Tema «Ledelse»

Møtet med Ole Berg, ble nesten et mini-seminar om forvaltning, organisasjon og ledelse innen helsesektoren over tid. Spennet går fra den tiden sykehusdrift var basert på såkalte overlegepraksiser, og legene hadde nesten all makt, til de siste tiår, da spesialiseringen har ført til frem­veksten av det såkalte ”matrisesyke­huset”. Økende kompleksitet og krav til koordinering gjør det til en stadig mer omfattende oppgave å være leder. Staten får i tillegg økende behov for å kontrollere sykehusdriften, siden utgiftene til helsevesenet blir mangedoblet i løpet av noen tiår.

Hvor egnet er New Public Management som verktøy for ledelse?

Den såkalte nye offentlige ledelse oppstod som et utrykk for at man ønsket å profesjonalisere, og å kunnskapsbasere styring og ledelse. Før tok man mer utgangspunkt i jusen, og det hele var mer regelstyrt. Etter hvert overtok andre samfunnsvitenskaper, særlig ”økonomikken”, med mer målstyring, ved hjelp av indikatorer. Reglene blir her mer instrumentelle og effektivitetsbasert. Overordnede organer definerer mål, og ledere får kontrakter på å levere et definert resultat: Holde budsjettet, behandle så og så mange pasienter, osv.

Detalj-styringen rammer til sist også legene. Før var man mer autonome, og utøvde skjønn. Nå er legene i økende grad underlagt prosedyrer. Prosedyrene får koder, og dermed har man mye mer oversikt over hva hver enkelt lege gjør, og de blir mer styrbare. Aktivitetsprofilen til hver enkelt lege kan synliggjøres, og dette kan kobles direkte til avlønning.

Man ser også i økende grad at ”scientific medicine” inngår ekteskap med ”scientific management”. De to passer til hverandre som hånd i hanske.

– Hva ser du som ulempene ved en slik utvikling?

Man får en mer standardisert medisin. I noen grad kan det være bra, siden det nok har vært for mye variasjon i praksis tidligere. Men det kommer til et punkt hvor utbyttet av standardi­seringen blir stadig mindre; vi får en avtagende grensenytte. De færreste behandlinger kan standardiseres helt. I hvert enkelt tilfelle vil det være en større eller mindre grad av skjønn som må utøves. Utøver man skjønn, og avviker fra standardprosedyren, har man stukket hodet ut og må ta risen hvis det går galt, men burde forsåvidt også få rosen hvis det går bra. Beton­ingen ovenfra av standardiseringen gjør imidlertid at stadig flere blir forsiktige. Frykten for kritikk, for rettssaker og for medieoppslag bidrar i samme retning. Legekunsten får lett dårlige kår under et slikt system.

– Hva slags ledelsesfilosofi preger studiet?

Studiet preges av flere, men jeg ser på ledelse som et spørsmål om først og fremst å mobilisere medarbeiderne. Selvfølgelig må man kunne den ­tekniske, organisatoriske siden, som å styre budsjett, ansette, organisere arbeidet, osv., Men det å inspirere og å mobilisere er det viktigste, både overfor grupper og enkeltindivider. Man kan ikke diktere folk til å gjøre en god jobb, men man kan inspirere. Både kvantitativt og kvalitativt må man kunne mobilisere medarbeiderne til å yte sitt beste. For å få til det er det ikke minst viktig å bidra til å bygge opp medarbeidernes selvtillit. Mange ledere gjør det motsatte. Da demobiliserer de sine medarbeidere.

Jeg ser det som viktig å få frem ­”medlederen” i medarbeiderne. Selv om man ikke har noen formell lederposisjon, har man en medledende rolle. Hvordan man forholder seg til overordnede og til kolleger er med på å gjøre at organisasjonen fungerer bedre eller dårligere.

– Hvilke ledelsesutfordringer ser du som de viktigste etter helseforetaksreformen?

Charlotte Haug hadde satt som overskrift på sin første leder i Tidsskriftet etter sykehusreformen ” Innlagt på foretak”: Man introduserer en bedriftsmessig, nesten industriell, måte å tenke på. Den virker fremmedgjørende i forhold til den virksom­heten som drives i sykehus.

I dag gir dette seg ikke minst utslag gjennom stordriftstenkning. Men sammenslåingene av sykehus har så langt mer hatt form av administrative enn fysiske sammenslåinger, og da blir stordriftsgevinstene små. Man har mange steder laget avdelinger (klinikker) som går på tvers av geo­grafien. Det skaper samordnings­problemer innad på de opprinnelige sykehus. I Sykehuset Innlandet har man derfor gått tilbake til mer lokalt styrte ”komponentsykehus”, og vel også indirekte sagt at det fysisk samlede sykehuset (Rudshøgda) ligger langt inn i fremtiden. I de brede HFene vi nå har fått landet rundt, vil ”halvveisintegrasjonen” som de geografioverskridende avdelinger og klinikker utgjør, skape betydeligte utford­- ringer. Vi risikerer å tape smådriftsfordelene vi ofte hadde på det som nå er komponentsykehus uten å få realisert stordriftsfordeler sammenslåinger skal skape.

Jeg forstår godt RHF-ledernes vansk- elige politiske balansegang. Skal man få tatt ut stordriftsfordelene må sykehus samles fysisk, som er politisk umulig. Vi har få mennesker (pasienter) i Norge, og de vi har bor for spredt, til at vi kan drive skikkelig stort. Vi er dømt til å ha et svært ­kostbart sykehusvesen.

Funksjonsfordeling gir i noen grad reell stordrift gjennom dagens integrasjonspraksis. Det kan fungere bra for fag som øye, hud og ØNH, men for de ”større” fagene skapes det ­problemer når komponentsykehusene blir stadig mindre ”komplette”. Særlig eldre pasienters lidelser kommer ofte som multiple lidelser, som må sees i sammenheng.

I iveren etter stordriftsfordeler undervurderer man ofte de kulturelle omkostninger som er forbundet med sammenslåinger, uansett hvordan de skjer. Sykehus er institusjoner, ikke bedrifter, og de har en dypt forankret identitet. Denne identiteten er noe av sykehusets kapital. Ved ­sammenslåinger skal man skape en ny identitet, og forsøker å gjøre det ”kirurgisk” og raskt. Det går ikke. Identitet må få gro frem og det tar tid. I Oslo skal nå mye gammel, status- tung identitet fort bort, og erstattes av en ny. Det vil ta lang tid, og forsinke utbyttet av sammenslåingene. God kultur skaper en ubyråkratisk, harmonisk og nesten usynlig samordning. Etter en sammenslåing av ­virksomheter må det uformelle limet erstattes av et formelt lim, av regler og direktiver: Byråkrati må erstatte kultur.

Bør man ha medisinsk bakgrunn for å være leder i helsevesenet?

Ledelse går ut på å være en slags metabehandler. Alt en sykehusleder gjør, skal jo bidra til at behandlingen blir bedre og mer effektiv. Selv om sykehuslederen ikke har helsefaglig bakgrunn, må vedkommende derfor ha satt seg inn i mange medisinske spørsmål. Sykehuset er jo først og fremst en medisinsk institusjon. Det er legene som er bærerne av syke­husets formål. Det betyr også at jo nærmere man kommer selve behandlingen jo større rolle må medisinske premisser og medisinsk kompetanse spille. Men også på det mer administrative nivå må medisinske vurderinger spille en sentral rolle. På vårt bachelorstudium gir vi derfor undervisning også i medisinske fag. Man kan ikke mobilisere folk hvis man ikke også faglig, og faglig-mentalitetsmessig, forstår dem.

All omorganisering vi har sett de siste årene, synes å ha ført til en økende frust­rasjon og resignasjon blant mange sykehusleger?

Organisatoriske endringer skaper ofte frustrasjon, fordi de gjennomføres på en ovenfra-og-ned-preget måte. Mange ser ikke fornuften i dem; de kan for eksempel mangle en god og konkret klinisk begrunnelse. De kan også skape frustrasjon fordi identitet og kultur mer allment går tapt: Omorganiseringer rokker ved posi­sjoner, relasjoner og den hverdag man er vant med. De er nødvendige, men samtidig truende og uten god mening for mange. Man kan få dem bedre til jo bedre man får dem forankret og begrunnet i kliniske behov, og jo mer man har fått mobilisert sykehusets medarbeidere som ”medreformatorer”. Jo mer makt som brukes, jo mer krev­ende vil omorganiseringen bli, og jo lengre tid tar det før gevinstene ved den kommer til syne.

Man kan ofte ha nytte av råd utenfra, men kommer alt utenfra og ovenfra, blir det vanskelig. Sykehusets sjel ligger i klinikken. Det er først og fremst denne sjelen som må mobili­seres. Men klinikkens kvinner og menn må også både la seg mobilisere og mobilisere seg selv. Vi ser tendenser til at litt for mange leger er flinkere til å utvikle motforestillinger enn forestillinger. Legestandens konstruktive mobilisering må først og fremst komme innenfra. Det er derfor viktig at medisinen får frem gode ledere, og at den gir dem som står frem muligheter til å få utfolde seg.