Det er menneskelig å feile, men det har store konsekvenser

I denne presentasjonen skal jeg fremstille noen av erfaringene disse syke­pleierne gjorde seg idet de ble utsatt for det de fleste av oss frykter, nemlig å stå ansvarlig for en handling som kan få katastrofale følger både for pasienten, hans pårørende og for dem selv som helsearbeidere. Dette er ikke en ut­fyllende beskrivelse av hvordan ­helsepersonell opplever det å feile, men deler av historiene til disse 10 ­sykepleierne.

Alvorlig feilmedisinering betydde her et avvik som medførte betydelig skade på pasient. Dette var både de hendelser som ga en alvorlig skade og hendelser som kunne ha gitt en alvorlig skade, selv om dette ble unngått ved at man begrenset skaden ved å iverksette ­relevante tiltak. Bedømming av alvorlighetsgrad skjedde ut fra pasientens situasjon, dvs. om det var en alvorlig hendelse for pasienten.

• Feilmedisineringene som det ­refereres til, skjedde i tidsrommet fra begynnelsen av 1990-tallet fram til 2002.
• Geografisk var sykepleierne spredt over hele landet.
• De representerte både sykehus, samt 1. linjetjenesten.
• Overfor pasientene ble det i de aller fleste tilfeller iverksatt aktive tiltak for å begrense skadene feilmedisin­eringene kunne ha fått for dem. En av pasientene fikk alvorlige og varige skader som følge av feil­medisineringen.

Sykepleierne beskrev opplevelsene sine på flere områder.

Det jeg skal fokusere på i dette innlegget er ”Senere reaksjoner”, samt hvordan disse sykepleierne opplevde å bli møtt av sine kolleger og ledere.

Det er ikke lett – på kort tid – å skulle formidle den enorme følelsesmessige belastningen det var for disse sykepleierne å ha gjort en feilmedisinering som rammet pasienten, også i de tilfellene der feilen ikke fikk varige ­konsekvenser for pasienten. Flere opplevde at hendelsen preget dem i dagliglivet over flere år, både på jobb og i privatlivet.

Alle sykepleierne fortalte om den kolossale skyldfølelsen; spesielt overfor pasienten og hans pårørende.

De fortalte om følelsen av skam og å ha sviktet.

Noen ble dypt deprimerte; dette artet seg som en opplevelse av resignasjon og fortvilelse både på det personlige og faglige plan. For to av sykepleierne varte dette i flere år. Disse to hadde også tanker omkring å ta sitt eget liv i etterkant av feilmedisineringen.

Soningsbehov; flere hadde behov for å gjøre opp for seg på en eller annen måte. De opplevde seg som forbrytere som hadde utført en ugjerning og de hadde forventninger om straff og represalier, selv om dette også var noe de fryktet.

Følelsen av å stå alene; handlet for noen om at ansvaret og byrden ved å ha gjort en feil ikke kunne deles med noen, for andre handlet det om mangl­- ende støtte fra kolleger og ledere.

Alle sykepleierne fortalte at de var redde for å gjøre nye feil. Til tross for at de i større grad dobbelt- og trippelkontrollerte medikamentene, så resulterte denne redselen i at de stadig følte seg utrygge på om de hadde handlet rett, med en påfølg­ende mistillit til seg selv. Noen levde med denne redselen for å feile hver eneste dag over flere år!

Redsel for andres reaksjoner; spesielt redde for at kollegene skulle oppfatte dem som dårlige yrkesutøvere. Redsel for arbeidsrettslige, administ­rative og strafferettslige reaksjoner; i form av irettesettelse fra ledelsen, anmeldelse, oppsigelse, fengselsstraff, samt å bli fratatt autorisasjonen.

Behov for distanse; både fysisk og emosjonell. Dette artet seg eksempelvis som at flere av sykepleierne unngikk pasienten og hans pårørende eller at de unngikk å snakke om feilmedisineringen. På et senere stadium var det noen som valgte å distansere seg fra jobben, ved å ta videreutdanning, jobbe i redusert stilling, samt skifte arbeidssted for en periode.

Endret selvbilde; sykepleierne ble tvunget til å se sin egen feilbarlighet, noe som medførte at deres faglige selvbilde ble rokket kraftig ved. De begynte å tvile på hvorvidt de egnet seg som sykepleiere og stilte spørsmålstegn vedrørende sin faglige ­kompetanse.

Dette er et utsagn fra en av sykepleierne for å illustrere hvordan den faglige selvtilliten kan svekkes etter en slik hendelse.

Betyr det noe hva jeg mener? Kan man stole på min dømmekraft og mine vurderinger nå? Har jeg noen autoritet som fagperson nå?

Flere av sykepleierne fortalte om økt ydmykhet overfor ansvaret som ligger i yrkesutøvelsen, samt en bedre forståelse for kolleger som feiler. For flere av dem representerte hendelsen et potensiale for læring. James Reason setter fokus på to ulike tilnærmingsmåter til menneskelige feil. Disse tilnærmingsmåtene har hver sin modell for hva som forårsaker feil, og hver modell danner ulike ­filosofier for håndteringen av feil.

Personlig: Klandrer vedkommende for glemsomhet, inkompetanse etc. Moralsk sak: Antakelse om at ”dårlige ting skjer med dårlige mennesker”. System: Søker å bygge forsvar mot feil og redusere konsekvensene de får. Feil kan forventes å oppstå selv i de beste organisasjoner.

Jeg skal nå vise til hvordan sykepleierne opplevde å bli møtt av sine kolleger og ledere etter feilmedisineringen, og i dette materialet foreligger det to gode eksempler på disse to ulike tilnærmingsmåtene.

Hvordan kolleger og ledere forholder seg til hendelsen har stor betydning for hvordan sykepleierne bearbeider den.

• Noen av sykepleierne opplevde å bli møtt med forståelse og støtte; både av ledere, kolleger fra samme yrkesgruppe, samt fra leger. Dette var fortrinnsvis i form av støtte-erklæringer.

I det tilfellet hvor pasienten ble alvorlig skadet som følge av feilmedisineringen, ble vedkommende sykepleier tilbudt planlagt og tilrettelagt hjelp og oppfølging – iverksatt av ledelsen. Denne sykepleieren ble tilbudt en helt annen form for hjelp og støtte enn de andre sykepleierne i undersøkelsen. Hun visste ikke selv hvorfor hjelpe­apparatet fungerte så godt på hennes arbeidsplass, men antok at det skyldtes at overlegen på avdelingen iverksatte det; altså at hun tilfeldigvis – og ­heldigvis – jobbet akkurat på denne avdelingen. En medvirkende årsak kan være at pasienten ble alvorlig skadet som følge av hendelsen, og at man dermed antar at helsepersonellet har behov for mer hjelp enn hvis det hadde gått bra med pasienten. Denne sykepleieren fikk hjelp til å bearbeide hendelsen på en svært gunstig måte og fungerte godt som sykepleier i ettertid på tross av den belastningen hendelsen var også for henne. Hend­elsen ble også gjennomgått systematisk mht å finne årsaken til at den oppsto. Dette er et godt eksempel på en systemrettet tilnærming til menneskelig svikt.

• Mest vanlig at hendelsen ble omgått i taushet.

Flere av sykepleierne i studien sa at de var noe usikre på hvorvidt de opplevde kollegene som forståelsesfulle og støttende i etterkant av feilmedisineringen. Dette var i vesentlig grad forårsaket av at hendelsen ikke ble snakket om. Ikke bli avvist ≠ støtte.

De fleste sykepleierne opplevde at lederne deres knapt nok reagerte på at de hadde feilmedisinert pasientene. De fleste fylte ut avviksskjema som de leverte til sine sykepleieledere, i tillegg til å fortelle lederen om hendelsen. Denne samtalen, som sykepleieren selv tok initiativ til og som ofte ikke varte i mer enn fem minutter, var den eneste anledningen hvor sykepleieren og hennes leder drøftet feilmedisineringen. Den ble aldri siden tatt opp igjen til diskusjon. Det er selvsagt at en slik håndtering av en alvorlig hendelse er ikke tilfredsstillende i et kvalitetssikringsperspektiv. • Noen sykepleiere opplevde at kollegene, og da særskilt legene, bagatelliserte det faktum at de hadde feilmedisinert pasientene. Dette gjorde de ved ikke å bry seg om sykepleiernes redsel for hvilke konsekvenser feilmedisineringen kunne få for pasienten, samt ved å krenke sykepleiernes følelse av ansvar for hendelsen.

En sykepleier opplevde dessuten at en kollega anbefalte henne om ikke å si noe om feilmedisineringen – i og med at den ikke fikk noen varige konsekvenser for pasienten. Dette rådet begrunnet han med at: ”Det blir så mange problemer ut av det”. Syke­pleieren valgte allikevel å melde fra om hendelsen, men måtte en tid senere gi ham rett i denne uttalelsen. Det var etter en lang prosess med tilsynsmyndighetene preget av lang behandlingstid og dårlig kommunikasjon, samt manglende oppfølging fra ledelsens side. Hun konkluderte selv med at hvis hun kom ut for en liknende hendelse igjen, ville hun vegre seg for å melde fra, såfremt hendelsen ikke fikk noen konsekvenser for pasienten.

• Ingen av sykepleierne i studien opplevde at noen av sykepleier- eller hjelpepleierkollegene kritiserte eller bebreidet dem for feilmedisineringen. Flere av dem erfarte derimot at legene klandret dem for å ha gjort en feil, f. eks. med uttalelser som at ”Ja, nå har du oppfylt tabbekvoten din” eller ”straffen din får du når du ser pasienten”.

Og en sykepleier ble møtt med sterke, negative reaksjoner fra ledelsen på arbeidsstedet som følge av feilmedisineringen. Hun ble umiddelbart møtt med kritikk og fordømmelse fra ledelsen. Ledelsen offentliggjorde feilmed­i­­- sineringen til alle de ansatte – uten først å informere sykepleieren om at dette ville skje, hun ble fratatt retten til å håndtere medikamenter, ble etter en tid omplassert i virksomheten – mot sin vilje – og er i dag uføretrygdet som følge av at hun ikke lenger orket å kjempe det hun oppfattet som en temmelig håpløs kamp. Saken hennes ble meldt til tilsynsmyndighetene, som ikke anså hendelsen for å være et pliktbrudd og hun mottok dermed ingen reaksjoner derfra. På det tidspunktet hadde hun allerede gitt opp. Under intervjuet omtalte hun seg selv og sitt liv som ødelagt forårsaket av hvordan hun ble møtt av ledelsen etter feilmedisineringen. Dette er et trist eksempel på en personlig tilnærming til menneskelig svikt og illustrerer hva en slik uheldig hendelse kan resultere i for et enkeltmenneske. Selv om slike tilfeller ­heldigvis ikke skjer ofte, så er dette et eksempel på at de faktisk forekommer.

Helsearbeidere vil alltid gjøre feil! Det avgjørende er hvordan vi hånd­terer disse hendelsene. Hvis man virkelig ønsker tryggere behandling og pleie, må man skape systemer som ivaretar dette. Det handler både om:

• En systemmessig tilnærming etter at det har blitt begått en feil
• Ivaretakelse av den ansatte etter en slik hendelse

Det er store mangler når det gjelder bruk av avvikshendelser i det kvalitetsforbedrende arbeidet i helsetjenesten. Hendelsen må gjennomgås systematisk for å klargjøre hva som forårsaket avviket, i den hensikt å iverksette tiltak for å unngå at det samme skjer igjen. Og hendelsen må vurderes ut fra det grunnlaget helsearbeideren hadde idet feilen skjedde. Det er lett å vurdere hendelsen i etterpåklok­skapens klare lys når man sitter med alle fakta foran seg.

Erfaring tilsier at mange avvikshend­elser i sykehus ofte er en kombinasjon av både av menneskelig svikt og systemfeil. Å definere årsak til hendelsen som ”menneskelig svikt” gjøres erfar­ingsvis svært hyppig. Dette får to ­konsekvenser:

• ledelsen mister fokus på systemfeil med det forbedringspotensialet som ligger her
• når systemsvikt ikke avdekkes kan den personlige belastningen bli større ved at helsearbeideren får forsterket opplevelsen av ikke å være dyktig nok

Ledelsen bør derfor spørre seg om en slik saksbehandling kan påvirke melde­kulturen i en negativ retning i organisasjonen. Man rapporterer jo ikke avvik kun fordi dette er lovpålagt og for at tallene skal benyttes i statist­iske fremstillinger.

Det er viktig å ivareta ansatte som er involvert i avvikshendelser, også når hendelsen ikke får alvorlige konsek­venser for pasienten. Å gjøre en feil som rammer pasienten kan oppleves som en stor følelsesmessig belastning. Å takle denne belastningen bør ikke være opp til den enkelte helsearbeider alene. Dette er et ansvar som påhviler alle i form av å være kolleger og ledere. Derfor bør det finnes ansatte på hver avdeling som har ansvar for å snakke med de som har vært involvert i slike hendelser.

Som en avslutning på dette innlegget vil jeg fremheve at det er menneskelig å feile og at det er menneskelig å hjelpe den som feiler.

I artiklene om pasientsikkerhet senere i bladet fremkommer det at reglene for å håndtere personale som har gjort en feil er svært mangelfulle både på regionalt og foretaksnivå.