– noe for leger?

I motsetning til tidligere, hvor det var en sterkere profesjonskamp, ser vi nå at mange leger er mindre interessert i å ta lederansvar, spesielt på seksjonsnivå. Andre yrkesgrupper inntar derfor ofte ikke bare direktør og avdelingslederstillinger, men også seksjonslederstillinger. Leger blir gjerne seksjonsoverleger med faglig ansvar, men ønsker ikke å ta på seg et mer samlet seksjonslederansvar. Samspillet mellom administrasjon og fag er imidlertid tett på dette nivået, og det er ikke uvesentlig for pasientene hvem som treffer beslutninger. I en tid hvor økonomi spiller større og større rolle er det svært uheldig hvis legegruppen blir satt på sidelinjen i det administrative system.

En sak med utgangspunkt i Helse Fonna i 2008 skapte betydelige reaksjoner. Legeforeningen sentralt reagerte også og sendte et godt brev til Helsedirektoratet for avklaring. På spørsmål om ansvar for akuttmedi­sinske tjenester i Helse Fonna ga ­Helsedirektoratet følgende svar: ”….Utgangspunktet er at eier/arbeids­giver har det fulle ansvar for tjenesten. Ansvaret ivaretas av ledere på ulike nivåer i organisasjonen. Det gjelder både personalansvar, systemansvar og faglig ansvar. Det medisinskfaglige ansvaret er således lagt til leder, og det gjelder uavhengig av hvilken ­kompetanse leder selv har. .…..” Det er særlig siste setning i sitatet som har skapt sterke reaksjoner, forståelig nok. Den kan oppfattes slik at for eksempel en økonom kan inneha det medisinskfaglige ansvaret for en akuttmedisinske enhet. Det vil være en dramatisk endring av dagens praksis ved de fleste sykehus og gir grunn til bekymring for at forsvarlighet og pasientsikkerhet ikke vil bli ivaretatt på en god nok måte.

Dessverre gjenspeiler denne problemstillingen den innebygde motsetning som ligger i dagens lovgivning ved­rørende ledelse i sykehus. Lovgiver skiller mellom et mer overordnet -faglig og administrativt systemansvar som nærmest hvem som helst ser ut til å kunne ha, og det individuelle behandleransvaret (profesjonsan­svaret). I situasjoner hvor leder ikke er lege, har man lagt opp til at medisinskfaglige rådgivere skal kunne ­brukes som hjelp i beslutningsprosessen. En slik modell medfører likevel at andre enn leger fatter beslutninger i medisinske spørsmål. Det tilslører reelle ansvarsforhold, og Legeforen­ingen har frarådet medlemmene å fungere som medisinsk-faglige råd­givere på avdelings- og seksjonsnivå.

Er Helsedirektoratets svar ovenfor en rimelig utlegging av dagens lov­givning? Svaret må være nei. Det følger av Helsepersonelloven at sykehuset plikter å organisere sykehuset forsvarlig og tilrettelegge for at bl.a. den enkelte lege kan overholde sine lovpålagte plikter og drive faglig forsvarlig legevirksomhet. Det må bety at sykehuset ikke kan plassere beslutningsansvar uavhengig av faglig kompetanse. Ansvar for høyspesialisert medisin må ligge hos leger med nødvendig spesialistkompetanse.

På individuelt behandlingsnivå synes det å være rimelig konsensus i praksis om at det er kompetanse og faglig forsvarlighet som gjelder og at leger må være beslutningstakere i medisinske spørsmål. Problemet er større vedrør­ende ledere som har det såkalte ”systemansvaret”. I lovforarbeidende til Helsepersonelloven forutsettes det at det må legges til rette for at beslutninger fra den medisinske spesialistkompetansen tydeliggjøres i syke­husene. Det angis også at helsepersonell med medisinskfaglig ansvar må ha tilstrekkelige fullmakter av hensyn til faglig kvalitet i sykehus og tilliten til sykehusene. Lov om spesialisthelstjen­- esten angir også ( § 2.2 ) at helsetjen­ester som ytes skal være forsvarlige. Det er således sterke krav til faglig forsvarlighet både på individnivå, men også på organisatorisk nivå, noe som må ha klare implikasjoner for hvem som kan ha lederansvar. I praksis har nok mange sykehus løst motsetningsforholdet mellom systemansvar og profesjonsansvar ved å knytte begge typer ansvar til en egnet leder med medisinskfaglig utdannelse. Pasientsikkerhet og faglig forsvarlighet er tjent med at leger er villig til å ta et slikt totalansvar.

Det er dog en betydelig forskjell på hvordan sykehusene løser ledelsesutfordringene. Mange sykehus (som hos oss) har stort sett leger som ledere for kliniske avdelinger selv om de har fått profesjonsnøytrale avdelingsdirektørtitler. Disse legene er da spesialistkompetente i faget og ivaretar også det overordnede medisinskfaglige ansvaret. Det blir dermed en billigere løsning enn å ha en ikke-lege som leder som vil trenge en klinikkoverlege eller avdelings- overlege som et nødvendig mellomledd.

Noen sykehusdirektører sier: Fri oss fra ”autonome overleger” og argumenterer for at for eksempel syke­pleiere skal være seksjonsledere og dermed kunne begrense legenes antatte sløsing med ressurser. Foruten at man ved dette utrykker en mistillit til legegruppen, så risikerer man også at legene helt melder seg ut av økonomisk tenkning/ansvar. Det må være lite ønskelig. En viktig måte å redusere fremtidens kostnader på er trolig en kritisk gjennomgang av hvilke ­prøver/undersøkelser som skal skal rekvireres. Da er det viktig å ha legene med på laget. Selv rekvirering av noe så banalt som en Hb setter mange hender i arbeid på et sykehus.

En oppdeling i administrativt og faglig lederansvar bidrar forøvrig lett til at man får et beslutningsproblem. Hvem skal avgjøre for eksempel om en pasient skal få ICD? Seksjonsoverlegen med sin gode faglige indikasjon og henvisning til pasientrettigheter eller seksjonslederen som sier at ­pengesekken er tom? Begge hensyn er relevante. Trolig er det mer hensiktsmessig og ressursbesparende å integrere disse hensyn gjennom å legge beslutningen til samme person (som da nødvendigvis må være den medisinsk ansvarlige lege). På den måten må leger også ta klare øko­nomiske hensyn og et totalansvar for driften og de prioriteringer som gjøres.

Av og til kan det virke som om topp­ledelsen i sykehus først og fremst ønsker seg rene administratorer som mellomledere. Den rollen medfører at mange føler seg mellom barken og veden og med stor grad av detalj­styring fra oven. Det bidrar til å gjøre lederstillinger mindre attraktive for legegruppen, men like viktig: Det hemmer muligheten til virkelig å lede og utvikle avdelinger både faglig, forsk­- ningsmessig og organisatorisk. Produktivitetskrav dominerer ofte bestillingen fullstendig, og stadige inn­sparinger/omstillinger medfører lederslitasje og lite fokus på sykehus­enes primæroppgave. Det er viktig for å rekruttere leger med lederegenskaper at det gis handlingsrom. Ellers risikerer vi å bli sittende igjen med passive administratorer som ikke har evnen/styrken til å gi sykehusene nødvendige faglige løft og holde tritt med den medisinske utviklingen.

Dagens store ledelsesutfordring i sykehus består i å integrere fag, økonomi, forskning, utdanning og ansattes arbeidsforhold på en god måte og med pasientene i fokus. Dette er en krevende oppgave, men kolleger med interesse, engasjement og personlig egnethet for ledelse har bedre forutsetninger enn de fleste til å lykkes. Det fordrer også at noen leger, ikke minst blant de mange unge som nå utdannes, er villige til å stille opp og å lære det administrative verktøyet.

Det er åpenbart at lovverket stiller faglige krav også til hvem som kan inneha lederposisjoner med systemansvar på sykehusavdelinger/klinikker, og det gir formell støtte til at egnede leger bør ansettes som ledere av klin­iske avdelinger. Aller viktigst er likevel evnen til, uavhengig av egne sympatier/ antipatier, å få frem det beste i alle medarbeidere, skape lagfølelse og godt samarbeid for derved å sikre god og effektiv pasientbehandling.