Pasienten døde, og du tror det er  din feil – hva nå?

Det verste har skjedd – en pasient er skadet eller er til og med død, og du vet at det ikke er ”naturens gang”. Hva gjør du? I mange år har normen vært ”ingen ting” eller ”prøv å glemme det snarest mulig”. Instinktet sier oss kanskje at vi bør skyve det under teppet, da blir det ikke så ­ubehagelig. Mange har ledd av ­e-posten som har sirkulert de siste måneden om rådgiveren som spør om det er gått galt, det er din skyld, og noen vet om det: ”Stakkars deg.” Kolleger er blitt frosset ut etter at de ”har havnet i ulykken”. En ”medisinsk ulykke” er belastende for de involverte. Både pasienten, de pårørende og behandlerne må håndteres på en god måte. Hvis det ikke skjer, kan det ha uheldige konsekvenser:

• Ingen lærer av feilen
• Prosesser bedres ikke
• Team-medlemmer føler seg inkompetente
• Enkeltpersoner opplever at de blir isolert
• Feilen kan vokse ut av proporsjoner
• Posttraumatisk stress syndrom (vist ved søvnvansker, mareritt, ­irritabilitet, konsentrasjonsvansker, hendelsen gjenoppleves).

Heldigvis er teppeskyvingen i ferd med å endres nå. Selv har jeg hatt stor nytte av noen artikler som ble publisert i anestesilegenes tidsskrift, NAForum i 2004/2005, skrevet på bakgrunn av foredrag av sveitseren Sven Staender. Jeg vet at disse også kan være verdifulle i andre spesiali­teter, så jeg refererer til dem her. Som ledere og kolleger kan vi bidra til at teamet som har vært involvert i en slik hendelse, klarer seg etterpå. Det er syv elementer for å lykkes, og jeg ­bruker mitt eget fag, anestesiologi, som eksempel:

1. Briefing

Start alltid dagen med å gjennomgå dagens program/det som skal skje. Behovet for åpen kommunikasjon må understrekes og etterleves. Alle spørsmål eller uro må uttrykkes, alle har delt ansvar for å takle dette.

2. Pasienten må fortsatt behandles når uhellet har skjedd :

• Initialt samme teamet (kjenner pasienten og situasjonen).
• Informer og tilkall en overordnet kollega.
• Deleger så behandlingsstrategien til denne.
• Deretter bør det opprinnelige teamet avløses, både av sikkerhetsgrunner, og for å gå videre gjennom punktene 3-7:

3. Dokumentere hendelsen:

• Så snart som mulig.
• Alle relevante detaljer bør med, heller flere enn færre.
• I tillegg bør hvert enkelt person skrive sin egen versjon av det som skjedde.
• Hendelsesforløpet bør dokumenteres, tolkning hører ikke hjemme her.
• Man bør sette til side utstyr, medikamenter, osv, som har vært brukt.

4. Informasjon om hendelsen:

• Teamet, relevante kolleger fra egen og andre spesialiteter, avdelingssjef, direktør.
• Til pasienten eller pårørende: Husk å bruke forståelige ord, gjør det i en rolig atmosfære i et lukket rom (aldri i korridoren)! Det må gjøres personlig av dem som har vært involvert, og ikke over telefon (der kan man si at det har skjedd noe alvorlig, de må komme med én gang.
• Start med de verste nyhetene, forklar fakta, ikke spekulasjoner. Hvis pasienten har overlevd, beskriv de neste trinnene. Forsikre om at det blir gjort fullstendig etterforskning og beskriv prosessen. Ikke skyld på noe enkelt teammedlem!
• Uttrykk din sorg/beklagelse.

5. Debriefing Håndtering av det involverte teamet/personen:

Sannsynligheten for skadelige ettervirkninger er mindre ved korrekt debriefing enn uten:

• Så snart som mulig med alt involvert personell.
• Gjøres av den mest erfarne spesialisten (ikke nødvendigvis sjefen).
• Konfidensialitet er nødvendig.
• Spør om ”hva”, ikke ”hvem”, vis empati og ikke skyld på noen.
• Alle i teamet må få mulighet til å snakke, tillat spørsmål og følelser.
• Gå gjennom neste trinn av det som vil skje.

6. Analyse.

Det er nødvendig å bruke system-tiln­ærming, illustrert ved “Sveitserost­modellen” som J. Reason introduserte i 1993. Skal en potensiell ulykke utvikle seg til en virkelig ulykke, må alle ledd i kjeden svikte. Potensielle avvergemuligheter blir ikke fanget opp. Bare om alle hullene dekker hverandre, skjer ulykken.

7. Læring av uhellet og implementering av forbedringer.

I tillegg må vi ivareta behovene til pasienten og pårørende – åpenhet (”open disclosure”): Det betyr å legge frem hele sannheten. Vi har en klar etisk plikt til å fortelle pasienten eller etterlatte om hva som egentlig skjedde. Dessverre skjer dette ikke så ofte eller så systematisk som pasient­ene venter. Bare en tredel av pasient­ene som hadde vært utsatt for en uheldig hendelse bekreftet at legen hadde informert dem om det . Det er også beskrevet at 2/3 av leger under utdanning fortsatte HLR lenger enn nødvendig for å utsette å fortelle foreldrene at barnet deres var dødt . Til og med gir ”Risk Managers” i sykehus­ene ofte råd til helsepersonell om at de ikke bør snakke med pasient­ene/familiene etter hendelsen!

Anbefalinger:

Håndtering av ettervirkninger av et medisinsk uhell innebærer: 1. På individnivå: • Be om hjelp i krisen • Støtte kollegene • Etablere kultur for åpen kommunikasjon (ikke ”hvem”, men ”hva”) • Bruk briefing og debriefing av ­teamene • Vær åpen overfor pasienter og pårørende.

2. På organisasjonsnivå

• Sett standarder for åpenhet i foreningen.
• Etabler retningslinjer for åpenhet på din avdeling.
• Hold kurs i kommunikasjon og risikohåndtering.

Ironisk nok vil pasienter og pårørende ofte ty til søksmål fordi de ikke følte de fikk svar på spørsmålene sine på noen annen måte . Og hvis det blir en rettssak, er legen mye mer utsatt om han har prøvd å skjule noe, eller han ikke har vært åpen. Det er tydelig at mange søksmål kunne vært unngått om kommunikasjonen var bedre . I denne (riktignok gamle) studien, ble 227 pasienter og pårørende spurt om hvorfor de saksøkte legen. Hele 70 % av de spurte var alvorlig berørt av hendelsen (fysisk, sosialt, økonomisk). Ønsket om en fullstendig forklaring er en viktig grunn, mens erstatning var mindre viktig. Det er liten grunn til å tro at der har endret seg i dag. Man har også prøvd å finne ut om leger og sykepleier forstår hva pasientene ønsker seg . Sykepleierne forstod bedre enn legene hva pasientene var ute etter. Legene trodde at pasientene særlig ønsket å få vite om konsekvensene av ulykken. hvordan de kunne få erstatning og en forklaring/beklagelse. Det siste er viktig, også for pasientene, men de er mye mer opptatt av at fremtidige pasienter skal ha nytte av deres ulykke enn legene er klar over. De er også mer ute etter en inn­rømmelse av feil enn vi forstår.

Barrierer for åpenhet er:

• At man ikke føler seg komfortabel i forhold til å håndtere pasient/ pårørende etter ulykken.
• Mangel på kunnskap og trening i hvordan man skal møte denne situasjonen.
• Spesielt vanskelig for profesjoner der pasientkontakten er kortvarig, slik at man ikke har fordelen av et langvarig lege-pasientforhold.
• Frykt for å utløse en reaksjon (f.eks. sinne, sorg, bli beskyldt).
• Frykt for å bli saksøkt.
• Ufeilbarlighetskultur blant ­helsepersonell .
• Mangel på åpen kommunikasjon.
• Urealistiske forventninger hos leger og pasienter. Kommunikasjon i rett tid betyr tidlig. Da blir det minst mulig til skade for alle involverte, og det blir mindre fare for at ulykken kan gjenta seg. Hensikten i denne fasen er ikke å plassere skyld, og så tidlig bør legen ikke erkjenne rettslig ansvar.

Det man legger i åpenhet her, er:

• Forklaring til pasienten.
• Si ”unnskyld”, om det er relevant.
• Sette i gang tiltak for å begrense skaden/gjenopprette situasjonen.
• Forklare hva som blir gjort for å unngå at det gjentar seg.
• Kontinuerlig støtte ang. fysiske, psykologiske, sosiale og økonomiske konsekvenser.
• Denne prosessen kan faktisk føles som en lettelse for involvert helsepersonell.

Enkelte nyttige hjemmesider er (alle pr 3. februar 2009):

• http://www.jointcommission.org/PatientSafety/me_bibliography.htm
• http://www.safetyandquality.gov.au (søk på ”open disclosure”) og denne artikkelen
• Cave J, Dacre J. Dealing with complaints BMJ 2008;336:326-328

Arbeidet med pasientsikkerhet er nok et eksempel der Legeforeningens faglige organer har felles interesser i å utveksle erfaringer. Det neste kurset i pasientsikkerhet blir i juni 2009 – nyttig for alle spesialiteter!

Hvorfor saksøker pasientene leger?      Enig %