OVERLEGEN 4-2025 27 tjenester. Som individer fordeler vi inntekten vår mellom ulike grupper av varer og tjenester. Denne fordelingen avhenger både av hva vi liker (våre preferanser), av vår samlede inntekt og av (relative) priser. Ingen vil forvente at individer med lik inntekt ville fordele denne likt mellom ulike varer og tjenester. På samme måte er det ikke gitt i at det er bedre jo høyere andel av en nasjons verdiskapning som benyttes på helsetjenester. Ulike land vil ha ulike preferanser for bruk av fellesskapets ressurser, preferanser som er knyttet til både historiske og kulturelle forhold. Norge er rikt land. Ville man dermed vente at vi også benyttet en større andel av inntekten til helsetjenester enn land med lavere inntektsnivå? Normalt vil en økning av inntekt fører med seg en økning av etterspørselen etter alle typer varer eller tjenester. Hvor stor etterspørselsøkningen vil være, vil imidlertid variere med hvilke typer varer eller tjenester det er snakk om. Om en husholdnings inntekt øker med 1 %, vil det neppe innebære at dens etterspørsel etter alle varer og tjenester øker med akkurat 1 %. For det vi kan kalle «nødvendighetsvarer», vil vi anta at etterspørselen relativt sett øker mindre enn inntektsøkningen. Det er bare så mye mat vi får i oss på en dag, og så mye energi som kreves for å varme opp hus eller leilighet. For det vi på samme måte kan kalle «luksusvarer», vil vi anta at etterspørselen øker relativt mer enn inntektsøkningen. Dette vil være varer eller tjenester vi i økende grad vil ta oss råd til når grunnleggende behovet er dekket. Hva så med helsetjenester? Er disse et «nødvendighetsgode» eller et «luksusgode»? Svaret har implikasjoner for hvordan vi skal tolke forskjeller i andel av BNP som benyttes til helsetjenester. Om helsetjenester er et «nødvendighetsgode» vil vi, alt annet likt, forvente å se en høyere andel av BNP til helsetjenester hos land med lav inntekt. Det er en stor litteratur som har studert sammenhengen mellom nasjonalinntekt og utgifter til helsetjenester (19). Resultatene tyder på at sammenhengen både varierer over tid og mellom land. Det synes allikevel å være en konsensus om at en økning i nasjonalinntekten (BNP, alt annet likt, vanligvis ikke motsvares av en tilsvarende økning i utgiftene til helsetjenester. Den viktigste konklusjonen man kan trekke fra denne litteraturen, er allikevel at nasjonal kontekst har stor betydning både for nivå på og endring i utgiftsnivået. For befolkningen er det behovsdekningen som er det relevante, ikke hvor stor andel av BNP man må benytte for å oppnå det ønskede nivået på denne. Oppsummering Er internasjonale sammenlikninger nyttige? Svaret er «ja» med den begrunnelse at store avvik mellom Norge og land vi synes det er naturlig å sammenlikne oss med, kan bidra til å sette søkelyset på forhold som bør analyseres nærmere. Men svaret er også «nei» med den begrunnelse at enkle deskriptive sammenlikninger sjelden gir oss informasjon om hvordan de helsepolitiske virkemidlene bør utformes. I tillegg er det en reell fare for at partielle sammenlikninger gir et forenklet bilde av en kompleks virkelighet. Den bekymringen man kan ha for at overdreven tro på målstyring fører til at det bare er det som kan telles som teller, vil også kunne gjelde ved ukritisk bruk av deskriptive data i sammenlikning av land. Den helsepolitiske debatten i Norge kjennetegnes ved en bred enighet om de grunnleggende prinsippene fjor tjenesten som vi beskrev over: Den er (i all hovedsak) finansiert gjennom skatter, hele befolkningen har (i all hovedsak) fri tilgang på tjenester, og det er (i all hovedsak) offentlig produksjon av tjenester. Andre land har, som vi også så over, valg andre tilnærminger. Det er allikevel vanskelig å få øye på krefter i Norge som argumenterer for en overgang til et system basert på sosial forsikring og nivådeling av rettigheter, avhengig av hvor god dekning forsikringen gir. Snarere synes bekymringen i Norge å være knyttet nettopp til muligheten for at vi er på vei mot en slik nivådeling, spissformulert gjennom frykten for et todelt helsevesen (20). I den grad debatten i Norge utfordrer noen hovedelementene i beskrivelsen av helsesystemer, må det være på omfanget av privat produksjon av tjenester. Dette har både kommet til uttrykk gjennom diskusjonene knyttet til fritt behandlingsvalg, organisering av fastlegene og muligheter for å regulere omfanget av private kommersielle aktører. Ut over dette er debatten i Norge i stor grad knyttet til tre temaer: For det første, forholdet mellom politisk, administrativ og faglig styring. For det andre, balansen mellom sentralisering og desentralisering av tjenestetilbudet. For det tredje, bruk av markedssimuler- ende virkemidler, ofte omtalt som New Public Management. Noen av disse temaene er vanskelige å belyse gjennom internasjonale sammenlikninger. Særlig gjelder dette den norske strukturdebatten. Denne handler ikke om helsetjenesten alene, men om en mer generell utforming av distriktspolitikken i et land med en ganske så særegen geografi. Også når temaet er New Public Management, er det vanskelig å finne komparative empiriske studier som kan bidra til en forståelse av sammenhengen mellom virkemiddel og resultat. I en slik situasjon er det viktig at man forstår at sammenlikninger av tall på tvers av land sjelden gir sikre svar på de spørsmål man måtte ha. Først og fremst kan slike sammenlikninger være en hjelp til å stille bedre spørsmål og gi oss bedre forståelse av hvor vi kan lete for å kanskje finne noen svar, gjennom godt designede analyser. • Skrevet av Jon Magnussen. Professor i helseøkonomi og prodekan vedFakultet for medisin og helsevitenskap ved NTNU. Han har ledet flere offentlige utvalg, inkludert Fellesskapets sykehus. Styring, finansiering, samhandling og ledelse (NOU 2023: 8).
RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3Mzgy