Volum og Kvalitet – en vanskelig relasjon

• Dersom omstillinger er nødvendig for å oppnå god kvalitet skal vi alltid støtte dette.
• Det er imidlertid svært få områder hvor denne sammenhengen er klart påvist.
• Det er mye vikarierende argumentasjon, hvor volum/kvalitets aspektet blir brukt for å rettferdiggjøre ­organisasjonsendringer.
• Der hvor fagmiljøet er enige, blir ikke rådene hørt, dersom de ikke passer politikerne, jfr råd for fødselsomsorg.
• Er offentliggjøring av sykehus­resultater uproblematisk?

Det er en selvsagt sammenheng ­mellom volum og kvalitet, som kan sammenfattes i det gamle ordtaket: ”Øvelse gjør mester”. Retorisk sagt vil intet volum gi null i kvalitet, fordi det ikke er noe utkomme å måle.

Men hvor langt kan vi trekke denne selvfølgelige sammenhengen? Vil kvaliteten bare fortsette å øke og øke, bare volumene øker? Eller vil det være et grensesnitt hvor økt volum vil måtte medføre en så stor økning av organisasjonen at volumet spres på så mange at sammenhengen svekkes?

Det har vært stor oppmerksomhet omkring denne relasjonen både internasjonalt og her hjemme. Det er både myndigheter, fagmiljø og pasientorganisasjoner som engasjerer seg i feltet. En av de viktigste bidragsyterne er en amerikansk organisasjon som heter The Leapfrog group. Organisasjonen baserer seg i hovedsak på forsikringsselskap- og på nettsidene beskriver de sitt formål slik: The Leapfrog Group is an initiative driven by organizations that buy health care who are working to initiate breakthrough improvements in the safety, quality and affordability of healthcare for Americans. Svært mange artikler om volum-kvalitetrelasjonen henviser til undersøkelser utført av Leapfrog, for eksempel konsekvensutredningen om ny sykehusstruktur i Stockholm, og som dermed indirekte påvirket vår egen Hovedstadsprosess.

Senter for medisinsk metodevur­- d­ering her i Norge utga en Sintef rapport i 2001: ”Pasientvolum og behandlingskvalitet”, som i sammendraget sier følgende: ”Samlet sett viser rapporten at det ikke kan ­konkluderes med en generell sammenheng mellom volum og kvalitet. Dette aspektet må vurderes for hver enkelt diagnose eller prosedyre.” Videre heter det: ”Ved visse kreft­former, behandling av hjerte- og ­karsykdommer, AIDS og transplantasjoner er det vist at pasienter behandlet ved sjukehus med høyt pasientvolum har bedre resultater enn de med lavt volum”. Kreftformene dette viser til er øsofagus, pancreas og lever. Hjerte- karsykdommene viser til PTCA, ­operasjon for abdominale aorta­aneurismer, koronar bypass og barnehjertekirurgi. Det vises ikke en slik entydig sammenheng ved traumer eller ortopediske operasjoner.

Kunnskapssenteret avleverte rapporten ”Pasientvolum og behandlingskvalitet ved hjerte- og karsykdommer” i 2007. Her har de tatt for seg forskning om pasientvolum og behandlingskvalitet på basis av litteratur for perioden 2001-2006. Det konkluderes med sammenheng ved behandling av aorta- aneurismer. PCI-behandling og koronar bypass. Det vises ikke en slik sammenheng ved akutt koronarsykdom, ­karotiskirurgi, hjerneslag eller operasjoner for tette blodårer på bena. Det kommenteres med at det er stor forsk­ningsaktivitet på feltet, og at mange av rapportene har samme datagrunnlag. Funnene må settes i et større ­perspektiv før en vurderer organisa­toriske konsekvenser i norsk helse­tjeneste. Det varsles om at det kommer flere delrapporter om kreft, obstetrikk, ortopedi, traume og gastrokirurgi.

Nasjonalt råd for fødselsomsorg la ned sine verv i 2008 da de ikke fant at departementet fulgte opp rådets vurderinger, eller Stortingets føringer når det gjaldt størrelse og struktur på fødeavdelingene. Saken viste hvor vanskelig det er å få til de nødvendige strukturendringene, selv når fagmiljøene er enige, når dette settes opp mot geografi og funksjonsfordeling.

http://www.helsedirektoratet.no/sykehus/fagnytt/sluttrapport_fra_nasjonalt_r_d_for_f_dselsomsorg__125844

Kunnskapssenteret kom i 2008 med rapporten: ”Kvalitetsindikatorer basert på data fra medisinske kvalitetsregistre”. Det fremgår at kvalitets­indikatorer er en av flere metoder for å overvåke og dokumentere kvaliteten i helsetjenesten, men at de nåværende registrene er sårbare med hensyn til datainnhenting og datakompletthet. Det ble identifisert 50 slike registre, hvorav 36 ble ansett som nasjonale. Det er 36 landsdekkende kvalitets­registre i Norge.

Indikatorene presenteres på nett­stedet: www.frittsykehusvalg.no. ­Kvalitetsindikatorene for somatikk er i dag bl.annet: Epikrisetid, korridorpasienter, preoperativ liggetid lårhalsbrudd, sykehusinfeksjoner og strykninger på operasjonsprogrammer. Man kan spørre om disse indikatorene er egnet til å gjøre pasienter bedre i stand til å velge behandlingssted. Videre er presisjonsnivået på dagens kvalitetsindikatorer så grovmasket at det på ingen måte kan brukes som mål på kvaliteten av den medisinske behandlingen, men kanskje på ­organisasjonens logistikksystemer. F.eks. er preoperativ liggetid for ­lårhalsbrudd målt innen 48 timer, hvorfor ikke 24 timer?

Norsk Pasientregister vil på bakgrunn av rapporter fra det enkelte sykehus ha oversikt over aktiviteten innen bestemte diagnoser og prosedyrer. Etter hvert som opplysningene nå gjøres personidentifiserbare vil man kunne følge pasienten over tid, og si noe om forløp. Men disse opplysning­ene må knyttes opp til faglige para­metre, for eksempel stadium av en kreftsykdom ved diagnosetidspunkt, eller elektiv kontra ø-hjelp før de kan brukes i en pasient- volum betraktning. Hvis ikke vil et sykehus som får henvist de kompliserte pasientene ha dårligere resultater enn sykehus som kun behandler enkle tifeller og hen­viser resten oppover i behandlings­hierarkiet.

Det er også en rekke andre parametre som alder, kjønn, sosio-økonomisk status i opptaksområdet, reiseavstander osv. som må tas med i vurderingen når slike opplysninger tolkes.

Jeg viser her til Overlegen 4-2008, hvor Norsk Ortopedisk Forening diskuterte om de sykehusvise rapport­ene i Nasjonalt register for leddproteser skulle offentliggjøres. Prosjektet Samordning av kreft­kirurgien i Helse Sør-Øst ble ført av fagfolk, selv om det hele var initiert av Helse Sør-Øst. Her ble relativt store funksjonsfordelinger foretatt med enighet i fagmiljøene. Når slike funksjonsfordelinger skal skje som følge av strukturendringer av sykehusene, og ikke som følge av faglige premisser, blir det alltid stor uro, og beskyldninger om at det er vikarierende argumentasjon som bringes til torgs. Sist ute i denne sammenheng var Helse Inn­landet, hvor mye av diskusjonen om cancer mamma kirurgien foregikk i avisspaltene. Det er heller ikke lenge siden nevrokirurgene på Vestlandet lå i en bitter strid med hverandre.

I England er audit som verktøy innført, altså faglige revisjoner. Her ­samles fageliten i landet til gjennomgang av forskningsresultater på om­rådet nasjonalt og internasjonalt. I en engelsk artikkel defineres audit på følgende måte: Audit in the wider sense is simply a tool to find out what you do now; this often to be compared with what you have done in the past, or what you think you may wish to do in the future.

Her settes det så opp nasjonale mål for hvilke resultater som bør oppnås ved en gitt type diagnose og behandling. Hver avdeling må så gjøre opp sine egne pasientmatrialer, for så å kunne sammenligne seg mot de ­nasjonale målene. Man må så klargjøre hvilke tiltak som må treffes for å nå opp til disse nasjonale målene, dersom man ikke tilfredsstiller ­”kravene i utgangspunktet. Effekten av disse tiltakene må måles.

På denne måten ”tvinges” avdelingene til å skaffe seg oversikt over egne ­pasientmatrialer og resultater, noe som må sies å ha en verdi i seg selv. Videre er det slik at dersom en slik audit gjøres i nasjonal sammenheng, kan man treffe tiltak for de stedene som ikke innen rimelig tid kan dokumentere at de har nådd de nasjonale målene på resultater.

Er dette veien å gå for å skaffe ­parametre som kan offentliggjøres, både for pasienter, myndigheter og fagmiljø?