Økonomistyring, bare for økonomer?

Som ansatte representant i styret for regionalt helseforetak må man innse

  • Man påfører seg politikerbriller

  • Flaskehalser som oppstod måtte forseres med ren makt 

  • De ansattes arbeidsvilkår, pasientenes rettigheter og den faglige kvaliteten på tjenestene blir aldri noe tema

  • Å lede innebærer alltid at andre ønsker å la seg lede, fortrinnsvis til endringer som vil føre til noe bedre

Overlege Dag Rieve Kristiansen, Styremedlem Of. Tidligere ansatterepresentant
i styret for Helse Midt-Norge 2005-2007. 

Mange hadde og har fortsatt, store forventninger til helsereformen. Kombinasjonen av å synliggjøre alle kostnader i foretaksregnskapet med kravet om budsjettbalanse, er god bedriftsøkonomi og gir bedre muligheter for styring. Man innførte regnskaps­loven som prinsipp også for sykehusene, og det var nytt. Dette var, i helsereform­- ens begynnelse, åpenbart et resonnement som de fleste, økonomer og ikke-økonomer, kunne enes om. Det som kanskje likevel ikke alle hadde tatt inn over seg, var at der man tidligere hadde hatt separate og til dels uavhengige budsjett for drifts- og finanskostnader, var det nå et krav at drift, utstyr, nybygg og vedlikehold m.m. skulle balansere innenfor det samme totalbudsjettet. M.a.o. ville kostnader knyttet direkte til pasientbehandling holdes opp mot f.eks. lønnsøkninger til personell og fornying av utstyr og bygninger. Dette var uvant og krevde omfattende interne prioriteringer. Samtidig kom kravene om at ventelister skulle krympes, ­korridorpasienter fjernes, epikrise­tider kortes ned, driften skulle kostnads­effektiviseres bl.a. ved nedskjæringer av antall stillinger, ­sammenslåinger av en­­ heter og – flere pasienter skulle behand­les. Departementale oppdragsgivere la føringer og forventninger til regions­styret. Og regionsstyret gjorde jobben. Hvilken herre skal man tjene? Som ansatterepresentant møtte jeg forventninger fra de som hadde valgt meg. Samtidig var jeg et ordinært styremedlem med krav om helhets­tenkning og selvsagt ansvar for hele regionsdriften.

Det er nå engang slik at de fleste av oss er seg selv nærmest. Det man selv jobber med er viktig og egne pasienter kanskje de viktigste. Men i møtet med helhets­tenkningen løfter man seg ut av egen, engere krets og retter blikket mot systemet. Man påfører seg politikerbriller. Dette medfører bl.a. at man må forholde seg til en økonomisk virkelig­het som Storting og regjering bestemmer – og flere penger fins altså ikke. Så skulle man tro at man hadde styrings- rett og disposisjonsrett over disse ­pengene. Det har man også så lenge man oppfyller kravene i helseministerens bestillerdokument og de til ­enhver tid gjeldende politiske ­prioriteringer. Politikerne bestemmer altså hvilke oppgaver helseregionen skal løse og med hvor mange kroner.

I Helse Midt-Norge møtte man ytterligere en utfordring. Fra totalbudsjettet skulle det hentes midler til bygging av nytt universitetssykehus samtidig som driften av det gamle ble vedlikeholdt på samme nivå som før. Det var tidligere uprøvd i helse-Norge og en stor og utfordrende oppgave.

Bør legerådene gjeninnføres?

Nå vil nok mange hevde at en ansatte-representant har et særlig ansvar for både å fokusere på pasientenes rettig-heter og ikke minst på kvaliteten på de tjenester vi tilbyr. Og slik føltes det også. En tett dialog med fagfolkene er ytterst nødvendig for ikke å miste fokus både på kvalitetskrav og prioriteringer. Hvordan skal ellers et styre vite hvor grensene for faglig kvalitet trekkes, uten en slik kontakt? Da er det også bekymringsfullt at de medisinske fagrådene (legerådene) ved sykehusene, ble helt borte med helsereformen. I denne sammenheng er det også grunn til å spørre om ­bestillerdokumentets generelle krav til kvalitet blir tilstrekkelig ivaretatt.

Er vi ”smarte” nok?

Å forstå de økonomiske realiteter gjennom regnskap og budsjett, er med respekt å melde ingen stor kunst. Kompleksiteten ligger i å kombinere stram økonomi med hensynet til pasientenes rettigheter, ansattes ­muligheter for å drive god pasient­behandling, ivaretakelsen av de ansatte og kvaliteten på tjenestene. Her ­mangler det mye kunnskap. Når man som ansvarlig overlege ved en avdeling eller poliklinikk, behandler stadig flere pasienter innenfor den samme ramme, (justert for alminnelig prisutvikling), ventelistene vokser og utstyr forfaller, er det vanskelig å forstå at man bare skal jobbe stadig ”smartere” og at det er organiseringen av arbeidet det er noe i veien med. Hvor er de analysene som viser det og hva vet egentlig utenforstående om hvor mye og hvorledes det jobbes rundt omkring?

Overleger er kanskje ikke som andre styrerepresentanter ?

På mange måter vil et regionalt styre være en buffersone mellom helse­ministeren og helsetjenestene. Slik oppnås politisk kontroll. Ministeren (generalforsamlingen) endrer og påvirker styrets muligheter for langsiktig planlegging. Press fra lokale politikere, fikk flere ganger sentrale politikere til å endre vedtatte, og etter styrets mening, nødvendige omstillinger. Et eksempel var vedtaket om å redusere tilbudet om gratis in vitro fertilisering i regionen. Begrunnelsene var imidler­ tid at styret valgte et for kontroversielt tiltak, som gjorde det vanskelig å støtte politisk. Til det er å si at det aldri har vært enkelt å velge vekk ­helsetilbud som befolkningen har ­vennet seg til. Men det er det som er overordnet prioritering. Når styret ikke har inn­flytelse på hvilke oppgaver som skal løses og minimal mulighet til å påvirke innteksgrunnlaget, blir handlekraft og langsiktig planlegging utfordrende.

Vi fikk bekreftet at helseforetakene ikke var som andre foretak.

Tallrike foretaksmøter med minist­eren, gav heller ikke nødvendige økonomiske avklaringer på disse spørsmålene. Kravet var budsjett­balanse. De ansattes arbeidsvilkår, pasientenes rettigheter og den faglige kvaliteten på tjenestene var aldri noe tema, selv om det gjentatte ganger ble sagt at dette ble forventet ivaretatt. Av styremedlemmene ble det forventet høy grad av lojalitet til ­prosessene omkring reformen.

Og hva så?

Retrospektivt tenker man på hva som med fordel kunne vært gjort annerledes. Reformen ble i sin tid gjennomført fordi fylkekommunene hadde spilt fallitt når det gjaldt sykehusdrift. Og jeg var selv en ivrig tilhenger av at staten burde overta ansvaret for sykehusdriften. Kanskje hadde vi alle en overdreven tro på at overordnet ­organisering og ledelse kunne løse alle de problemene fylkeskommunene ble så utslitt av. Kanskje glemte man i for stor grad å involvere og engasjere lege­spesialistene og andre fagfolk, slik at viktige og nødvendige endringer ble smidigere utført. I stedet oppstod flaske- halser som måtte forseres med ren makt.

Men det var heller ikke vanskelig å innse at ministerens krav om økonomi-styring og balanse i regnskapene var helt nødvendig og en forutsetning for reformens gjennomføring. Slik opp­daget vi også at mange sykehus og avde- linger var økonomisk sett dårlig ledet.

Vi må regne med å leve med reformen i mange år ennå. Økte rammer vil fortsatt være nødvendig. Mest fordi man skal behandle stadig flere lidelser, med stadig mer avansert utstyr og medisiner. Men også fordi kravene til helsetjenester fra befolkningen blir større. Men Stortinget bør tilstrebe en tverrpolitisk plan for sykehusvesenet, som blir uavhengig av skiftende regjerninger. Det må legges opp til langsiktighet og forutsigbarhet av sykehusdriften. Fagfolkene må knyttes tettere opp til beslutningsprosessene. Og det må skapes klarere ansvars­grenser mellom avdelinger, sykehus, regionsforetak og departement.

Å presse ansatte og pasienter gjennom endringer som de ikke ser viktigheten av, blir unødig tungvint og skaper politikerforakt. Å lede andre inne­bærer alltid at andre ønsker å la seg lede, fortrinnsvis til endringer som vil føre til noe bedre.