Feilbehandling og uforutsette  hendelser

Grunnprinsippet i all behandling er at ulempene ved slike prosedyrer oppveies mot de behandlingsfordeler som oppnås i forhold til sykdommen. Behandlingen, uansett hvor risikofylt og bivirkningsutsatt den er, skal komme pasienten til gode. Men det sier seg selv at slik virksomhet er risikofylt. Det forutsettes at leger som iverksetter og ordinerer risikofylt behandling må ha kunnskap og erfaring. Dess bedre kunnskapen og erfaringen er, dess mindre er risikoen for pasienten. Men ingen er feilfrie, dessverre heller ikke leger.

I følge beregninger basert på internasjonal forskning dør rundt 2000 pasienter hvert år i Norge som følge av feilbehandling og uforutsette hendelser, i tillegg blir rundt 15000 varig skadet. I gjennomsnitt vil hver tiende pasient utsettes for en uønsket hendelse i forbindelse med innleggelse i sykehus, kostnadene som følge av dette er anslått til to milliarder kroner hvert år (ref. professor Peter F. Hjort). I 2008 utbetalte Norsk Pasientskadeerstatning rundt 600 millioner kroner på grunn av feilbehandling i sykehus. Media blir i stadig større grad oppmerksom på problematikken, eksempler på nylige overskrifter i norske aviser som ”Tabber kostet han benet” og ”Sykehus granskes: overså hjernesvulst” gjenspeiler dette. Det er selvsagt svært bekymringsfullt at pasienter utsettes for helsefare som følge av behandlingsfeil. Noen decennier tilbake var det i liten grad noen systematisk tilnærming til sikkerhet og behandlingskvalitet i sykehusene. Heldigvis har dette endret seg dramatisk, oppmerksomheten rundt pasientsikkerhet og sikkerhetskultur har blitt stadig mer fremtredende. Forståelsen av at menneskelige feil er den viktigste årsak til feilbehandling og uforutsette hendelser er økende, men det erkjennes også at utfordringene knyttet til IKT og komplisert medisinsk teknisk utstyr med fare for tilhørende utstyrssvikt også er utgjør en risiko. Det er all grunn til å tro at behovet i norske sykehus for forbedringer innen feilbehandling og uforutsette hendelser er stor.

Pasientsikkerhet betyr at pasientene skal ha tilgang til trygg og sikker helsehjelp. Dette oppnås ikke uten at en er villig til å lære av sine feil. Men en slik tilnærming krever en betydelig grad av systematisk tenkning. Ledere på alle nivå må etterspørre og følge opp rapporter om uønskede hendelser, og det må legges til rette for en kultur i forhold til å forstå hvor viktig dette er i hele organisasjonen. En god sikkerhetskultur må være rutine. Men rent lovmessig foreligger det også en plikt til å melde hendelser som har ført til eller kunne ha ført til betydelige pasientskader. En meldeplikt fremgår av Lov om spesialisthelsetjenesten § 3-3: Det tilpliktes at melding snarest gis til Helsetilsynet ved skade på pasient som følge av behandling, men også ved hendelser som kunne ført til betydelig personskade.

Den viktigste forutsetning for å overholde meldeplikten er at sykehuset har et system hvor det gjøres kjent for alle ansatte hva som skal meldes, hvordan det skal meldes, til hvem det skal meldes, og hvordan hendelsene videre bearbeides som ledd i kvalitetsarbeidet. For å få til dette har en i de fleste helseforetak etablert elektroniske kvalitetsstyringssystemer hvor alle medarbeidere har tilgang til beskrivelser av meldingsrutinene og hvilke dokumenter som skal brukes. I stadig større grad skjer slike meldinger elektronisk.

Kjennskap til Helsetilsynets skjema IK-2448 er viktig. Dette er det viktigste arbeidsredskapet som benyttes når en skal melde pasientskader, forhold som kunne ført til betydelig skade, samt skader forvoldt av pasient på medpasient eller annen person. Men også ved dødsfall som kan ha sammenheng med ytelse av helsetjeneste, eller mangel på ytelse av helsetjeneste, skal skjemaet fylles ut. I slike tilfeller vil det som regel være i tillegg til den meldeplikten en har til politiet (Helsepersonelloven § 36). Det er alltid den som observerer hendelsen eller som eventuelt avdekket hendelsen som skal fylle ut meldingsskjemaet, men også ansvarlig leder skal kategorisere hendelsen og angi nærmere mulige årsakssammenhenger. Ansvarlig leder skal også beskrive eventuelle iverksatte tiltak som er nødvendig for å hindre gjentagelse av hendelsen. Ved skader som følge av svikt i medisinsk teknisk utstyr skal et eget skjema til Sosial og Helsedirektoratet fylles ut i tillegg (IS-1126).

Alle IK-2448 meldinger skal av avdelingsledelsen videresendes til helseforetakets sentrale ledelse/kvalitetsutvalg. Ledelsen har som oppgave å sørge for at hendelsen brukes i ”den systematiske overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten” (Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 pkt h). Avviksmeldinger skal gjennom dette bidra til virksomhetens systematiske forbedringsarbeid. Alle meldinger systematiseres og danner grunnlag for statistikk og tilbakemeldinger til avdelingene, noe som skal danne grunnlag for lokale forbedringer. I tillegg oversendes alle meldinger som innbefatter betydelig skade på pasient eller dødsfall til fylkeslegen. Alt etter alvorlighetsgraden vil helsetilsynet fra sak til sak vurdere om det skal opprettes tilsyn i sykehuset eller ikke. Som ellers i livet er det også i forhold til alvorlige avvik i sykehusene viktig å skille sak og person. Negativ feed-back på personnivå vil aldri være en god vei å gå i forhold til å utvikle en god sikkerhetskultur. Medarbeidere som begår feil skal ivaretas og følges opp av sine ledere. Dersom feil og tilhørende avviksmeldinger resulterer i negative tilbakemeldinger til den eller de som har forårsaket feilen, vil resultatet fort bli at terskelen for å melde feil i fremtiden blir svært høy. Fokus må derfor primært være på systemet, det vil si å tilrettelegge prosedyrer og arbeidsrutiner slik at feil forebygges. Derfor er det viktig å ha i bakhodet Helsepersonellovens § 16: ”Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter”. Ansvaret for en god sikkerhetskultur i sykehusene ligger derfor på alle nivå i virksomheten.

St. Olav har ingen retningslinjer ut over selve prosedyren for hvordan feil skal meldes, og det er i praksis det samme som Helsetilsynets IK-2448 rutiner. Debriefing, skjerming etc. finnes det ingen overordnede retningslinjer for, det blir opp til den enkelte leder.