamarbeidet i EU i løpet av pandemien som få hadde sett for seg – før pandemien. Muligheten for å respondere adekvat og effektivt på fremtidige grenseoverskridende helsekriser, ligger der. Samme hva slags krise det er snakk om, er helseberedskapen sentral og vi har behov for å tegne ut dette overfor Stortinget, sier hun. Det er også satt ned et ekspertutvalg for tematisk helsevern – hva er deres mandat? – Hvis vi tar utgangspunkt i somatisk side - så er den 100 prosent tematisk ordnet; ortopedi, pediatri, og medisin. Psykisk helsetjeneste kan ikke organiseres på samme måte, men kanskje i noen grad? Det største fokuset har lenge vært på DPS-satsingen. Der har det vært prioritert å bygge et breddetilbud. Vi har nå stoppet nedskaleringen av døgnplasser og går for å øremerke 150 millioner kroner for å øke døgnkapasitet. Men – vil det monne? Nedbyggingen av døgnplasser har pågått siden 1970-80- tallet og det er vel en etablert enighet at de alvorlige eksemplene vi kjenner fra mediebildet bare illustrer en betydelig kapasitetsbrist i denne delen av tjenesten? – Jo, og vi har derfor øremerket for opp- bygging. Det er regionale forskjeller også – flere steder rapporteres om tilstrekkelig kapasitet. Det er også en økt tro på at støtte i en overgang til å mestre hverdagen gjennom eksempelvis FACT og ACT -team kan være viktigere en å opprettholde sengeplasser. Men – vi er enige i at pendelen har gått for langt i nedlegging av døgnplasser, vi er tydelige på det i Hurdalsplattformen også – hit, men ikke lenger! Vi må bygge opp. Om 150 millioner er nok kan diskuteres, men det er i hvert fall en retning vi vil stå for, påpeker helseministeren. Pasientens helsetjeneste var Bent Høies visjon – denne regjeringen snakker om Vår felles helsetjeneste. Hva består forskjellen i? – Det var mye god kommunikasjon i den forrige visjonen. Men når vi snakker om Vår felles helsetjeneste er det fordi det er fagfolkenes arbeidssted, og vi ønsker å få med deres perspektiv i visjonen. De trenger å oppleve mestring i hverdagen for at vi skal beholde dem inne i denne store komplekse tjenesten, mener hun. Vi berørte på bakgrunn av tall fra NAV i en nylig utgave av Overlegen at det også foreligger en spesialistmangel. Vi oppfatter at Helsedirektoratet ikke har oversikt. Legeforeningen sitter ikke med ansvaret lenger og har ikke oversikt. Har dere oversikt? – Helsepersonellkommisjonen er satt ned for å få denne oversikten og er styrket med et sekretariat som skal ha tilgang til relevant statistikk på feltet. Norge skal ha de spesialistene pasientene trenger. Men vi må ha en balanse mellom generalister og det spisse, sier Kjerkol. Vi kommer selvsagt ikke utenom den manglende intensivkapasiteten. Pandemien har vist oss hvor sårbare vi er. – Ja – og derfor passer vi på at kuttene ikke rammer satsingen på intensivsyke- pleierutdanningen. 230 millioner er satt av til det og det er ikke rom for kutt der. Men, vi må også se på nye løsninger med alternative former for oppgavefordeling. Noen sykehus arbeider med prøveordninger der personell med annen bakgrunn besetter «den andre stolen» ved en intensivseng. Sykehuset i Østfold har et samarbeid med blant annet Fagskolen i Viken. Helsepersonellkommisjonen er også bredt sammensatt for å kunne svare på spørsmål om å ta inn nye grupper i sykehusavdelingene. Dette er jo ikke et uproblematisk tema, sier helseministeren. Når budsjettene har rødere tall enn på lenge, og oppgavene er store – er det ikke så lett å forstå hvorfor dere nå velger også å redusere ISF? – Den vil være 40 prosent for 2023- budsjettet. Det er for å fortsette den linjen vi har varslet, og som noen av regionene faktisk har etterspurt, et større innslag av basisfinansiering for større forutsigbarhet. Vi har ikke til hensikt å avvikle ISF-ordningen. En reduksjon i ISF-andelen innebærer ikke et kutt i bevilgningene til sykehusene. Det innebærer en flytting av midler fra innsatsstyrt finansiering til basisbevilgningene til de regionale helseforetakene, understreker Kjerkol. Varselet om avviklingen av «Fritt behandlingsvalg» har også skapt mye reaksjoner – disse pasientene vil måtte sikres behandling i en tjeneste som nå står under stort press? – Det er fordi vi mener ordningen har fungert dårlig. Den er upraktisk og ulogisk. Sykehusene må betale for pasienter de ikke behandler og ikke har det faglige ansvaret for. Det er en for lettvint etableringspraksis – da er AKTUELT
OVERLEGEN 4-2022 11 det bedre med avtaler med private aktører. Vi mener det undergraver de offentlige sykehusene som også har ansvaret for beredskap, utdanning og forskning. Det er rett og slett en dårlig trade-off for vår felles helsetjeneste, sier helseministeren. Vil man sørge for å vurdere avviklingen av denne ordningen på en «gradert» måte – slik at ikke små grupper faktisk blir stående uten tilbud – ikke alt er lettvinte private etableringer? – Vi har lyttet til høringsinnspillene og foreslår en overgangsordning på ett år, slik at pasienter som har påbegynt helsehjelp hos en fritt behandlingsvalg-leverandør før avviklingstidspunktet kan få fullført sin behandling. De regionale helseforetakene skal sørge for tilstrekkelig kapasitet til fremover å ivareta behovene til de pasientene som i dag får behandling hos fritt behandlingsvalg-leverandører, sier Kjerkol. Investeringer har i Foretaksmodellen vært et problem – både ved utstyrsanskaffelser og ved de større oppgavene som sykehusbygg. Stikkord er små og dysfunksjonelle nye bygg – håper du også på at Sykehusutvalget kommer med noe klare råd her? Gunnar Bovim hadde en oppstilling i forrige utgave av Overlegen som sammenlignet Universitetsbygg med sykehusbygg? – Jeg så den - og synes den var en fin oppstilling, sier hun. Han hintet vel kun i en retning om at det kunne være grunnlag for å se på finansieringen av nye bygg på for å unngå belastningen på driften? – Hvis vi tar de store investeringene: sykehusbygg. Jeg tror ikke på en modell som skiller investeringer og drift; har du ansvaret for begge, stimulerer det til å velge de beste løsningene for drift og byggetekniske løsninger. Helse Nord har fått til å bygge en rekke nye bygg siden Foretaksmodellen ble innført. Men, vi venter på Sykehusutvalget vi og, sier helseministeren. Til Helse Nord – den dårlige økonomiske tilstanden har medført stopp i utdanningspermisjoner. Det er lovpålagt å oppdatere seg faglig – og utdanningspermisjon er tariffestet; hva mener du om dette som eier? – Helse Nord skal gi sine pasienter et forsvarlig tilbud og må da sikre fagutvikling og beholde spesialister i nord. Får å få til det må man ha kontroll på økonomien. Foretaksgruppen for de fire helseforetakene må i langt større grad opptre som et fellesskap – der man fordeler behandlingsoppgavene i regionen. Pasientene kommer ikke til å akseptere en tjeneste der man ikke er trygg på at fagligheten er god nok. Faglig utvikling, rekruttering, noe spesialisering og god funksjonsfordeling må til. Helse Nord har her faglige og økonomiske utfordringer å løse. De har fått et oppdrag fra meg om å se på dette som de vil klare. Det er i tillegg viktig å sikre utviklingen av et universitetssykehus, i en langstrakt geografi. Hver region må ha et godt fungerende universitetssykehus, påpeker Kjerkol. Ved flere helseforetak er det varslet kutt-tiltak av samme type? – Det er viktig for meg å få fram budskapet om at det er noen sektorer i økonomisk vanskelige tider som må passes på – det er helse og utdanning. Disse driver utelukkende tjenester til innbyggerne. Sykehusene har jeg ansvar for og vi må opprettholde og utvikle dem, men jeg må ha med meg finansministeren og statsministeren kontinuerlig på dette, avslutter helseminister Ingvild Kjerkol. • KORTNYTT: MER ENN 7 MILLIONER PASIENTER PÅ SYKEHUSENES VENTELISTER ETTER COVID Mer enn 7 millioner venter på sykehusbehandling i England etter covidpandemien. Kun 73% av kreftpasientene fikk oppstart av behandling innen 2 måneder. NHS nådde ikke forløpsmålene for 7 av 8 mål innnen kreftbehandlingen. Kun 57% av pasientene ble undersøkt i akuttmottakene i løpet av 4 timer, som er målet, og det er før høst- og vinterbelastningen har begynt. https://www.theguardian.com/society/2022/oct/13/record-7-million-people-awaiting-hospital-treatment-says-nhs-england AKTUELT
NO22TSM00029 April 2022 Novo Nordisk Norway AS Nydalsveien 28 · Postboks 4814 Nydalen · 0484 Oslo www.novonordisk.no · Telefon: +47 22 18 50 51 200 enheter/ml: Kan gi opptil 160 enheter per injeksjon (2-160 enheter) 100 enheter/ml: Kan gi opptil 80 enheter per injeksjon (1-80 enheter) Indikasjon4 Behandling av diabetes mellitus hos voksne, ungdom og barn fra 1 år. Skann QR-koden for å komme direkte til instruksjonsfilmer Refusjonskode: ICPC Vilkår nr T89 Diabetes type 1 180, 181 T90 Diabetes type 2 244 ICD Vilkår nr E10 Diabetes mellitus type 1 180, 181 E11 Diabetes mellitus type 2 244 Vilkår: 180 Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår behandlingsmålene til tross for optimal behandling med middels langtidsvirkende NPH-insulin på grunn av: - hyppige eller alvorlige nattlige følinger som skyldes insulinbruken - store blodsukkersvingninger som ikke gjør det mulig å oppnå akseptabel blodsukkerkontroll 181 Behandling skal kun startes av spesialist i indremedisin, barnesykdommer eller ved sykehusavdeling med tilsvarende spesialitet 244 Refusjon ytes kun til pasienter som til tross for optimal behandling med to daglige doser middels langtidsvirkende NPH-insulin har vedvarende utfordringer med hypoglykemier Insulinanalog, langtidsvirkende. ATC-nr.: A10A E06 Refusjonsberettiget bruk: Behandling av diabetes mellitus C Tresiba® kan forskrives på blåresept ved diabetes type 1 og diabetes type 26-8 Pakninger og priser: Injeksjonsvæske, oppløsning i sylinderampulle: 100 enheter/ml: 5 × 3 ml (Penfill sylinderamp.) kr 618,00. Injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn: 100 enheter/ml: 5 × 3 ml (FlexTouch ferdigfylt penn) kr 750,70. 200 enheter/ml: 3 × 3 ml (FlexTouch ferdigfylt penn) kr 732,50. (Pris per mars 2022) Dosering1 Tresiba® administreres subkutant én gang daglig i låret, overarmen eller abdominalveggen når som helst i løpet av dagen, fortrinnsvis på samme tidspunkt hver dag. Det skal alltid være minst 8 timer mellom injeksjonene. Referanser: 1. Tresiba® SPC, avsnitt 4.2 (sist oppdatert 13.01.2022) 2. Tresiba® SPC, avsnitt 5.1 (sist oppdatert 13.01.2022) 3. Tresiba® SPC, avsnitt 4.6 (sist oppdatert 13.01.2022) 4. Tresiba® SPC, avsnitt 4.1 (sist oppdatert 13.01.2022) 5. Tresiba® SPC, avsnitt 4.2, 4.4, 4.6 og 4.8 (sist oppdatert 13.01.2022) 6. https://www.felleskatalogen.no/medisin/blaarev-register/a10ae06-1 (lest 24.03.2022). 7. Tresiba® SPC, avsnitt 3 (sist oppdatert 13.01.2022) 8. https://www.felleskatalogen.no/medisin/tresiba-novo-nordisk-589607 (lest 24.03.2022) For ytterligere informasjon se fullstendig preparatomtale eller www.felleskatalogen.no Utvalgt sikkerhetsinformasjon5 Hypoglykemi er en svært vanlig bivirkning (≥ 1/10) og kan fore- komme dersom insulindosen er for høy i forhold til insulinbehovet. Hyperglykemi Bruk av utilstrekkelige doser eller avbrytelse av behandlingen, særlig hos pasienter med behov for insulin, kan føre til hyperglykemi og diabetisk ketoacidose. Lipodystrofi (inkludert lipohypertrofi, lipoatrofi) og kutan amyloidose kan forekomme på injeksjonsstedet og forsinke lokal insulinabsorpsjon. Kontinuerlig rotering av injeksjonssted innen et gitt injeksjonsområde kan bidra til å redusere eller forebygge disse bivirkningene. Reaksjoner på injeksjonsstedet kan forekomme. Disse er vanligvis milde og forbigående, og forsvinner normalt ved fortsatt behandling. Annen samtidig sykdom, især infeksjoner og febertilstander, øker vanligvis pasientens insulinbehov. Kan benyttes uten dosejustering Anbefales ikke Alder Voksne, ungdom og barn fra 1 år Eldre (≥65 år): Måling av glukose må intensiveres hos eldre, og insulindosen justeres individuelt Barn under 1 år Ingen klinisk erfaring Nyrefunksjon Kan brukes Måling av glukose må intensiveres ved nedsatt nyrefunksjon, og insulindosen justeres individuelt Leverfunksjon Kan brukes Måling av glukose må intensiveres ved nedsatt leverfunksjon, og insulindosen justeres individuelt Graviditet Kan brukes Behandling med Tresiba® kan vurderes under graviditet hvis det er klinisk nødvendig
Tresiba® Basalinsulin til daglig injeksjon ved behandling av diabetes mellitus1 Insulinbehov ved graviditet3 Insulinbehovet minker vanligvis i første trimester og stiger deretter i andre og tredje trimester. Etter fødselen går insulinbehovet vanligvis raskt tilbake til det samme nivået som før graviditeten. Nøye overvåking av glukosekontroll og individuell justering av insulindosen anbefales. Bruk av Tresiba® under graviditet Bruken av Tresiba® hos gravide kvinner med diabetes type 1 har blitt undersøkt i en intervensjonsstudie (EXPECT-studien).2 Data fra kliniske studier og etter markedsføring (>400 graviditeter) indikerer ikke potensial for misdannelser eller føto/neonataltoksisitet.3 Behandling med Tresiba® kan nå vurderes under graviditet2,3
OVERLEGEN 4-2022 14 AKTUELT Helse- og omsorgsdepartementet ga i mars 2022 de regionale helse- foretakene i oppdrag å etablere en ordning for mottak av pasienter fra Ukraina. Medevac (det norske systemet for medisinsk evakuering) ble etter kort tid opprettet. Oslo universitetssykehus ble tildelt rollen som nasjonalkoordinator. Helse Sør-Øst oppsummerte erfaring- ene i en pressemelding i oktober. – Hovedinntrykket er at den nasjonale koordineringen har fungert særdeles godt og at det er gjort en stor innsats i helsetjenesten for å ivareta både pasienter og pårørende, uttalte Jan Frich, den gang viseadministrerende direktør i Helse Sør-Øst, men la til: – Vi ser også at det er behov for å involvere kommunene bedre i oppfølgingen av Medevac-pasientene når de er klar for utskrivelse. Ullevål sykehus begynte planleggingen av en egen sengepost for skadde ukrainere i slutten av oktober. Bakgrunnen var den krevende situasjonen i det ukrainske helsevesenet og at det forventes at antall pasienter fra Ukraina vil øke i tiden som kommer. – En del pasienter er sivile elektive, for eksempel kreftpasienter. Av de som kommer med krigsskader er det både sivile og soldater. Lokalt helsevesen tar seg av det de klarer, for eksempel enkle frakturer og akutte skader, men pasienter som kommer til Norge har ofte skadet seg lang tid tilbake. Det betyr at det er følgetilstander eller komplikasjoner vi ser mye av. De som har skade på indre organer er sannsynligvis enten blitt bra eller så har de ikke klart seg, sier Ragnhild Øydna Støen, konstituert avdelingsleder, ortopedisk avdeling, Ullevål sykehus, til Overlegen. Øydna Støen forteller at den typiske pasienten Ullevål får inn har skudd eller splintskade med åpen fraktur som nå er blitt infisert. De er behandlet med bredspektret antibiotika og det er derfor et stort omfang av multiresistente bakterier som vokser. – Dette gir utfordringer når det gjelder hvilken type antibiotika, kontaktsmitteisolasjon på post og overvåkning.. Når vi tar imot slike pasienter går det ut over øvrige pasienter med behov for kontaktsmitteisolasjon fordi de kjemper om de samme overvåkningsplassene etter operasjon. Vi har derfor kapasitet for et begrenset antall pasienter slik det er nå, sier hun. Regjeringen opplyste 2. november om at Norge har fraktet rundt en fjerdedel av alle pasientene fra Ukraina som er evakuert til behandling i andre europeiske land. Norge har stilt to fly til disposisjon for EU. Et fly utviklet for medisinsk evakuering av pasienter rammet av svært smittsomme sykdommer, som også kan benyttes som vanlig ambulansefly. Norge har til nå fraktet 356 pasienter til øvrige europeiske land, i tillegg til de over 100 pasientene som er ankommet Norge for behandling. Pårørende som følger, kommer i tillegg. Flyet bemannes av helsepersonell som normalt jobber i den norske helsetjenesten, men som har en avtale om å være i beredskap for Forsvarets sanitet. Utenriksdepartementet står for finansieringen av evakueringen av de ukrainske pasientene. • Norske sykehus har tatt imot over 100 pasienter fra Ukraina Det er så langt evakuert 115 pasienter (11. november) til Norge gjennom Medevac-ordningen. Den norske helsetjenesten har gitt livreddende behandling for alvorlige sykdommer, infeksjoner og andre skader. Pasientene er både sivile og soldater. Av Tor Martin Nilsen, kommunikasjonsrådgiver i Overlegeforeningen ›› Foto: Animaflora PicsStock - stock.adobe.com
15 OVERLEGEN 4-2022 ›› I flere år har situasjonen for våre fastleger vært øverst på agendaen, sammen med nedbygging av kapasiteten i sykehusene. Men er det så ille her oppe i Nord-Europa? Det har vært lite reising på de fleste under pandemien. Så når sentralstyret skulle ha et arbeidsmøte i oktober var det naturlig å løfte blikket til et land som tross sin størrelse og sentrale plassering i Europa har håndtert pandemien bedre enn mange andre europeiske land. Vi dro til Tyskland, nærmere bestemt til Berlin. I de flotte nordiske ambassader var vi så heldige å få til et møte med Marburger Bund, som er Europas største legeforening, og DEGAM. Marburger Bund representerer 130 000 tyske sykehusleger som fagforening. DEGAM er en faglig og vitenskapelig forening for allmennmedisin og har 7500 medlemmer. Sentralstyret møtte også lederen av det tyske sykehusutvalget, professor Tom Bschor, som deltok i et seminar Legeforeningen arrangerte. Tyskland har organisert seg på en annen måte enn i Norge, og er nå i ferd med å gjøre en stor omorganisering. Deres sykehusutvalg skal se på alle aspekter ved helsevesenet og skal jobbe i fire år. Demografien deres ligger noen år foran oss i løypen; de har en større andel eldre enn i Norge allerede. De ser også noen av de problemene vi kommer til å stå i med full effekt av eldrebølgen. Fordelen Tyskland har er at de har mange flere sykehussenger enn oss, med 8 senger pr 100,000 innbyggere. I Norge har vi bygget oss ned til 3,6 senger pr 100,000. Intensivkapasiteten er også mye høyere i Tyskland, noe vi så under Pandemien. Det gav dem en helt annen beredskap enn vi kunne vise til. Det mest interessante vi kan ta med oss hjem bortsett fra at alle kommuner selv har ansvar for sykehusbygg, er finansieringen av helsetjenesten. Den er helt frakoblet nasjonal politisk styring. Det finnes en obligatorisk helseforsikring som blir trukket som en direkte skatt og går til et av 110 forsikringsselskapene som er ideelle. Tjener man mer enn 650,000 kr i året kan man velge bort den obligatoriske forsikringen og selv velge et privat forsikringsselskap. Sykehusene er enten offentlige, ideelle eller helprivate. Noen få av de helprivate tar bare den type helprivate pasienter, men de fleste sykehus tar pasienter fra den obligatoriske helseforsikringen. Det meste av poliklinikkvirksomhet er utenfor sykehus, og pasienter kan selv oppsøke spesialist uten henvisning. Dette medfører store køer hos spesialister, og høyt forbruk av spesialisthelsetjenesten. Den gjennomsnittlige tysker går til legen 10 ganger hvert år, mot 4,5 ganger i Norge. Dette inkluderer hele spekteret av helsetjenesten. De har ingen rammefinansiering, det er 100% innsatsstyrt finansiering (ISF) via DRG. Dette var noe av det lederen av det tyske sykehusutvalget var mest interessert i, hvordan vi så på vårt system med 50/50 fordeling som vi har frem til neste år. De vil nok gå over til en større andel rammefinansiering i sykehusene sine, da flere av disse nå sliter med økonomien. Her er konkurransen stor, og med kun betaling for behandling øker usikkerheten. Bare i Berlin er det 81 sykehus, fordelt på 3,5 millioner mennesker. Hvis vi hadde tilsvarende fordeling i Norge ville vi hatt 125 sykehus, ikke 19. Det er mye diskusjon rundt det å redusere og samle sykehus i Tyskland også, da de nok er i andre skalaen av oss. Rekrutteringsproblemer eksisterer der på lik linje med hos oss, og mange leger flytter seg raskt over i det private markeder hvor inntjeningen er større. Primærhelsetjenesten er lite utbygd og lite brukt i Tyskland sammenlignet med Norge. Dette kan forklare noe av det høye antall legemøter, og er et mulig frempek til situasjonen vi kan stå i her hjemme hvis fastlegekrisen fortsetter og vi får den todelingen av helsevesenet vi ser skjer i økende grad. Vi leser i disse dager at tyske sykehus kanskje må stenges grunnet energikrisen. Det må i den sammenheng nevnes at det de tyske legene var mest opptatt av i møtet med vår norske delegasjon var gass. «Sørg for at dere leverer gass til oss i hele vinter» var vår hilsen hjem. Det er kanskje grenser for hva Legeforeningen kan få til. • Sentralstyret besøker Berlin Det er alltid en fare for å bli for navlebeskuende med velutviklede skylapper når man har jobbet med de samme problemstillingene over tid. Legeforeningen og sentralstyret har naturligvis oppmerksomheten sin rettet mot det norske helsevesen. Av Ståle Clementsen, Ofs leder «Den gjennomsnittlige tysker går til legen 10 ganger hvert år, mot 4,5 ganger i Norge. Dette inkluderer hele spekteret av helsetjenesten» AKTUELT
OVERLEGEN 4-2022 16 AKTUELT ›› Geneve-erklæringen – den moderne hippokratiske ed - så dagens lys i 1947. De grunnleggende etiske læresetningene fra etterkrigstiden står seg godt i dag også. Geneve-erklæringen utgjør sammen med Helsinki-erklæringen om forskning på mennesker og the International Code of medial ethics (ICOME) – kjernen i WMAs politikkdokumenter. ICOME ble utviklet av WMA som en kanon av etiske prinsipper for leger i hele verden. Den ble første gang vedtatt av WMA i 1949 og har siden blitt revidert tre ganger. Ved årets generalforsamling i Berlin vedtok WMA en ny og revidert ICOME. Arbeidet med oppdateringen varte tre år med møter i alle verdensdeler. Den tyske legeforeningen ledet arbeidet, og arbeidsgruppen var bredt sammensatt. Dokumentet ble enstemmig vedtatt. Dagens ICOME er mer omfattende enn den forrige versjonen fra 2006. Konsepter som pasientens autonomi, legens helse, samt likhet og rettferdighet i helsetjenesten er nå inkludert. Prinsippene om pasientkonfidensialitet og informert samtykke har fått større oppmerksomhet enn før, og dokumentet behandler utfordringene ved digital medisin, sosiale medier, klima og bærekraft. Forordet og de 40 paragrafene inndeles i generelle prinsipper, forpliktelser overfor pasienten, kolleger og samfunnet. Det siste kapittelet omhandler forpliktelser legen har som medlem av den medisinske profesjonen. Som leder av den etiske komiteen i WMA de siste to årene, har jeg fått følge prosessen tett. Det var et iherdig arbeid som foregikk i zoom-møter til alle døgnets tider under pandemien. Men de viktige og sammensluttende diskusjonen ble det anledning til det siste året, da medlemmene av arbeidsgruppen kunne møtes fysisk. Det gjensto noen vanskelige temaer som ble grundig diskutert i Jakarta og i Washington sist sommer. Det er tankevekkende og lærerikt å diskutere etiske utfordringer med leger fra Nigeria, New-Zealand, Japan og Brasil. AvNye etiske regler for leger World Medical association – WMA ble opprettet etter andre verdenskrig. Forbrytelsene mot menneskeheten under krigen var også utført av leger. Det tydeliggjorde behovet for et etisk rammeverk for leger som står over det enkelte lands lover.» Av Marit Hermansen, leder etisk komite WMA
OVERLEGEN 4-2022 17 AKTUELT veiningen rundt for eksempel reservasjonsrett blir annerledes om du sitter i et offentlig helsesystem med god dekning i Norge, eller på landsbygda i Nigeria. ICOME handler om legens etiske forpliktelser. Likevel, i noen situasjoner kan det oppstå store etiske dilemmaer hvor pasienten og legen kan ha ulike syn. Avveiningene mellom etikk, samvittighet og pasientens behov skal ikke foregå i et tomrom, men rammes inn av hensynet til pasienten. ICOME kan da være et godt rammeverk. God lesning! Les mer: https://www.wma.net/policies-post/wma-international-code-of-medical-ethics/ Alle lenkene er direkte klikkbare på overlegen.digital Arbeidsgruppen for ICOME. Ramin Parsa-Parsi, arbeidsgruppens leder, er nr. seks fra venstre ved siden av Marit Hermansen. «Dagens ICOME er mer omfattende enn den forrige versjonen fra 2006» Møte i etisk komite WMA Berlin oktober 2022.
overlegen.digitalRkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy