Kjernejournal – hvor omfattende må den være?

Vi er alle kjent med situasjonen hvor pasienten kommer i akuttmottaket, og papirjournalen er borte. Pasienten gjør sånn noenlunde rede for seg, men husker ikke alle medisinene, og kan ikke fortelle ­hvorfor hun har det store arret på magen. Med dagens IK-teknologi ønsker man seg nå en journal på tvers, slik at alle viktige opplysninger er tilgjengelige. Men hva er viktige opplysninger, og hvem skal ha ansvar for å legge dem inn i kjernejournalen, og hvem skal ha ansvar for å oppdatere opplysningene som allerede ligger der, f.eks. seponere medikamenter. Vi klarte oss i gamle dager også, selv med bortkommet papirjournal. Vi måtte opptre som om pasienten var smittet , og allergisk og vanskelig å intubere og, og ,og …..

Derfor ønsker jeg en smal kjernejournal

Hensikten med å etablere en kjernejournal avspeiles i selve begrepet. Vi ønsker en sammenstilling av kjerneopplysninger om pasienten. Disse opplysningene skal være av kritisk viktig karakter, og de skal være tilgjengelig for alle som har en viktig rolle overfor pasienten i en behandlingssituasjon.

Det er store verdier på spill. Verdien av at pasienten er trygg for at opplysningene man gir til legen ikke kommer på avveie, er uvurderlig for vår rolle som lege.

For at prosjektet kjernejournal skal lykkes, tror jeg følgende kriterier må oppfylles:

• det er klart og entydig definert hvilke opplysninger man finner i kjernejournalen
• man kan stole på at de opplysningene som er i kjernejournalen stemmer
• når man først har etablert kjernejournalen har alle relevante aktører enkel tilgang, fortrinnsvis i en god integreringsløsning mot eget fag­system • systemet er ukomplisert og brukervennlig, og fremstår som nyttig og viktig for brukerne
• tillit i befolkningen til at sensitive helseopplysninger ikke spres ukritisk

Skal man oppnå alle disse punktene bør kjernejournalen befinne seg i grensesnittet mellom alle aktørene i helsevesenet, uten en ”favorisert eier”. Opplysningene bør mates inn gjennom halvautomatiserte prosesser som sikrer høy datakvalitet. Et ”intet eller alt” prinsipp bør ligge til grunn: For pasienter som står oppført i kjernejournal er kjernejournalen komplett. Enkeltelement er ikke utelatt.

Det er bred enighet om at det viktigste innholdselementet i en kjernejournal vil være en oppdatert medikamentliste. Medikamentlisten er den pågående arbeidsinstruks til enten pasienten selv eller til omsorgspersoner rundt pasienten. Selv ikke den mest samvittighetsfulle allmennlege vil i en henvisning kunne ta høyde for endringer som måtte skje med pasienten i tidsrommet fra henvisningen er skrevet til pasienten kommer til spesialist. For eksempel vil endringer i behandling iverksatt fra legevakt ikke være fanget opp.

Medikamentlistens dynamiske karakter og den store betydning den har for pasienten hver eneste dag, stiller den i en særklasse en særklasse med hensyn til behovet for å være allment tilgjeng-elig i helsetjenesten. Mye er sagt og skrevet om hvordan medikamentlisten hos fastlegen avviker fra medikamentlistene hjemmetjenesten arbeider etter. Dersom kjernejournal fjerner versjonsproblematikken rundt medikamentlisten til pasienten vil det være et stort fremskritt. Det vil bedre kvaliteten i helsetjenesten på alle nivåer og også bedre samhandling. I mine øyne vil vellykket gjennomføring av dette alene forsvare satsningen på kjernejournal.

Hva så med epikriser? I første omgang går skillelinjene i bred vs. smal kjernejournal rundt nettopp dette punktet. Epikriser har svært bred og utydelig innholdsdefinisjon. I prinsippet kan man der finne pasient­ens komplette sykehistorie og også det meste om familiære og sosiale forhold. Et slikt vell av sensitive opplysninger bør ikke befinne seg i et ingenmannsland uten noen tydelig overordnet journalansvarlig.

Epikriser er statisk informasjon i den forstand at rapporten fra et sykehusbesøk i 2009 ser ikke annerledes ut om man henter den inn i 2010 eller 2011. Å innhente en epikrise gjennom en mer forenklet spørreprosess vi har i dag, vil kunne bli langt enklere enn før i kraft av et annet innholdselement i kjernejournalen: Oversikt over kontaktpunkt mot spesialisthelsetjenesten. Dette vil gi mulighet for en rask spesifikk spørring etter spesifikke epikriser. Man kan se for seg at kjernejournalen da fungerer som en slags portør som bringer epikrisen videre til riktig mottager. Det er likevel stor prinsipiell forskjell på en slik funksjon og det å la informasjonen faktisk bli liggende ”i midten” – i ingenmannsland. I et slikt system vil også pasienten ha mulighet til å reservere enkeltepikriser mot utlevering, samtidig som pasienten fortsatt er fullverdig kjernejournal- medlem.

Kort oppsummert ønsker jeg en god smal løsning som alle aktørene i ­helsevesenet kan samle seg rundt. En bred løsning vil kunne skape utrygghet rundt informasjonssikkerheten i helsevesenet, og man risikerer at løsningen blir mer ressurskrevende og mindre brukervennlig.