DESEMBER 2025 ÅRGANG 25 4
22 Utgiver: Norsk overlegeforening Postboks 1152 Sentrum, 0107 Oslo Telefon 23 10 90 00 / Fax 23 10 91 50 of@legeforeningen.no www.legeforeningen.no/of Redaktør: Arild Egge E-post: arild.egge@ous-hf.no Redaksjonskomité: Ståle Clementsen, Iver Koppen og Tor Martin Nilsen Annonser: Media-Aa Marketing Postboks 240, 1401 Ski T: 64 87 67 90/ 900 43 282 arne@aamedia.no Forsidebilde: Utsikt fra fødeavdelingen på Nye Drammen sykehus Foto: Shruti Sharma Opplag: 14.200 eks. ISSN 2535-8006 (online) ISSN 1503-2663 (trykt utg.) Grafisk produksjon: Merkur Grafisk AS Postboks 25, Kalbakken, 0901 Oslo Bladet foreligger i nettutgave på foreningens nettside der alle lenker er direkte tilgjengelige Frist for innlegg til neste utgave 30. januar 2026 34 33 Copyright - Gjengivelse av innhold er kun tillatt med skriftlig tillatelse fra forfatter(e) og redaksjon 3 4 6 8 10 12 14 18 20 21 22 28 30 32 33 34 36 38 39 40 42 44 46 6 https://overlegen.digital/ Merkur Grafisk er godkjent som svanemerket bedrift. SVANEMERKET NO - 1430 Kjære kolleger Overlegen i datatidens helsetjeneste En fremtid uten økte sykehusbevilgninger er mulig Foretaksreformen – fra lønnsnivå til kakestykker Domino i hovedstadsområdet– nedleggelsen av Aker sykehus Hvor lenge skal våre offentlige helseforetak leke butikk? Når sykehus bygges baklengs: Erfaringer fra Nye Radiumhospitalet Nye Drammen sykehus endelig åpnet! En dag på sykehuset Slutter de flinkeste når de blir knust av systemet? Måste man jamföra? Om sammenlikning av helsetjenester Forberedelsene til lønnsoppgjøret starter nå Full seier over staten i KBU-saken Når journalsystemet blir en risiko Kritiske lovendringer om taushetsplikt Virkelighetsfjerne lovendringsforslag Nye regler om krav til det psykososiale arbeidsmiljøet «Haukugla» Overlegeflukten: Når sykehusene mister bærebjelkene sine Når dagens overleger forsvinner, forsvinner også fremtidens overleger Det gode Selskab Julesider Hva kan vi lære av danskene? Ny modell for utvikling av faglige retningslinjer
Kjære kolleger Det nye sykehuset i Drammen åpnet for kort tid siden – med både Kronprins og helseminister til stede. Som alle komplekse statlige byggeprosjekt har også dette hatt sin budsjettsprekk. I 2023 ble rammene for prosjektet justert med 2,4 mrd. kroner. Sykehuset man nå forlot ble bygget da redaktøren gikk ut av barneskolen, og i min verden er det en kort levetid for et slikt bygg. Eller kanskje ikke – det er jo mer enn en mannsalder siden. Sentralblokken ble åpnet i 1980, og da et planlagt byggetrinn 2 ikke lot seg realisere, var jakten på ny byggetomt tidlig i gang. Den historien er verdt et eget kapittel! Nesten samtidig åpner nytt sykehusbygg på Ullandhaug i Stavanger, og for et år siden tok man også i bruk det nye klinikk- og protonbygget på Radiumhospitalet. Det er ikke egentlig oppsikts- vekkende at denne typen prosjekter har budsjettsprekk. Det mest dramatiske og interessante er noe annet: Gjeldsbyrden som følger med nye bygg skal betjenes av foretakene slik vi har rigget oss med Foretaksmodellen – og dette kveler økonomien. I «Overlegen» har vi debattert dette temaet i en rekke innlegg over flere år, ikke minst i de siste utgavene. Det er åpenbart at denne finansielle slagsiden ved modellen må endres. Vi er ingen butikk – vår oppgave er å levere helsetjenester til landets innbyggere. Det blir kunstig å tvinge dette inn under Regnskapsloven, når man ser hvilke konsekvenser det får for foretakene som må balansere budsjettene. På klinikk- og postnivå spares det nå til beinet, og det går direkte utover pasientbehandlingen. Det viktigste av alt er å komme i mål. Jeg var en tur i Drammen forrige uke og traff kjente som var meget godt fornøyd med sitt nye sykehus. En som hadde vært der til et poliklinisk besøk, var imponert over digitaliseringen og bruken av SMS – og opplevde dette som effektivt. En annen, som jobber der, var glad for at flyttingen gikk fint og fortalte om helt vanlige oppstartsproblemer. Pasientene bestiller mat via QR-kode på rommet og annet nytt og moderne – og det er fantastisk flott å være i nye bygg også som ansatt. Forsidebildet denne gang er tatt fra et vindu på den nye fødeavdelingen, som et uttrykk for oppsiden ved å komme i nye lokaler. Det er snart tid for «Hovmesteren» og sluttreplikken «Same procedure as every year!». Det er relevant også her, fordi Nye Drammen er skåret over samme lest som andre sykehus i nyere tid – og dermed for trangt. Vi gratulerer med flott arkitektur og imponerende utearealer mot sjøsiden, samt jernbanen nesten integrert i komplekset. Men bruksarealer som er avgjørende for ansatte i hverdagen, er det nok en gang spart på. Hvorfor skjer dette – her og ved de andre nye byggene? Hvordan kan det skje, når dette har vært så omfattende kritisert, også i offentlige rapporter (NOU 2023:8)? Min rapport er anekdotisk, men blir bekreftet av andre i dette nummeret: På en post med 12 ansatte til stede har man møterom med 6 sitteplasser, og stående rapport er gjeninnført. I gamle omgivelser hadde man 5000 skritt på en vanlig vakt – i det nye 12 000 – som et bilde på planløsningen. Undersøkelsesrom, kontorplasser – same old story. Igjen og igjen. AHUS ble bygget for lite, ikke bare på grunn av regnefeilen om pasientgrunnlaget, men også med mangel på arbeidsrom av mange kategorier – noe som skriver seg fra svak planlegging. Kalnes – samme historie. Nye Hammer- fest og Kirkenes likeså. Selvsagt har kvadratmeterprisen betydning for at byggene blir for små, men det er bemerkelsesverdig at man reduserer det som skulle være det viktigste for rasjonell og effektiv drift: arbeidsrommene. Undersøkelsesrom, operasjonsstuer, møterom for vaktrapporter, insistering på åpne kontorarealer, clean desk-prinsipper og mangel på garderober. Alt gjelder ikke alle bygg, men sjokkerende mange av elementene går igjen i nesten alle nye sykehus. Det er kontraproduktivt i møte med forventninger om økt effektivitet. En vakker utsikt kan sukre pillen, men slike mangler tvinger frem alternative «driftsløsninger» – og behov for utvidelser, altså tilbygg. Er det forresten en solnedgang vi ser mot? De lokalkjente vet svaret. En solnedgang – for den offentlige helsetjenesten, for velferdsstaten, for verden slik vi kjenner den? Det er mørketid i mer enn én betydning av ordet. Ha en fredelig jul – og de beste ønsker for et nytt budsjettår! • OVERLEGEN 3-2025 3
OVERLEGEN 4-2025 4 Av Overlegeforeningens leder Ståle Clementsen ›› SPALTEN TIL OF-LEDEREN Vi overleger står i en helsetjeneste som er mer digital enn noen gang. Journalsystemer, bildelagring, kurveløsninger, beslutningsstøtte, kvalitetsregistre og digitale pasientforløp – alt dette er blitt en naturlig del av arbeidsdagen vår. De fleste av oss har nesten glemt hvor tungvint systemene var for bare få år siden. Den gangen jeg sto på vakt og lette etter data som lå gjemt i andre systemer, var digitaliseringen et hinder. I dag er den en forutsetning. Likevel står vi nå i en ny fase, preget av en teknologioptimisme som slår inn i alle planer for økonomi, kapasitet og fremtid. Kunstig intelligens løftes fram som et svar på tidspress, rekrutter- ingsutfordringer og effektivisering. Det skapes inntrykk av at KI skal løse det vi hittil ikke har klart å løse gjennom ressurser, struktur eller ledelse. Men vi som står i klinikken vet bedre. KI vil ikke gi oss mer tid i møte med pasienten. KI vil ikke redusere antall oppgaver som ikke kan automatiseres. KI vil ikke erstatte omsorg, pleie, relasjonsarbeid, kompleks vurdering eller den tryggheten som oppstår når en erfaren kliniker møter et menneske i krise. Algoritmer kan støtte, men de kan ikke bære ansvaret. De kan forutsi, men ikke forstå. De kan foreslå, men ikke stå i usikkerheten sammen med pasienten. Likevel ser vi hvordan forventningene om effektivisering bygges inn i budsjetter, kapasitetsberegninger og investeringsplaner. Teknologi blir en forutsetning for å få økonomien til å gå opp – ikke en konsekvens av faglige behov. Dette er en farlig rekkefølge. For det første: helsedata og KI-løsninger krever faglig validering, klinisk forståelse og forskning. Vi vet fra studier at algoritmer kan prestere godt på smale områder, men falle sammen når datagrunnlaget ikke er representativt eller når modellen møter komplekse kliniske situasjoner. Overleger ser dette før noen andre. For det andre: digitalisering skaper nye oppgaver. Dokumentasjon, kontroll, kvalitetssikring av datagrunnlag, vurdering av algoritmers anbefalinger – alt dette tar tid, og det er tid som må tas fra noe annet. Og for det tredje: vår relasjon til pasienten kan ikke standardiseres. Den kan styrkes av teknologi, men aldri erstattes av den. Derfor er det helt avgjørende at vi – overleger – ikke bare tilpasser oss utviklingen, men former den. Vi må være premissgivere, ikke bare brukere. Vi må definere hva god klinisk beslutningsstøtte er, hvilke data som er nødvendige, og hvilke risikoer som følger med når teknologien blir en del av vårt faglige ansvar. Digitaliseringen av helsetjenesten må bygge på kvalitet, sikkerhet og realisme – ikke på økonomiske forhåpninger. Vi ønsker teknologi som styrker pasientsikkerheten, forbedrer kvaliteten og støtter forskningen. Vi ønsker bedre informasjonsflyt og mindre dobbeltarbeid. Men vi vil ikke akseptere at KI brukes som en unnskyldning for å nedjustere bemanning eller senke ambisjoner for faglig tid og tilstedeværelse. Økt digitaliseringen og bruk av KI i helsetjenesten kommer uansett. Spørsmålet er om den skal bli et faglig løft eller en ny belastning. Det avgjøres ikke av teknologien, men av hvem som tar ansvar for retningen. Og det ansvaret skal vi som overleger ta. • Overlegen i datatidens helsetjeneste
Signifikant bedre OS vs ASCT + CIT. 91% av pasientene som fikk IMBRUVICA® + CIT var fortsatt i live etter 3 års oppfølging vs 85% for ASCT + CIT (p=0.0041, hazard ratio 0.59)2 Flere pasienter uten tilbakefall Failure Free Survival (FFS): 86% uten tilbakefall for IMBRUVICA® + CIT vs 72% for ASCT + CIT (Non-superiority data for ASCT + CIT vs IMBRUVICA® + CIT p=0,9979 HR 1,77) men også retrospektivt kalkulert og viste da signifikant superiority for IMBRUVICA® + CIT vs ASCT + CIT (p=0.0102)3 91 Mantelcellelymfom (MCL) TRIANGLE STUDIEN VISER AT IMBRUVICA® + CIT* VED MCL ER EN NY OG FORBEDRET BEHANDLINGSMULIGHET SOM KAN ERSTATTE ASCT *1-3 NY INDIKASJON MCL 1. LINJE1 *CIT; kjemoimmunterapi. ASCT; Autolog stamcelletransplantasjon Les mer om IMBRUVICA® UTVALGT PRODUKT- OG SIKKERHETSINFORMASJON FOR IMBRUVICA® (IBRUTINIB) Indikasjoner: IMBRUVICA® i kombinasjon med rituksimab, cyklofosfamid, doksorubicin, vinkristin og prednisolon (IMBRUVICA® + R CHOP) alternerende med R-DHAP (eller R-DHAOx) uten IMBRUVICA®, etterfulgt av IMBRUVICA® som monoterapi, er indisert til behandling av voksne pasienter med tidligere ubehandlet mantelcellelymfom (MCL) som vil være kvalifisert for autolog stamcelletransplantasjon (ASCT). Som monoterapi til behandling av voksne med residiverende eller refraktær mantelcellelymfom (MCL). Som monoterapi eller i kombinasjon med rituksimab eller obinutuzumab eller venetoklaks til behandling av voksne med tidligere ubehandlet kronisk lymfatisk leukemi (KLL). Som monoterapi eller i kombinasjon med bendamustin og rituksimab (BR) til behandling av voksne med KLL som har fått minst én tidligere behandling. Som monoterapi til behandling av voksne med Waldenströms makroglobulinemi (WM) som har fått minst én tidligere behandling, eller som førstelinjebehandling hos pasienter som ikke er egnet for kjemoimmunterapi. I kombinasjon med rituksimab til behandling av voksne med WM. Dosering og administrasjonsmåte: Behandlingen skal innledes av og gjennomføres under tilsyn av lege med erfaring ibruk av legemidler mot kreft. Kronisk lymfatisk leukemi (KLL): Voksne: Anbefalt dose, enten som monoterapi eller i kombinasjon, er 420 mg 1 gang daglig. Tidsbegrenset behandling av KLL1.linje i kombinasjon med venetoklaks gis først som 3 sykluser med 420 mg IMBRUVICA® monoterapi og deretter 12 sykluser i kombinasjon. Ved de andre KLL indikasjoner skal man fortsette til sykdomsprogresjon eller til pasienten ikke lenger tolererer behandlingen. Waldenströms makroglobulinemi (WM): Voksne: Anbefalt dose er 420 mg 1 gang daglig til progresjon. Ved kombinasjon med anti-CD20-behandling, anbefales det å gi ibrutinib før anti-CD20-behandling når de gis på samme dag. Mantelcellelymfom (MCL): Voksne: Anbefalt dose ved R/R MCL er 560 mg 1 gang daglig til progresjon.Ved tidligere ubehandlet MCL gis vedlikeholdsbehandling 24 sykluser med IMBRUVICA® 560 mg etter IMBRUVICA® + R-CHOP Forsiktighetsregler: Blødningsrelaterte hendelser: Spesiell forsiktighet ved antikoagulasjonsbehandling. Warfarin/ vitamin K-antagonister skal ikke gis samtidig med IMBRUVICA®, og fiskeolje og vitamin E-preparater skal unngås. Atrieflimmer/-flutter, ventrikulær arytmi eller hjertesvikt: Fatale og alvorlige hjertearytmier og hjertesvikt har forekommet hos pasienter behandlet med IMBRUVICA®. Pasienter med høy alder, Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG funksjonsstatus ≥ 2 eller samtidig hjertesykdom kan ha høyere risiko for hendelser, inkludert plutselige, fatale hjertehendelser. Ved eksisterende atrieflimmer som krever antikoagulasjonsbehandling bør oppstart med andre Janssen-Cilag AS | Postboks 144, NO-1325 Lysaker | +47 24 12 65 00 jacno@its.jnj.com | jnjmedicalcloud.no CP-552764 behandlingsalternativer vurderes. Ved eksisterende relevante risikofaktorer for hjertehendelser, eller utvikling under behandling, bør nytte/risiko evalueres, og andre alternativer eller samtidig antikoagulasjonsbehandling vurderes. Ved tegn/symptomer på ventrikulær takyarytmi skal behandling midlertidig seponeres. Ved grad 2 hjertesvikt skal IMBRUVICA® holdes tilbake inntil hjertehendelser når grad 1 eller baseline verdier. Virusreaktivering: Hepatitt B-virus (HBV)-status bør fastslås før behandlingsoppstart. Ved positiv hepatitt B-serologi, bør pasienten overvåkes og behandles for å forebygge hepatitt B-reaktivering. Bivirkninger: Vanligste bivirkninger (≥ 20 %): Artralgi, blødninger, blåmerker, diaré, kvalme, muskel-skjelettsmerter, nøytropeni, trombocytopeni, øvre luftveisinfeksjon og utslett.Vanligste grad 3/4 bivirkninger (≥5 %): Hypertensjon, lymfocytose, nøytropeni, pneumoni og trombocytopeni. Interaksjoner og dosejustering: Samtidig bruk av moderate til sterke CYP 3A4-hemmere/-induktorer kan gi hhv. økt eller redusert eksponering for IMBRUVICA®, og dosejustering eller midlertidig seponering kan være nødvendig. Kontraindikasjoner: Preparater som inneholder johannesurt. Pakninger og priser: 140 mg: 28 stk.1 (endose) 22 912,80. 280 mg: 28 stk.1 (endose) 45 268,00. 420 mg: 28 stk.1 (endose) 68 323,80. 560 mg: 28 stk.1 (endose) 94 010,60. Refusjon: 1H-resept: L01E L01_1 Ibrutinib. Refusjonsberettiget bruk: Der det er utarbeidet nasjonale handlingsprogrammer/nasjonal faglige retningslinjer og/eller anbefalinger fra RHF/LIS spesialistgruppe skal rekvirering gjøres i tråd med disse. Vilkår: 216 Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist. Basert på SPC godkjent av DMP/EMEA 09/2025 CP-537014 Referanser: 1. IMBRUVICA® SPC 09/2025. 2. Dreyling M et al. Role of Autologous Stem Cell Transplantation in the Context of Ibrutinib-Containing First-Line Treatment in Younger Patients with Mantle Cell Lymphoma: Results from the Randomized Triangle Trial By the European MCL Network. Blood (2024) 144 (Supplement 1): 240. https://doi.org/10.1182/blood-2024-200735. 3. Dreyling M, et al. Lancet. 2024;403 (10441):2293–2306. Dreyling M, Doorduijn J, Gine` E , et al. TRIANGLE; a three-arm, randomised, open-label, phase 3 superiority trial of the European Mantle Cell Lymphoma Network. Lancet. 2024;403 (10441):2293–2306
OVERLEGEN 4-2025 6 Renta kan falle mye mer enn antatt. Ny teknologi kan faktisk gjøre sykehusdriften billigere. Det kan skje ting som gjør at påstandene om sykehusenes fremtidige finansieringskrise, blir gjort til skamme. Sannsynlig er det, imidlertid, ikke. Det er veldig vanskelig å se hvordan helseforetakene i årene fremover skal klare å betjene lånene sine, og fullføre investeringsprogrammer, uten at det går vesentlig utover driftsbudsjettene. Det er heller ikke lett å se hvordan foretakene skal klare å kutte i driften uten at det går utover kjernevirksomheten. Store kutt i tilbud til pasientene og/ eller forslag til store endringer i sykehusstruktur har erfaringsmessig ført til at politikerne har gitt etter. De har bevilget noen ekstra milliarder, eller skrudd på systemene, slik at helseforetakene har kunnet fortsette stort sett som før. Alle kjenner den politiske mekanismen: «Mediestorm» følges opp og forsterkes av opposisjonspartier uten ansvar for den økonomiske helheten. Til slutt gir regjeringen etter. Støre-regjeringen er ekstra sårbar for press, ettersom den ikke har noen faste støttepartier i Stortinget, og bare har 53 av de 169 representantene på Stortinget. På den annen side: Selv om opposisjonspartiene er raske med å klage på regjeringen når sykehusforetakene lanserer sine ulike sparetiltak, så er det bare Fremskrittspartiet som denne høsten ser ut til å ville gi dem mer penger. I forkant av budsjettforhandlingene var det ingenting som tydet på at noen av de fire budsjettpartnerne (SV, Sp, Rødt og MDG) ønsket å bruke forhandlingskapital på å bedre sykehusbudsjettene. Da Høyre lanserte sitt alternative statsbudsjett, sto det riktignok at sykehusbevilgningene skulle økes med 1,2 milliarder kroner, men snaue halvparten av denne økningen forsvinner fordi Høyre gjeninnfører ABE-reformen med ostehøvelkutt i all statlig virksomhet Sannsynligheten er stor for at strategene i mange partier ser på sykehusbudsjettene som sorte hull. Uansett hvor mye penger man bevilger, vil det være udekkede behov. Ekstrabevilgninger i milliardklassen vil ikke bli verdsatt av velgerne, og da er det like greit å la være. I hvert fall om man har et alternativ. Og det er kanskje nettopp det alternativet Jan Christian Vestre og helsereformutvalgets leder Gunnar Bovim er på leting etter akkurat nå. I de siste månedene har mye av oppmerksomheten om helsereformutvalget dreid seg om mandatet, og i hvilken grad det kan komme forslag til nye styringsmodeller for sykehusene. Spørsmålet har vært om opposisjonen ved hjelp av Bovims utvalg endelig kan lykkes med å skrote helseforetaksmodellen. Helseminister Vestre har gitt næring til diskusjonen fordi han ikke har fredet dagens styringsmodell. Ikke-fredningen skyldes kanskje at han er blitt mer og mer opptatt av den delen av helsereformutvalgets mandat som dreier seg om samhandling mellom kommuner og sykehus. Snakker man med Senterpartifolk som kjenner til arbeidet i Støre-regjeringen da de var med der, får man høre hvor radikalt Vestre tenkte. Han luftet idéer som lignet på den som ble lansert av helseminister Bjarne Håkon Hanssen så langt tilbake som i 2008. Et viktig element i samhandlingsreformen fra den tiden var de store helsekommunene. Enten enkeltkommuner eller samhandlende kommuner som hadde så mange innbyggere at de kunne bygge opp enheter som kunne avlaste sykehusene. Det ble ikke noe av den gangen, men eldrebølgen og den medisinske utviklingen gjør at det er et enda større potensiale i dag, enn det var da for å bygge opp det som i realiteten kan bli kommunale minisykehus. Får man dem på plass, kan den til enhver tid sittende helseminister svare på pengekrav fra dagens sykehus med å si at han eller hun heller vil overføre oppgaver til kommunene. Slik kommunekartet ser ut i dag, er det knapt noen som tror at den utviklingen er mulig. Viljen til å slå sammen kommuner er minimal, og evnen til å samarbeide over kommunegrensene er heller ikke særlig stor. Legger man til ASLAK BONDE I OVERLEGEN Av Aslak Bonde, kommentator og frittstående politisk analytiker ›› En fremtid uten økte sykehusbevilgninger er mulig Politikerne trenger ikke å etterbevilge selv om sykehusenes pengekrise blir større. De kan istedet overføre oppgaver fra sykehusene til kommunene.
OVERLEGEN 4-2025 7 at sykehusene, med sin spesialiserte kunnskap og enhetlige organisering, som oftest blir den dominerende i samarbeidet mellom kommuner og sykehus, er det ikke grunn til å tro at det i overskuelig fremtid vil bli et saklig grunnlag for å overføre mange oppgaver fra helseregionene til kommunal sektor. Nettopp det at kommunesektoren i et helseperspektiv er så lite funksjonell, kan være et moment som taler i retning av at Vestre likevel kan lykkes. Rett etter nyttår kommer den første rapporten fra den såkalte kommunekommisjonen. En kommisjon som er opprettet for å løse opp i de mange problemene som har oppstått fordi vi har kommuner i absolutt alle størrelser. De aller fleste er så små at de ikke engang klarer å tilfredsstille lovpålagte krav. Helsereformutvalget har fått en klar beskjed i sitt mandat om å ta hensyn til kommunekommisjonens arbeid. Da Bjørnar Skjæran ble utnevnt til kommunalminister, ga Jonas Gahr Støre ham en eksplisitt ordre om å samarbeide med Jan Christian Vestre om helsereformen. Tar man med at Støre-regjeringen har varslet at den i mye større grad enn tidligere skal konsentrere seg om å gjennomføre noen relativt få store reformer, og at Vestres helsereform er én av dem, kan det ikke slett ikke utelukkes at han lykkes. Det vil til og med være en fordel at Støre-regjeringen ikke har noen faste samarbeidspartnere i Stortinget. For første gang i nyere tid vil ikke Senterpartiet være i posisjon til å bremse Aps reformiver på helse- og kommuneområdet. Kommunesykehusene kan komme, og bevilgningene til dagens sykehus kan krympe istedet for å ese ut. • ASLAK BONDE I OVERLEGEN Det er veldig vanskelig å se hvordan helseforetakene i årene fremover skal klare å betjene lånene sine, og fullføre investeringsprogrammer, uten at det går vesentlig utover driftsbudsjettene Illustrasjonfoto: stock.adobe.com
OVERLEGEN 4-2025 8 Foretaksreformen – fra lønnsnivå til kakestykker Oppmerksomheten om helseforetaksmodellen ble vakt i det ganske land da NRKs Debatten brakte temaet på banen 9. oktober. Under vignetten «Millionfest i helse-Norge» ble administrerende direktør og styreleder i Helse Nord grillet av en nådeløs Fredrik Solvang. Blant ledere i ulike statsforetak er lønnsnivået for direktører i helseforetak ikke særlig høyt. Likevel, når direktør-lønn i helse sammenholdes med kutt i pasientbehandlingen vekker dette forargelse. Av Christian Grimsgaard, styremedlem i Overlegeforeningen ›› Oppmerksomheten om helseforetaksmodellen ble vakt i det ganske land da NRKs Debatten brakte temaet på banen 9. oktober. Under vignetten «Millionfest i helse-Norge» ble administrerende direktør og styreleder i Helse Nord grillet av en nådeløs Fredrik Solvang. Blant ledere i ulike statsforetak er lønnsnivået for direktører i helseforetak ikke særlig høyt. Likevel, når direktør-lønn i helse sammenholdes med kutt i pasientbehandlingen vekker dette forargelse. I dagens organisering av spesialisthelsetjenesten er arbeidsdelingen at de regionale helseforetakene skal ta støyten for minister og øvrige politikere – og la seg kjefte ut i stort og smått. Slik sett fulgte opptrinnet dreieboka. Andre del av debatten vakte ikke like stor oppmerksomhet. Diskusjonen om regnskapslov, låneopptak, avskrivninger og renter berører kjernen i modellen, men har ikke samme umiddelbare appell. Her dreide debatten inn på et kjernespørsmål ved modellen; Bør vi videreføre dagens regime og regnskapsloven med én felles bevilgning som skal dekke både drift, varer Foto: Faksimile NRK
og kapitalkostnader? En direkte følge er at standardheving med nye bygg og nytt utstyr fører til kutt i driftsmidlene og derved pasienttilbudet. Modellen forutsetter en løpende avveiing mellom drift og investering. Dette var et helt sentralt argument for reformen; profesjonelle styrer og administrasjoner ville forstå at kapital koster, og være bedre egnet til å gjøre disse krevende avveiningene enn politikere og sykehusledere underlagt fylkeskommunal administrasjon. I møtet med en krevende virkelighet er det mange eksempler på at foretakslederne sletts ikke har bedre forståelse og fatter bedre beslutninger i dette systemet. Et nærliggende eksempel er fra Helse Nord. Det regionale helseforetaket meldte i årsrapporten for 2019 at de hadde hatt vedvarende overskudd i en årrekke og at framtiden så lys ut. Allerede i august 2020 var imidlertid driftsunderskuddet på mere enn 300 millioner. Og selv om helseforetaket klarte seg i 2020 og 21 grunnet ekstraordinære inntekter, har budsjettresultatet blitt verre år for år. Den mest framholdte forklaringen har vært at helsetjenesten i Nord ikke er bærekraftig, og at det derfor er behov for strukturelle reformer. Les nedleggelse av tilbud. Den egentlige hovedforklaringen er en annen; at kapitalkostnadene har økt betydelig som følge av aktivering av investeringer. Når nøkkelen settes i døra i nye og rehabiliterte bygg gjør avskrivninger og lånerenter innhugg i budsjettet. Dette burde ikke komme som noen overraskelse på de «profesjonelle» i styrer og administrasjon. Tvert imot, det er nettopp disse avveiningene de skulle være særlig kvalifiserte for å gjøre. Men verken administrasjon, styret, eller for den del offentlig- heten, ser sammenhengen mellom investeringer, kapitalkostnader og driftsbudsjett. Tilsvarende kan en gjenfinne landet rundt. Helse Møre og Romsdal går mot en halv milliard i underskudd. Igjen er hovedforklaringen økte kapitalkostnader som følger av det nye sykehuset. Nedleggelsen av Aker sykehus og sykehuskaos i Oslo Det minst omtalte eksempelet er også det som har vært mest skjellsettende. Da nye Akershus universitetssykehus ble tatt i bruk høsten 2008 økte kapital- kostnadene langt utover det inntektene fra pasientgrunnlaget ville dekke. Helse Sør-Øst valgte å løse problemet ved å overføre pasientgrunnlag fra Aker sykehus. Anledningen bød seg ved fusjonen mellom Rikshospitalet og Ullevål sykehus. I utgangspunktet skulle ikke Aker inngå i fusjonen. Men i høringsrunden ble det beleilig foreslått at Aker også burde inkluderes. Og uten skikkelig utredning ble et av våre største sykehus nedlagt og pasientunderlaget delt mellom Ullevål sykehus og Akershus universitetssykehus. Resultatet økte inntektene til Ahus, men ble ellers så ille som en kunne vente; kaos ved Ahus og et breddfullt OUS som har vanskeliggjort alle senere samordningsprosesser i sykehuset. Det endelige bygningsmessige utfallet i OUS var det knapt mulig å se for seg; nedleggelse av Ullevål, et kjempetilbygg på den trange tomta på Gaustad, og en reetablering av Aker sykehus. De samlede omkostningene for virksomhetene er knapt mulig å estimere, men de har vært og vil bli enorme. Nedleggelsene av tilbud innen psykisk helsevern i OUS er en dråpe i havet av kostnader. De endelige konsekvensene vil først materialisere seg når kostnadene fra nye bygg slår inn i 2032. Kakestykker og smuler på fatet Til tross for en rekke grelle eksempler på sviktende styring og ledelse i dagens modell – med vidtrekkende konsekvenser for pasienttilbudet – er motstanden mot endring kompakt. Et argument som går igjen, er at «kaken blir ikke større om en skiller drift og investering». Kanskje er det rett, men det omgår kjernen av problemet; at de som er satt til å husholdere kaken og kakestykkene nærmest systematisk feiler. Når kapital-gjesten forsyner seg grovere av kaken, blir det kakemangel og mindre igjen til de øvrige gjestene varer og drift. Fordi kapital og varekostnad har absolutt forrang, blir drift og endelig pasienttilbudet salderingspost. I en ideell verden ville husholdersken spare kake i gode år, for å spe på fatet når kapitalgjesten krevere mere. Men foretaksstyrer og administrasjoner har i de siste tiårene gang på gang demonstrert at de ikke får dette til. I en privat virksomhet ville grove feildisponeringer vært virksomhetens endelikt. Men i sykehusene blir feilbeslutningene oftest bortforklart, og konsekvensene er gjerne kutt i pasienttilbudet eller tildekking ved nye uoverveide beslutninger. • I dagens organisering av spesialisthelsetjenesten er arbeidsdelingen at de regionale helseforetakene skal ta støyten for minister og øvrige politikere – og la seg kjefte ut i stort og smått. Slik sett fulgte opptrinnet dreieboka. OVERLEGEN 4-2025 9
OVERLEGEN 4-2025 10 De samlede prosjektene i Oslo gir i størrelsesorden fire milliarder i økte kapitalkostnader og tilsvarende krav til kutt i driftsbudsjettet. Det er få som tviler på behovet for oppgradering og nybygg i Oslo, men mange mener at dette burde vært løst med mindre omfattende omkalfatring og til en mye lavere pris. Hvordan dette ender faglig og økonomisk er ikke godt å si før sykehusene på Gaustad og Aker står ferdig tidlig på trettitallet. I februar 2010 ble det samme Aker sykehus vedtatt nedlagt samtidig med fusjonen og dannelsen av OUS. Seks år senere proklamerte daværende helseminister Bent Høie at det skulle etableres et nytt sykehus på Aker. Fram og tilbake er like langt, men dyrt. Omkostningene har vært enorme. Ikke minst for pasientene fra Groruddalen, som har blitt fraktet til uspesifisert sykehus når de trenger hjelp. Det var nemlig ikke plass til dem alle på Akershus universitetssykehus. Volum tilsvarende en bydel har derfor blitt videresendt til Diakonhjemmet. At sykehuset skulle blandes inn i fusjonen i Oslo var ikke opplagt. Tvert imot ble det tidlig presisert at Aker ikke var en del av fusjonsplanene. Men noe endret seg underveis. For i hørings- runden for fusjonen mellom Ullevål og Rikshospitalet, ble det beleilig foreslått fra en av høringsinstansene at Aker også burde inkluderes. Og uten at dette var skissert i høringsunderlaget, ble et av våre største sykehus brakt inn i fusjonen og nedlagt. I løpet av 2011 ble pasientunderlaget til Aker delt mellom Ullevål sykehus og Akershus universitetssykehus. Ikke bare skapte dette varige kapasitetsproblemer ved nyåpnede Akershus universitetssykehus. I tillegg ble fusjonen mellom Rikshospitalet og Ullevål vesentlig mer komplisert, blant annet fordi all mulig bufferkapasitet måtte tas i bruk til pasienter fra Aker. Men hva var den egentlige foranledningen for nedleggelse av et av landets største sykehus? Den viktigste forklaringen var økte kapitalkostnader hos naboen i øst. I Helse Sør Øst så man at regnestykket på nyåpnede Akershus universitetssykehus ikke gikk opp. Kapitalkostnadene i det nye bygget oversteg befolknings- og inntektsgrunn- laget. Det første hele driftsåret gikk sykehuset med mer enn 200 millioner kroner i underskudd. I det regionale foretakets toppledelse ble det påpekt at inntektsgrunnlaget måtte økes. Alternativet ville være at prestisjeprosjektet på Nordbyhagen ville havne med varige underskudd. Det ville neppe ta seg godt ut for ledelsen i det nyfusjonerte Helse Sør-Øst. Kapitalkostnader ved Ahus ble ikke nevnt som beveggrunn for nedleggelse av Aker. Blant argumentene som ble fremført var overkapasitet, samt en forestående befolkningsnedgang i hovedstadsområdet (!). Resultatet økte inntektene til Ahus, men ble ellers så ille som en kunne vente; kaos ved Ahus med videresending av pasienter til Diakonhjemmet og et breddfullt OUS som har vanskeliggjort alle senere samordningsprosesser i sykehuset. Det endelige bygningsmessige utfallet i OUS var det knapt mulig å se for seg; nedleggelse av Ullevål, et kjempetilbygg på den trange tomta på Gaustad, og en reetablering av Aker sykehus. De samlede omkostningene for virksomhetene er knapt mulig å estimere, men de har vært og vil bli helt ekstraordinære i norsk sammenheng. Nedleggelsene av tilbud innen psykisk helsevern i OUS, som omtales i disse dager, er en dråpe i kostnadshavet. De endelige konsekvensene vil først materialisere seg i årene etter at nye bygg står ferdig i 2032. Frem til da skal OUS effektivisere for et par milliarder i året, dvs redusere bemanning tilsvarende. Deretter på nytt redusere årlige kostnader med et par milliarder etter nye bygg er reist. Det er kravet for å klare renter og avdrag til staten, totalt om lag fire milliarder i årlige innsparinger på driftsbudsjettet. Gjetning basert på erfaring kan være at vi da får høre om manglende bærekraft i helsetjenesten. Resultatet blir fort nedbygging av tilbudet til sårbare pasientgrupper, eksempelvis innen psykisk helse og til den eldre befolkningen. Ansatte har i lang tid advart om stor risiko i byggeplanene på Aker og Rikshospitalet, ikke minst på grunn av en urealistisk finansieringsplan. Starten er nå i 2026 hvor pasienter fra Alna skal tilbakeføres fra Ahus/Diakonhjemmet til OUS. Dette skjer for å redde OUS sin økonomi og bidra til «effektiviseringen» som OUS avhenger av for å betale byggeprosjektene. Nå er det OUS sin tur til å veksle inn; frem og så tilbake. • Domino i hovedstadsområdet – nedleggelsen av Aker sykehus Hovedstadsprosessen i Oslo har vært mer omtalt enn alle andre sykehusprosjekt i landet. Og ikke uten grunn, størrelsen på prosjektet, både fysisk og økonomisk, gjør selv prosjekter som Nye Drammen sykehus til en lilleputt. Økningen i årlige kapitalkostnader når nye Drammen tas i bruk vil beløpe seg til opp under en milliard kroner. ›› Av Erik Høiskar, overlege, stedfortredende foretakstillitsvalgt for Overlegeforeningen, OUS
*ATTR-CM=transtyretin amyloid kardiomyopati,^RWE=Real World Evidence PP-VYN-NOR-0807 Mars 2025 Pfizer AS - Postboks 3, 1324 Lysaker - www.pfizer.no ATTR-CM* BEHANDLING MED DOKUMENTERT EFFEKT PÅ OVERLEVELSE1,4 VYNDAQEL® ATTR-CM behandling med 5 års overlevelsesdata1 RWE bekrefter effekt- og sikkerhetsprofil2,^ Peroral, en gang daglig3 Se et variert utvalg av foredrag som dekker ulike emner innen kardiologi ▼Vyndaqel® (tafamidis) 61 mg er indisert til behandling av villtype eller arvelig transtyretin amyloid kardiomyopati (ATTR-CM). Anbefalt dosering er 1 kapsel 1 gang daglig. Forsiktighet anbefales ved alvorlig nedsatt leverfunksjon. Kan gi interaksjoner ved klinisk relevante konsentrasjoner med BCRP-substrater (f.eks. metotreksat, rosuvastatin, imatinib). Utvalgte bivirkninger: Økte verdier i leverfunksjonsprøver og reduksjon i tyroksin kan forekomme. Pris: Det er fremforhandlet en konfidensiell, kostnadseffektiv pris til norske helseforetak og enkelte private sykehus. Denne er betydelig lavere enn maksimal utsalgspris i apotek, som er kr 129 737,10. Pakning: Myke kapsler, 30 stk. Reseptgruppe: C. Refusjon: H-resept. ICD10: E85 Kriterier for forskrivning på H-resept: • Oppstart av behandling kan kun gjøres av kardiolog med erfaring i behandling av transtyretin amyloidose (ATTR), ansatt ved universitetssykehus eller annet helseforetak med kardiologisk enhet med kompetanse på behandling for denne pasientgruppen. • Pasienten må ha en sikkert diagnostisert ATTR kardiomyopati, vanligvis med nukleærmedisinsk påvist amyloid i myokard. Pasienten skal ved oppstart være i NYHA-klasse I eller II. • Pasienten skal ha en forventet gjenstående levetid betydelig over 18 måneder. • Ved progresjon til vedvarende (minst 6 måneder) NYHA-klasse III, skal beslutning om å fortsette behandlingen tas i samråd med kardiolog med erfaring i behandling av ATTR, ansatt ved universitetssykehus eller annet helseforetak med kardiologisk enhet med kompetanse på behandling for denne pasientgruppen. • Ved rask progresjon til vedvarende NYHA-klasse III i løpet av 6 måneder etter initiert behandling, bør behandlingen avsluttes. Før forskrivning, konsulter preparatomtalen på www.legemiddelsok.no 1. Eliott P, Drachman BM, Gottlieb SS, et al. Long-term survival with tafamidis in patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy. Circ Heart Fail. 2022;15:e008193. doi:10.1161/ CIRCHEARTFAILURE.120.008193. 2. Garcia-Pavia P, Kristen A, Drachman B. Survival in a Real-World Cohort of Patients With Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy Treated With Tafamidis: An Analysis From the Transthyretin Amyloidosis Outcomes Survey (THAOS). J Card Fail. 2025 Mar;31(3):525-533. 3. Vyndaqel SPC. 4. Maurer MS, Schwartz JH, Gundapaneni B, et al. Tafamidis treatment for patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy. N Engl J Med. 2018;379(11):1007-1016.
OVERLEGEN 4-2025 12 Utenom pasientenes egenandel er helseforetakene fullt ut finansiert gjennom bevilgninger over statsbudsjettet. På oppdrag fra demokratiet leverer de livsnødvendige helse- tjenester, ikke varer eller tjenester til et marked. Hovedandelen av pengene kommer altså som forutsigbare bevilgninger – tilnærmet uansett hva som skjer. Dette er hensiktsmessig, fordi helsevesenet er organisert som et fellesfinansiert og obligatorisk helsesystem, med beredskapsfunksjoner som gjør at det skal være i stand til å utføre ulønnsomme oppgaver også på ugunstige tidspunkter av døgnet – når den medisinske hastegraden krever det. Denne organiseringen krever og binder opp mesteparten av landets helsepersonell og medfører at vårt felles helsevesen i praksis innehar – i hvert foreløpig – et tilnærmet monopol på leveransen av helsetjenester. Privatøkonomi 101 Private og konkurranseutsatte bedrifter og aksjeselskap (AS) har enten suksess eller tap under helt andre forutsetninger. De selger gjerne sine varer eller tjenester i et marked. Inntektene «flyter» nedenfra og opp, det vil si fra forbruker til eier. Hvis ikke ett AS tilbyr konkurransedyktige produkter med tanke på enten pris eller kvalitet, velger heller forbrukerne produktene som tilbys fra et annet AS. Dette vil sannsynligvis få merkbare økonomiske konsekvenser for aksjeeierne, som vil tape penger i form av redusert utbytte eller fallende aksjeverdi. Disse aksjeeiere utgjør AS-et sin generalforsamling og utpeker styret. La oss så si at styret i ett AS mener at de må ta opp et lån for å investere i en oppgradering av infrastruktur som kan gi en kvalitetsheving på et produkt som de selger. Hvis forbrukerne også opplever at kvaliteten øker, kan AS-et sette opp prisen på produktet for å kompensere for de økte kapitalkostnad- ene, altså renter og avskrivninger, som følge av investeringen. I tillegg til å justere salgsprisene kan AS-et fritt kutte ulønnsomme tilbud eller innrette seg mot mer betalingsvillige kunder. Helseforetaksøkonomi 101 Helseforetakene opererer ikke i et fritt marked. Hovedandelen av finansieringen bevilges som tidligere nevnt ovenfra og ned via statsbudsjettet, nesten uavhengig av kvaliteten på tjenesten. Det kan faktiske tenkes at fallende kvalitet vil følges av økte bevilgninger for å «fikse» en avdeling eller lignende. Hvis pasientene er misfornøyde, kan de knapt velge andre leverandører, med mindre de er villig til å reise langt. De fleste steder finnes det bare ett lokalsykehus – om man er heldig. Videre skal helseforetakene tjene hele befolkningen etter medisinske behov, ikke utfra lønnsomhet. De kan heller ikke fritt kutte tilbud uten at det kan medføre potensielt negative konsekvenser for pasientene som benytter seg av disse tilbudene. Hvis helseforetakenes økonomi blir skakkjørt, kan de heller ikke gå konkurs. Og selv hvis de kunne det, så finnes det ingen eiere som personlig risikerer å tape penger. Staten, ved helseministeren, er eier av de regionale helseforetakene, som igjen eier de lokale helseforetakene. Helseforetakene forvalter en andel av fellesskapets midler som er innkrevd gjennom skatter og avgifter. De mangler derfor den grunnleggende markedsmekanismen hvor kapitaleierne hadde trukket ut invester- ingene sine hvis ikke et selskap leverte resultater. Likevel er helseforetakene pålagt å føre budsjett etter regnskapsloven, som om de var ordinære aksjeselskap. I denne budsjettlogikken er det ikke noe skarpt skille mellom investering og drift. Nye sykehusinvesteringer vil derfor belaste det løpende driftsbudsjettet, fordi man i forkant må avsette penger til egenkapital for å ta opp et lån, og deretter må betale renter og avskrivninger når bygget tas i bruk. Men det offentlige helsevesenet kan ikke sette opp prisen på sine tjenester Hvor lenge skal våre offentlige helseforetak leke butikk? Sykehusene våre står i en spagat. De får verken nyte godt av fordelene ved en hensiktsmessig offentlig organisering, eller fungere som reelle markedsaktører. Resultatet er den merkelige konstruksjonen som kalles helseforetaksmodellen. Av Iver Koppen, medlem av redaksjonskomiteen ›› Hvis pasientene er misfornøyde, kan de knapt velge andre leverandører, med mindre de er villig til å reise langt.
OVERLEGEN 4-2025 13 når infrastrukturen eller sykehusbygg forbedres. Som forbruker forventer jeg å betale noe mer for et 4-stjerners hotellrom enn for et 2-stjernes hotellrom. Når sykehusene ikke har denne muligheten, er et alternativ å finansiere økte kapitalkostnader gjennom å redusere utgiftene som kan gjøres ved reduksjon av antall ansatte eller tjenestetilbud. Et annet alternativ er å øke volumet av tjenester som genererer stykkprisfinansiering, med de vridningseffektene som dette kan innebære. Fiktive kostnader Det grunnleggende paradokset med dette investeringssystemet er at sykehusene ofte må redusere tilbudet eller at ansatte må øke tempoet – på grunn av en slags fiktiv kostnad. Denne kostnaden oppstår når de pengene som staten bevilger til helseforetakene (altså til seg selv) endrer karakter fra en direkte bevilgning til et lån. Staten gjennom helseforetakene må derfor ofte spare penger for å betale renter til seg selv. Hvem bærer investeringskostnadene? Man kan gjerne spørre om hvorfor finansieringsordningen er designet slik. En årsak til dette kan være at helseforetakene skal «føle» kostnadene ved større samfunnsinvesteringer. Slik minnes de på at fellesskapets midler aldri er gratis og at enhver investering vil ha en alternativkostnad. I et ekte aksjeselskap ville denne mekanismen vært effektiv, fordi eierne faktisk risikerte å tape egne penger. I helseforetakene har man ingen eiere som føler slike personlige økonomiske tap. Verken helseministeren eller byråkratiet vil rammes personlig økonomisk hvis helseforetaket ikke leverer resultater. De som i virkeligheten ender opp med å «føle» konsekvensene av en potensiell feilstyring, vil derimot være de ansatte som kan oppleve et økende arbeidspress, samt pasientene og lokalsamfunn som kan få reduserte tilbud. Jeg mener at denne ordningen er fullstendig feilslått. Denne disiplinerende følelsen bidrar ikke til noen direkte utvikling, men heller til en avmaktsfølelse. Pasientene har for liten forbrukermakt for noen reell innflytelse, og veien til demokratisk påvirkning er i praksis altfor kronglete og utilgjengelig utenom Stortingsvalgene. Jeg tror aldri at offentlige sykehus vil klare å leke butikk bedre – ei heller like godt – som private bedrifter. Det er heller ikke et mål man bør ha ambisjon om. Vårt helsevesen bør forstås og planlegges som det naturlige monopolet som det er. Alt annet vil føre til en uhensiktsmessig organisering, og til syvende og sist svekke felleskapets evne til å levere likeverdige helse- tjenester av høy kvalitet i hele landet. • Jeg tror aldri at offentlige sykehus vil klare å leke butikk bedre – ei heller like godt – som private bedrifter. Det er heller ikke et mål man bør ha ambisjon om
OVERLEGEN 4-2025 14 Da Nye Radiumhospitalet åpnet høsten 2024, ble det presentert som et moderne og framtidsrettet bygg – et betydelig løft for kreftbehandlingen i Norge. Pasientene fikk enerom, bedre fasiliteter og gode fysiske rammer. Kort tid etter at bygget ble tatt i bruk ble det klart at det på sengepostene var alvorlige mangler på tilstrekkelige og egnede arbeidsarealer for både leger og sykepleiere. På flere sengeposter måtte man derfor endre romfunksjon; improviserte arbeidsstasjoner måtte etableres i ganger og lagre, og både leger og sykepleiere ble plassert i arealer som verken var dimensjonert eller tilrettelagt for langvarig bruk. Flertallet av rommene hadde ikke vinduer, slik at man hverken fikk dagslys eller utsyn. Underdimensjonert ventilasjon, og dertil dårlig luft, for trange arbeidsstasjoner skapte betydelige utfordringer fra dag én. Så hvordan kunne dette skje? En av de mest grunnleggende mekanismene bak situasjonen på Radiumhospitalet, er at de som i stor grad planlegger og bygger sykehusene ikke er de samme som skal drifte dem i ettertid. I tillegg forutsettes det at man skal arbeide på nye måter som er arealbesparende og dimensjonerende for byggets størrelse. Planlegging av nye sykehus må vise til hvilke gevinster de nye byggene og arbeidsmetodene gir, slik at bygging blir økonomisk lønnsomt. Dette skaper en systematisk avstand mellom beslutning og konsekvens. Byggorganisasjonens «Sykehusbygg HF» sine mål knytter seg til å planlegge nye sykehus utifra predefinerte standarder for areal, og å bygge sykehus uten økonomiske overskridelse innenfor en angitt tidsramme. Klinisk kvalitet, arbeidsflyt og praktisk gjennomførbarhet får en mer indirekte rolle. I dette spennet oppstår et velkjent problem; pasientforløp, logistikk og arbeidsbehov beskrives ikke slik de er, men slik de må være for at byggeprosjektets økonomi skal gå opp. ›› Av Anne Marit Wang Førland, foretakstillitsvalgt for Overlegeforeningen ved OUS og Martin Kummen, PhD, overlege, Avdeling for kreftbehandling, avdelingstillitsvalgt, Radiumhospitalet Når sykehus bygges baklengs: Erfaringer fra Nye Radiumhospitalet Da Nye Radiumhospitalet åpnet høsten 2024, ble det presentert som et moderne og framtidsrettet bygg – et betydelig løft for kreftbehandlingen i Norge. Pasientene fikk enerom, bedre fasiliteter og gode fysiske rammer. Foto: UiO/Øystein H. Horgmo
OVERLEGEN 4-2025 15 Det ble derfor tidlig under konseptfasen av prosjektet som planla nye Radiumhospitalet presentert nye arbeidskonsepter som i teorien kunne spare areal. Et av konseptene gikk ut på å gjennomføre previsitt på pasientrommet. Siden sengepostene var bygget kun med enerom skulle dette være gjennomførbart. Et annet konsept dreide seg om at også dokumentasjon skulle foregå på pasientrommet. Mobile arbeidsflater skulle muliggjøre denne måten å arbeid på, og minimere behovet for stasjonære arbeidsstasjoner i separate arealer. Dette ble fremmet som nødvendige og moderne grep. Tillitsvalgte påpekte at de nye konseptene ikke ville være mulige av hensyn til pasientene. I realiteten var det forutsetninger uten forankring i klinisk praksis. Virkeligheten inneholder pasienter som trenger ro og restitusjon, og ikke klinikere som bruker pasientrom som kontor. Da bygget ble tatt i bruk, ble avstanden mellom planlagt og faktisk drift umiddelbart synlig. Mange av rommene med arbeidsstasjoner for leger og sykepleiere lå i den indre bygningskjernen uten dagslys. Flere oppfyller ikke kravene til arbeidsplasser som brukes over tid etter arbeidsmiljøloven. Medarbeidere sitter eksempelvis fem personer i rom på 10 kvadratmeter uten vinduer. Ansatte rapporterte om hodepine, tung luft, dårlig konsentrasjon og manglende skjermethet. For å bøte på dette, og fordi det i tillegg er for få plasser til alle som er på jobb, er rom som i utgangspunktet ikke er beregnet for arbeid tatt i bruk som faste arbeidsplasser. Undersøkelsesrom og lagre er for eksempel omgjort til arbeidsrom. På poster hvor arealmangelen er mest prekær har man videre måtte omdisponere toaletter til lager. Det er også etablert arbeidsplasser for sykepleiere i korridorene. Samtalerom og stillerom er også gjort om til arbeidsstasjoner. Det var også flere previsitt-team enn man hadde lagt til grunn i planleggingen (selv etter at man har redusert antall team), og mangelen på dedikerte rom skapte et stort press på ansatte, og vanskeliggjorde gjennomføringen av viktige kliniske prosesser uten forstyrrelser. Som et resultat av dette har man måtte omdisponere areal i eksisterende, eldre bygningsmasse til previsittrom, der dette er mulig. Dessverre er dette kun praktisk mulig for et mindretall av de i alt syv sengepostene. Det var i utgangspunktet planlagt for få rom på sengepost egnet for faglige samtaler, planlegging og koordinering. Dette kan heldigvis flyttes til andre deler av sykehuset hvor det er god plass. Dessverre er det heller ikke planlagt med noe areal til samtale med pårørende til alvorlig syke og døende på postene (bortsett fra på pasientrom). Derfor må man omdisponere 4-5 kvm store stillesoner med datamaskiner hvor det var planlagt at de ansatte skulle ha «flex-plass» til dette formålet. Igjen vitner dette om et nært totalt fravær av basal forståelse for klinisk arbeidshverdag, og basale menneskelige behov hos alvorlig syke og deres pårørende, hos de som har bestemt konseptene som har vært styrende i planleggingsprosessen av nytt Radiumhospital. I samfunnet ellers anses dagslys, frisk luft og skjermet arbeidsplass som grunnleggende arbeidsmiljøkrav, som sikres av Arbeidsmiljøloven. Arbeid i gruver har unntak fra blant annet krav til dagslys, og i planleggingen av det nye Radiumhospitalet har også disse kravene fremstått som fleksible variabler som kan tilpasses budsjett. Dette mener vi er uholdbart. Nye sykehus bygges ofte med ambisjon om gevinstrealisering. På Radiumhospitalet har situasjonen blitt nettopp det motsatte. Ressurser – både tid, penger og ledelseskapasitet – går nå med til å rette opp i problemer som kunne og burde vært unngått i planleggingsfasen. Det brukes store midler på å skaffe midlertidige arbeidsplasser, bygge om rom for å tilpasse de ny bruk, ombygging av gammel bygningsmasse for å skaffe nye areal, reorganisere arbeidsflyt og kompensere for mangler. Dersom planleggingsfasen hadde tatt innover seg realismen i et mye større behov for kliniske støtteareal ville vi fra start fått et effektivt sykehus med løsninger tilpasset reell drift på sengeposter. Da hadde vi kanskje også sett noe til den planlagte gevinstrealiseringen. Oslo universitetssykehus står nå i planleggingen av to av de største helsebyggprosjektene i Norge noensinne, Nye Rikshospitalet og Nye Aker.
OVERLEGEN 4-2025 16 I stedet tvinges det frem løsninger i etterkant som gir mindre effektiv drift, dårlige arbeidsmiljø, og økte utgifter. Det er etter hvert bred enighet blant både tillitsvalgte og ledere på flere nivå lokalt om at mange av de feilene man nå må rette opp skyldes en manglende realistisk forståelse av hvordan sykehus driftes, selv med de forbedringene som ligger i ny teknologi. Det er umulig å ignorere parallellene til andre nyere sykehusbygg i Norge. Kalnes var for lite fra første dag. Ahus ble for lite, og måtte bygges om, og er fortsatt for lite. Flere større prosjekter har de siste årene erfart at feil i planleggingen får store konsekvenser når bygget skal tas i bruk. Ser man på utviklingen over 15–20 år, er mønsteret slående: Optimistisk arealbruk, urealistiske teknologiforventninger og mangelfull lyting til ansatte, bygg som må korrigeres umiddelbart etter innflytting og erfaringer som ikke tas med videre som verdifull læring til neste sykehusprosjekt. Dette er ikke enkeltstående hendelser. Det er systematiske utfordringer som krever systematiske endringer. Til sammen gjør dette at vi ikke får tatt ut den effektiviseringen man ønsker med nye bygg. Dette ble nylig vist i Tidsskrift for Den norske legeforening hvor Hagen og Anthun viste at investeringer i bygningsmassen på norske sykehus i perioden 2003-2023 ikke førte til lavere kostnadsnivåer i sykehusdrift, men snarere en økning i kostnadene på kort sikt (Tidsskr Nor Legeforen 2025 Vol. 145, doi:10.4045/ tidsskr.24.0679). Dette bør sette et kritisk søkelys på forutsetningene for de budsjett- og investeringskalkyler som ligger til grunn for mange sykehusprosjekter. Oslo universitetssykehus står nå i planleggingen av to av de største helsebyggprosjektene i Norge noensinne, Nye Rikshospitalet og Nye Aker. Investeringene er på over 44 milliarder kroner. Oss bekjent er det kun det nye Regjeringskvartalet som har større budsjett av offentlige byggeprosjekter i Norge de nærmeste årene. Beslutningene som tas nå, vil påvirke pasientbehandling og arbeidsmiljø i flere tiår fremover. Det er derfor avgjørende at erfaringene fra Radiumhospitalet blir tatt inn som styrende premisser. Dette innebærer at ansattes arbeidsforhold må prioriteres med tilstrekkelig arbeidsplasser preget av dagslys, luft, utsyn, plass og skjermethet underforstått som grunnforutsetninger for kvalitet og pasientsikkerhet. Nye arbeidsmodeller må testes i praksis før de bygges inn. Hvis en arbeids- form ikke fungerer i pilot, vil den ikke fungere bedre i et nytt bygg. Reell involvering må være et premiss. Innspill må medføre konkrete endringer. Det må være en organisering hvor ansvar følger beslutninger. Den som bestemmer løsningene, må også ha ansvar for konsekvensene. Det nye Radiumhospitalet er et godt bygg for pasientene. Pasientbehandlingen er god, og ansatte jobber hver dag for å kompensere for mangler i infrastrukturen. Men denne innsatsen har en pris – i arbeidsmiljø, økonomi og effektivitet. Vi mener at det fortsatt er mulig å endre utformingen av Nye Rikshospitalet og Nye Aker. Hvis dette ikke problematiseres nå, øker risikoen for at neste generasjon ansatte står i et nytt sykehus med gamle problemer. Pasienter og ansatte fortjener bygg som fungerer i praksis – ikke bare på et optimistisk tegnebrett. • Vi mener at det fortsatt er mulig å endre utformingen av Nye Rikshospitalet og Nye Aker.
overlegen.digitalRkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy