Det gikk som man fryktet

Bakgrunn

Byggingen av nye Ahus ble vedtatt på styremøte i den gang Helse Øst 18. desember 2003. Forut for dette hadde det vært en stor planprosess med utarbeidelse av hovedfunksjonsprogram, kapasitetsberegninger osv. Fra 2005 ble det startet en rekke prosjekter på Ahus med den hensikt å forberede organisasjonen på innflytting i nytt bygg. Det ble lagt spesiell vekt på effektivisering av driften og drifts­messige og organisatoriske tilpas­ninger til nytt bygg.

Samtidig foregikk det et arbeid med implementering av kravet om udelt/enhetlig ledelse på alle enheter. Høsten 2006 var dette stort sett gjennomført på alle enheter på Ahus med profesjonsnøytrale lederstillinger på klinikk/ divisjon-, avdeling- og seksjonsnivå. På de fleste kliniske avdelinger var det leger som søkte og fikk avdelingssjefstillinger, men det fantes også avdel­inger med ikke-lege som avdelingssjef. De fleste avdelingssjefer ledet ved hjelp av et team, litt ulikt sammensatt, og ved de avdelinger der det var ikke-lege som sjef var det en avdelings­overlege med det medisinske ansvaret med i lederteamet.

Med denne enhetlige og udelte ledelse hadde avdelingssjefene/seksjonssjefene råderett over nødvendige ressurser for å ivareta sitt ansvar som leder for et fagområde. Legetjeneste, pleietjeneste, merkantilt personell (inklusive timeoppsett, skrivetjeneste, annen sekretærhjelp) og poliklinikkpersonale var alt samlet under en leder.

”Prosjekt standard sengeområde” var et av organisasjonsutviklingsprosjektene som ble igangsatt. For å kunne bruke bygget fleksibelt skulle det bygges opp identiske sengeområder med samme struktur bygningsmessig og organisatorisk. Sengekapasiteten skulle utnyttes på tvers av fagområder slik at man unngikk korridorpasienter. Likeledes skulle pleiere brukes fleksibelt og på tvers av fagområder. Pleierne skulle være tilknyttet et primærområde, men også ha kunnskap og kompetanse til å arbeide på andre sengeområder. En av forutsetningene for denne modellen var en strukturert kompetanseoppbygging og ”sertifisering” av den enkelte pleier.

Divisjonsmodellen med opprettelse av Divisjon for sykepleie (DFS) ble vedtatt av styret i juni 2007 i tråd med vedtak fattet i styringsgruppen for organisasjonsutvikling i mai samme år. Modellen med en medisinsk divisjon, en kirurgisk divisjon og DFS ble igangsatt fra 1.1.2008 og startet ­således opp i gammelt bygg.

Noen av hovedforandringene var:

• Sengeressurser ble styrt av en egen logistikkenhet underlagt DFS.
• Pleieressurser ble styrt av DFS.
• Merkantilt personell ble styrt av DFS
• Det ble opprettet en egen enhet innen DFS som skulle styre bruk av ekstravakter, innleie etc. (bemanningspool)

Erfaringer med DFS

På grunn av prinsippet om standardiserte sengeområder med en lav og stand­ardisert bemanning skulle det ikke være forsterkete enheter (intermediærsenger) på disse. Det ble i nytt sykehus organisert en egen intermediærenhet med felles bruk av alle kliniske avdel- inger. De operative avdelingene var i utgangspunktet uenig i dette og ønsket seg forsterkete enheter på egne sengeområder. Intermediærenheten var planlagt med 17 senger, men åpnet med bare 8 senger i drift og denne kapasiteten var for liten, slik at de operative fagene måtte i perioder ta ned elektiv virksomhet som en følge av dette.

Logistikkenheten manglet det dataverktøy som var en forutsetning for at dette kunne fungere optimalt. Feilregistrer­ing på avdeling/enhet førte til manglende oversikt for legene over de pasientene man var fagansvarlig for. Pasienter ble plassert der det var ledig seng, også utenfor definerte primær- og sekundærområder. Når logistikk­enheten ikke fikk plassert pasienter førte dette til opphopning i akutt­mottak. Det var opprettet et eget ­sengeområde (akutt 72) der de ­pasienter man forventet kort liggetid på skulle plasseres, uavhengig av fagområde.

Dette systemet eller mangel på system førte til at fagansvarlig kunne finne ”sine” pasienter forlagt på opptil 9 forskjellige geografiske steder/sengeområder.

Bemanningspoolen klarte ikke å rekruttere den kjerne de trengte av høykompetente pleiere som skulle kunne steppe inn og arbeide ”overalt”. Det ble en utstrakt bruk av innleide vikarer med varierende kompetanse og til høye kostnader. Ansvar for å dekke vikarbehov ble flyttet fra den enhet som hadde behovet til et høyere nivå.

Det var ikke verken tid eller økonomi til den kompetanseoppbygging som lå som en forutsetning og som pleierne hadde sett fram til å få. Tvert om har det vært et tap av kompetanse mange steder fordi erfarne og kompetente sykepleiere ikke har følt seg komfor­table med å ha ansvar for pasient­grupper de ikke har trening i å håndtere. Spisskompetanse blant pleierne har blitt borte, og pasienter forlagt på ”feil” sengeområde har ikke fått god nok oppfølging.

Avgjørelser og håndtering av drifts­problemer er blitt vanskeligere på ­seksjon/avdelingsnivå. Løsninger må ofte avklares, spesielt økonomisk, i minst to linjeorganisasjoner før en beslutning kan tas. Dette har med-ført mye møtevirksomhet og skriftlighet på ting som tidligere ble løst ved daglig samarbeid innenfor samme enhet.

Organiseringen har ført til en klart mindre driftseffektiv hverdag for legene. Ny organisering har ikke ført til mer tid til pasientbehandling, utdanning og forskning slik man mente ny organisasjonsmodell skulle stimulere til. Det har blitt en tyngre hverdag der mye som tidligere fungerte med korte og nære kommandolinjer har blitt vanskeliggjort. Rutinear­beidet tar mer tid enn tidligere. Det har blitt vanskeligere å bli kjent med og føle seg trygg på medarbeideres erfaring og kompetanse, og det har blitt vanskeligere å skape felles forankring og oppfattelse av kvalitetsmål innen fagområdene.

Hensikten med denne organiseringen var at man ønsket seg en driftseffektiv organisasjon. Ahus har ikke gått i denne retning og for første gang på mange år fikk Ahus et stort driftsunderskudd i 2009. Årsakene til dette er sammensatte, men som forening har vi hevdet at mye av underskuddet og den manglende driftseffektivitet vi har hatt kommer av den valgte organisasjonsmodell.

Evaluering og vurdering av DFS og ny organisasjonsmodell

Modellen med egen DFS har ikke vært sett på som noen god løsning av flertallet av leger ved Ahus. Vi har gang på gang pekt på svakheter ved modellen, svakheter som vi nå synes har åpenbart seg etter to års drift.

Vi har hevdet at det vil styrke fagene, pasientbehandlingen og effektiviteten at vi går tilbake mot ”gammel” modell med felles ledelse for det teamet som skal behandle pasienten. Ledelsen skal være enhetlig og udelt, og leder må ha råderett over de ressurser som er nødvendig for å kunne utøve sitt ansvar.

Deler av den nye modellen som fung­erer må kunne innlemmes i en mer fagspesifikk modell, f eks samarbeid om bruk av senger innen beslektede fag slik at sengekapasiteten kan ut­nyttes best mulig. Det har vært svært få korridorpasienter på nye Ahus og slik må det fortsatt være.

Da ny organisasjon ble innført var det en klar forutsetning at modellen skulle evalueres etter ett års drift i nytt sykehus. Forberedelser til denne evalueringen ble gjort senhøstes 2009 og oppdraget gitt av styret til Ernst & Young. De gjennomførte sin evaluering i januar 2010. Evalueringen baserer seg på gjennomgang av dokumenter vedrørende saken, intervjuer av et utvalg ledere innen DFS, divisjon for kirurgi og medisin, analyse av økonomi-, kvalitets- og aktivitetsdata samt synspunkter og innspill mottatt fra ansatte og grupper av ansatte på Ahus. Til sammen ble det sendt 141 e-poster med totalt ca 170 sider tekst. Det ble også foretatt intervjuer av hoved/foretakstillitsvalgte. Totalt antall intervjuete var 32. Rapporten er distribuert til samtlige ansatte på Ahus 4/2-2010. I sammendraget finnes nedenstående:

”Evalueringens overordnete konklusjon er at dagens organisering med en egen divisjon for sykepleie ikke fungerer fullt ut etter intensjonen. Det er ikke dokumentert at målene med den nye organisering er realisert og den nye modell ansees ikke som hensiktsmessig per i dag. Hovedårsaken til dette er at arbeids­prosessene, samhandlingsprosessene internt i sykehuset og styr­ingsmodellen ikke er tilstrekkelig tilpasset og ikke fullt implementert. Det er uenighet internt i sykehuset om modellen er hensiktsmessig og det er vår vurdering at det ikke er tilstrekkelig bredt nok eierskap i organisasjonen til at modellen kan fung­ere som forutsatt.

Med utgangspunkt i at dagens organisering ikke fungerer som forutsatt, er det behov for å gjøre justeringer i modellen i retning av en større organisatorisk og ledelsesmessig tilknytning av også pleie­personell til medisinske fagdivisjoner.”

Organiseringsmodellen med egen sykepleiedivisjon har vært framstilt som løsning på framtidens sykehus­organisering i Norge. Flere sykehus har vurdert samme type organisering eller deler av denne modellen.

Erfaringene fra Ahus styrker etter min mening ikke dette.