Hvem skal styre sykehusene?

De siste ukene har man knapt kunnet åpne en avis uten å finne reportasjer, artikler eller leserinnlegg som tar opp situasjonen for våre sykehus og for spesialisthelsetjenesten. Fokus er først og fremst på økonomi, og at lokale så vel som regionale helseforetak bruker mer penger enn de har budsjett til. Resultatet er akkumulerte underskudd, småpaniske sykehusledere, frustrerte helsearbeidere, og forvirrede pasienter og borgere. Mediene går langt i retning av å beskrive et system i krise, og øker trykket på ­sentrale helsepolitikere. Langt på vei toppet dette seg for et par uker siden, da sykehusenes øverste ”sjef”, helse­minister Sylvia Brustad svingte pisken i Stortinget, og uttalte at underskudd­ene utgjorde et demokratisk problem.

Det er ikke bare Marie Simonsen som blir opprørt når sykdom og ­sårbarhet framstilles som et ­demokratisk problem.

I Dagbladet 1. mars forteller Marie Simonsen om sin mor. Hun lå på sykehjem etter en vellykket hode­operasjon og tre døgn på sykehus. ”Raskt inn, raskt ut. Effektiviteten var upåklagelig.” Det gikk bare ett døgn, så måtte hun inn igjen, for så å bli utskrevet etter noen timer, og etter nok et døgn inn igjen i all hast, før hun endelig ble overført til et lokalsykehus. Hun var trolig en pasient som lønte seg, men er hun et demokratisk problem, spør Simonsen. Hun viser til helsefilosofene som ironiserer over at til slutt vil vi ikke dø, og som ser nordmenns forventninger til velferdsstaten som et sykdomstegn i seg selv. ”Men folk stiller ikke krav om evig liv eller høy lønnsomhet. De ønsker bare hjelp til å håndtere sin sårbarhet”, påpeker Simonsen.

I en serie artikler har Aftenposten prisverdig og interessant satt fokus på ulike sider ved sykehusenes situasjon, og spør i én artikkel om det er fakkeltogene som skal styre sykehus-Norge. Tilsvarende har Dagens Næringsliv retorisk pekt på at det bare skal et fakkeltog til for at politikerne blir skremt og vil overstyre sykehusene og deres ledere. Men for mange av oss andre kan det gi grunn til undring dersom det er slik at sterkt folkelig engasjement skal utgjøre et demokratisk problem. På mange andre samfunnsområder defineres problemet som det motsatte, nemlig mangel på folkelig interesse og engasjement.

Meningene spriker når politikere, journalister og kommentatorer ­diagnostiserer sykehusvesenet i Norge, selv om de fleste, inklusive undertegnede, vil si at vi i hovedsak har et velfungerende helsevesen. Det samme spriket finner vi når det gjelder hvilken medisin som fore­skrives. Mange, og tydeligvis også helseminist­eren, synes imidlertid å falle ned på at det som trengs, er mer kontroll og sterkere styring, både i sykehusene og av sykehusene. Spørsmålet om internstyring må jeg la ligge i denne omgang, men bare bemerke at mange synes å mene at det er helsepersonellet selv, og da ikke minst legene, som er utgiftsdrivende og dermed problemskapende.

Helsevesen og sykehusstruktur er blant de få spørsmål som engasjerer folk så sterkt at de går i fakkeltog for å uttrykke sin mening, og det er et paradoks hvis dette skal være et demokratisk problem. Men dersom da de aller fleste er enige om at dagens situasjon ikke er tilfredsstillende, må en spørre seg om problemet er at styringen ikke er sterk nok. Kanskje er det heller slik at legitimiteten til dagens styringssystem er for svak? Kanskje er det slik at ”systemet” produserer beslutninger og strukturer som ganske enkelt mangler støtte og oppslutning – både hos helsearbeidere og innbyggere? Er det slik at det egentlige problemet ligger i at sektoren preges av et demokratisk underskudd, i betydningen folkelig og politisk ­kontroll over beslutninger på ulike nivå?

Sykehusreformen innebar at spesialist­- helsetjenesten ble overført fra fylkeskommunene til staten, og at virksomheten ble organisert etter en foretaksmodell. Styringsmessig betydde dette både en sentralisering og en avdemokratisering. Ansvaret for eierskap og finansiering ble flyttet fra fylkene til staten. I dag er det kun på nasjonalt nivå at helseforetakene kan stilles overfor politisk ansvar, gjennom helseministeren. Lokal og regional innflytelse er i beste fall indirekte og tilfeldig. Videre er det kun på nasjonalt nivå at sykehusvesenet samordnes med andre sektorer. Tidligere skjedde dette også regionalt, gjennom fylkes­kommunen. Da hadde også mange sykehus lokale styrer, oppnevnt av fylkeskommunen.

Mye tyder på at spørsmålet om hvem som skal styre sykehusene vil bli et tema ved kommende stortingsvalg, og at det vil bli satt fram krav om at de skal underlegges sterkere folkevalgt styring også på regionalt nivå. For tilhengerne av dette kan det være et tilbakeslag når det nå er kjent at det ikke blir noen omfattende regionreform i Norge, og at fylkeskommunene vil bli videreført omtrent som nå. Da Danmark innførte sin store kommunalreform i fjor, var det nettopp et eksplisitt mål at helsevesenet skulle være et regionalt ansvar, og underlagt folkevalgt styring gjennom regionene. Men selv om fylkeskommunene ­opprettholdes, vil det selvfølgelig være mulig å organisere inn politisk styring på lokalt og regionalt nivå dersom man ønsker dette.

Selv har jeg ingen fasit på hvordan styringen av sykehusene bør organi­seres. Mye tyder imidlertid på at ­dagens system ikke er godt nok, og ­kanskje er manglende legitimitet og bakkekontakt et hovedproblem. Det er ikke bare Marie Simonsen som blir opprørt når sykdom og sårbarhet fram­- stilles som et demokratisk problem, og at økonomi og effektivitet blir viktigere enn nærhet og omsorg. Også den forskningsmessige evalueringen av reformen går langt i å slå fast at produktivitet og økonomi har vært de dominerende hensyn.

Evalueringen av sykehusreformen påpekte også at medarbeiderne opp­lever lav grad av medbestemmelse. Når leger anklages for å være utgiftsdrivende, kan det være grunn til å minne om et annet mulig perspektiv: Nettopp når sektoren preges av mangel på så vel ytre som indre demokrati, kan det tenkes at helsepersonellet snarere enn å mele sin egen kake opptrer som ombudsmenn for pasienter og pårørende. Dersom fakkeltogene er en indikator på at sykehusvesenet har mistet noe av den folkelige forank­- ringen og dermed sin legitimitet lokalt, kan helsearbeidere være et viktig korrektiv og bidra til bedre bakkekontakt. Men dermed er det ikke sagt at dette er tilstrekkelig, verken fra et demokrati- eller styringsperspektiv.