Sammenheng mellom volum og kvalitet – ikke så tydelig likevel

Diskusjonene har gått om alt fra hvor mange fødsler det må være ved et sykehus for at det skal anses som stort nok volum til at det skal være trygt å føde, til hvor mange akuttkirurgiske inngrep det bør være ved en kirurgisk avdeling for at det skal være faglig forsvarlig å ha akuttkirurgisk beredskap. Legevaktsorganisering er blant de ferskeste eksemplene på områder hvor behandlingsvolum har vært brukt som argument for hvordan ­tjenesten skal innrettes.

Når det diskuteres hvor stort pasientvolum det bør være for at en behandling skal være forsvarlig, er det mange av oss som unektelig kan få inntrykk av at man bruker prinsippet ”tenk på et tall”. Hva som er det forskningsmessige grunnlag når grenseverdier lanseres, synes ofte uklart. Svært ­sjelden får vi dessuten kunnskap om hvilke hensyn som er lagt til grunn og veid opp mot hverandre når tall lanseres. Er det så sikkert at behandlingskvaliteten øker proporsjonalt med behandlingsvolumet? Hvis det er funnet en sammenheng, er den i så fall lineær? Hvor går grensen nedad (eventuelt oppad) for det forsvarlige? Hva med koordineringskostnadene når volumet kommer over et visst nivå? Er det andre kvaliteter man taper på veien hvis volum skal være det styrende?

Det er gjort en del studier av sammenhenger mellom pasientvolum og behandlingskvalitet. De færreste er fra Norge, og de aller fleste fra USA eller andre land der sykehusopptaksområdene ofte er på størrelse med hele Norges befolkning. Kunnskapssenteret utga i 2005 et notat om ”Fødeavdelinger, fødestuer, pasient­volum og behandlingskvalitet”. Hovedkonklusjonen der ble faktisk at de inkluderte studier ikke ga grunnlag for å konkludere om sammenhenger mellom volum og kvalitet. Likevel er argumenter om pasientvolum hyppig brukt i diskusjonen om organisering av fødselsomsorgen.

Stener Kvinnsland (onkolog og ­nåværende direktør for Helse Bergen), ledet en arbeidsgruppe som på oppdrag fra Helsedirektoratet skulle utrede forholdet mellom pasient­volum og behandlingskvalitet. ­Utredningen kom i 1993. Et flertall av studiene (61%) stammet fra USA, og de aller fleste andre kom også fra land med en langt større befolkningstetthet enn Norge. Over halvparten av studiene (63%) viste sammenheng mellom økende pasientvolum og bedre behandlingsresultater; 21% varierende eller usikker sammenheng og 16 % viste ingen sammenheng.

Man har altså sett at det i en del ­tilfelle er sammenheng mellom volum og kvalitet.

Dette er best dokumentert for ­pasienter med hjerte-kar- sykdommer behandlet med kirurgi, organtransplantasjon og AIDS- behandling. Disse funnene er også bekreftet i en SINTEF-rapport fra 2001. Der så man også at man ved behandling av visse kreftsykdommer som kreft i ­spiserør, bukspyttkjertel, lever og endetarmskreft, var det rimelig godt dokumentert at pasienter behandlet ved sykehus eller av leger med høyt volum har bedre overlevelse enn ­pasienter behandlet ved sykehus med lavt volum.

Undertegnede har bedt Stener Kvinnsland om å kommentere resul­tatene fra disse rapportene. En av konklusjonene hans er at det ikke er noen automatisk sammenheng mellom volum og kvalitet. Der man har en stor og kompleks teamorganisasjon som beslutningsgrunnlag for behandlingsvalg, så man en bedre sammenheng mellom volum og kvalitet. Hvis sykdommen var kritisk avhengig av ett enkelt inngrep, slo også volum inn. I Norge kan behandlingen av rectumcancer være et eksempel på at å konsentrere behandlingen på færre enheter har vist seg gunstig. Frekvensen av lokalrecidiv har sunket fra 30 til 10 % etter at denne omorganiseringen ble foretatt. Når dette er sagt, kan det også nevnes at det stedet som i følge undersøkelsen tidligere hadde de beste resultater, var et mindre sted i landet, der det stort sett var en kirurg som foretok alle inngrepene. Sentralisering av barneonkologien har tidligere vært et hett tema. I denne debatten ble også argumentene brukt om at det måtte et tilstrekkelig volum til for at behandlingen skulle være forsvarlig. Hvis man skulle basere seg på konklusjonene fra amerikanske studier, ville det eneste forsvarlige være å samle all denne behandlingen i vårt lille land på ett eneste sted.

Slik gikk det ikke. Barneonkologien er ivaretatt på regionsbasis, og tas hånd om ved våre 5 universitetssykehus. Løsningen baserte seg bl.a. på tett og god samhandling, slik at alle kunne dra nytte av hverandres erfaringer. Det ble dannet et koordinerende kompetansesenter, og faglige nasjonale nettverkssamarbeid. Kan dette være et eksempel til etterfølgelse i flere sammenhenger?

Det kan i flere tilfelle være gode ­argumenter for å opprettholde et behandlingstilbud på steder der man mener befolkningsgrunnlaget er for lite til å ivareta ideelle kvalitetsmål. Dette kan være faktorer som reise­avstand, trygghet for befolkningen, ønske om å beholde et eksisterende fagmiljø eller spre kompetanse, eller generelle distriktspolitiske hensyn. I et slikt perspektiv vil det være viktig å se etter tiltak som kan hindre unødvendig sentralisering. Eksempler på kompensatoriske tiltak kan være nasjonale retningslinjer for behandling, og hospiteringsordninger som kan sikre god kompetanse, der både faglig bredde og mengdetrening ­vektlegges.

Det må være viktig å tenke på de samfunnsmessige konsek­vensene av å svekke tilbudet innenfor et område. Det tar oftest lang tid å bygge opp kompetanse, men kort tid å rive den ned. Det beste må ikke bli det godes fiende.

Kildehenvisning:

Kvinnsland S, Enger E, Førde OH, Kufaas T, Evensen SA, Søreide O et al. Forholdet mellom pasientvolum og behandlingskvalitet. 4-93,1-80. 1993. Helsedirektoratet. Helsedirektoratets utredningsserie.