Overlegen:

En fortelling i tre avsnitt

Vi skal fortelle en historie i tre avsnitt, en historie om fremveksten og omdannelsen av rollen som overlege. Det er ikke bare en historie om overlegen, men også om legen: Overlegerollen springer jo ut av legerollen og den omdannelse den nå står overfor kan komme til å bety legerollens oppløsning. Vi skal begynne med å se på forhistorien, altså på hvordan overlegerollen vokser frem av legerollen. Så skal vi, og det blir første avsnitt i vår overlegehistorie, se på den  ”klassiske”, frie overlegerollen, en rolle som i hovedsak fungerte fra ­slutten av det 19. århundre til slutten av 1970-årene. Dernest skal vi redegjøre for fremveksten og institusjonaliseringen av den nåtidige overlegerolle, rollen som arbeidstageroverlege. Til slutt skal vi, i avsnitt nummer tre, diskutere noen perspektiver for rollen som overlege, eller snarere, spesiallege. Vi skal se at vi kan tale om potensielt dramatiske perspektiver.

Av Ole Berg, Institutt for helse og samfunn,
Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo

Foto: Fra Svein Carstens

Forhistorien

Da den moderne vestlige medisin vokste frem, altså fra ca. 1500 (Renessansen), var der to legeroller, rollen som lege, eller medisiner, og rollen som (barber)kirurg. Legen var en akademiker, kirurgen en håndverker. De tilhørte slik ulike klasser. Men i løpet av det 18. århundre begynte kirurgen tydelig å nærme seg legen. Opplæringen ble mer spesialisert og teoriinspirert. I Danmark-Norge ble kirurgen nesten satt på linje med legen da utdannelsen av ham i 1785 ble lagt til det nye Chirurgiske Akademie. Da Det Kongelige Frederiks Universitet ble opprettet i 1811 ble fra starten av den medisinske og kirurgiske utdannelse i Norge integrert. Saml­ingen av medisinen og kirurgien skjedde først to tiår senere i Danmark (1842) og Sverige. Samlingen, som nå skjedde overalt i Vesten, reflekterte det forhold at vitenskapens utvikling var iferd med å få konsekvenser for klinisk praksis. Det viste seg blant annet ved at somatiske sykehus ble knyttet til de medisinske fakulteter og begynte å presentere seg som behandlingsinstitusjoner, i tillegg til å være undervisningsinstitusjoner og institusjoner for en begynnende klinisk forskning. I Sverige ble slik Kungliga Serafimerlasarettet opprettet som undervisningssykehus i 1852. I Danmark-Norge kom, for det samme formål, det Kongelige Frederiks Hospital i 1757. Det første norske undervisningssykehuset, Rigshospitalet, stod ferdig i 1826. Teorien, vitenskapen, erobret imidlertid ikke for alvor praksis, altså klinikken, før i siste halvdel av det 19. århundre: Anestesien kom i 1846. Den bakteriologiske revolusjon, og det avgjørende gjennombrudd for den reduksjonistiske medisin, kom i siste fjerde- del av århundret. Fra nå av skjøt kunnskapsutviklingen fart og vi gikk inn i den periode vi nå befinner oss i, en periode hvor praksis mer og mer erobres av teorien. Praksis blir det som i dag ofte omtales som kunnskapsbasert. Vi skal legge til: kunnskapsbasert betyr nå ”basert på systematiske eksperimenter og kontrollerte, randomiserte forsøk”, ikke også ”basert på refleksiv praksis, eller klinisk erfaring”. Med samlingen av medisinen og kirurgien i begynnelsen av det 19. århundre fikk vi i prinsippet én legerolle, selv om de to roller skulle fortsette å være litt forskjellige: Alle ble først ”hele” leger, så ble de, i tillegg, medisinere og kirurger. Men den vitenskapelige revolusjon i siste del av det 19. århundre gjorde noe mer med legerollen. Den satte i gang en ny form for differensiering, en form for differensiering som godt kan føre til at mye av enheten igjen går tapt, og nå går mye mer radikalt tapt enn den gjorde da den antikke medisin ble splittet opp.

Kunnskapsrevolusjonen gjorde spesialisering, ja, tiltagende spesialisering, nødvendig: Den enkelte lege kunne bare beherske en stadig mindre andel av den samlede kunnskapsmengde. Det betydde at den ”helhetlig” orienterte lege forsvant. Han ble igjen som en slags almenlege, men måtte i stigende grad samarbeide med mer spesialiserte kolleger for å kunne hjelpe sine pasienter på beste måte. Med dette startet for så vidt også en form for avpersonliggjøring av lege­rollen. Legen ble etter hvert, for mange pasienter, et mer eller mindre godt samarbeidende og samhandlende system. Det er ikke uten grunn den organiserte medisin, som Den norske lægeforening, lenge forsøkte å stanse utviklingen av ”specialistuvæsenet”.2 Den var dømt til å måtte gi seg. Spesialiseringen var jo ”selvforskyldt”; den var en følge av kunnskapsveksten. Foreningen gav formelt etter i 1918.
Kunnskapsrevolusjonen gjorde også en viss institusjonalisering nødvendig. Den nye kunnskap, men ikke minst produktene av den nye teknologiske kunnskap, gjorde det nødvendig å henlegge mer og mer av den nye, spesialiserte behandling til institusjoner, en slags medisinske fabrikker. Vi får dermed også, omtrent samtidig med spesialiseringen, hospitaliseringen, av medisinen. Hospitaliseringen begynte, som vi har sett, i annen halvdel av det 18. århundre, men fikk for alvor kraft hundre år senere. Gamle ”sosiale” sykehus for fattige  ble omgjort til nye behandlingsykehus for alle, eller helt nye sykehus ble opprettet. Til å begynne med var det særlig de ”nye” kirurgene som trengte dem, og de ble også de dominerende figurer ved disse sykehus, ja, var det helt frem til Den annen verdenskrig. Men gradvis kom også de andre nye spesialister til, først (indre)medisinere, så de nye diagnostikere, røntgenlegene, og siden, i mellomkrigstiden, organspesialistene. Den organiserte medisin forsøkte ikke direkte å bremse institusjonaliseringen, men den så jo at institusjonaliseringen førte til at den gamle legeorganisasjonen, praksisen, ble utfordret og etter hvert kunne bli truet. Den forsøkte imidlertid å begrense farene forbundet med det å bli en del av en større organisasjon, altså farene for fremmedstyre. Den gjorde det delvis ved å sørge for at syke­husene ble organisert som én eller flere overlegepraksiser og delvis ved at så mye som mulig av praksisen kunne foregå på en praksispreget, altså uavhengig, måte. Det siste skjedde blant annet ved at ambulant praksis ble gjort privat. Denne ordningen ble i stor grad også den ordningen som ble tatt i bruk i det øvrige Norden og på Kontinentet, særlig i de tyske og tyskpåvirkede land. Her hadde organisasjoner og hierarki en viss status, og titelen overlege (Oberarzt) klang godt. I USA, og delvis i Storbritannia, var legene reddere for organisasjonen og valgte i stor grad å fortsette som private praktikere, men gjerne med ”hospital privileges” (USA), slik at de kunne behandle sine pasienter også institusjonelt. De britiske overordnede sykehusleger ble ”consultants”.

Første avsnitt: Den klassiske, frie overlege

Dagens overlege er en funksjon av begge de to følger av kunnskapsrevolusjonen, altså spesialiseringen og institusjonaliseringen. Han eller hun er imidlertid ikke en umiddelbar følge av disse fenomener. De leger som først ble sykehus­leger, ble snart kalt overleger. De bestyrte sykehuset eller sin avdeling, som en utvidet praksis. Men for så vidt som de ikke var alene, men også hadde leger under opplæring, samt pleiersker, var de også ledere av andre. Men de var overleger, ikke for eksempel avdelingsledere. De var først og fremst fagmenn, og ledet som sådanne. Fagligheten lå i det medisinske. Det som måtte fordres av ren ledelsesinnsikt, var et spørsmål om praktisk skjønnsutøvelse. Indirekte kan man slik si at de ikke anerkjente eksistensen av, eller muligheten for, en teoretisk basert ledelse.

Etter hvert som der ble flere avdelinger kom legene sammen og ledet hele sykehuset som et kollegium. Kolleg­iets formann, gjerne kirurgen, ble etter hvert en administrer­ende overlege. Han var primært en primus inter pares. Han kunne ikke utøve ledelse over noen av sine kolleger; dertil var han jo, på deres områder, mer ukyndig enn dem. Han trengte imidlertid en viss merkantil bistand, og fikk det av en person som ble kalt administrator, økonom og etter hvert særlig forvalter.
Dette sykehuset er det ”klassiske” overlegesykehuset. Den første overlegen er den fremste spesialist på sitt felt ved det sykehus han arbeider. Ingen andre leger kan være overleger; de er på vei til å bli det, men er det altså ikke ennå. De er under opplæring og til hjelp for overlegen. De er kandidater og, nettopp, reserveleger.

Etter Den annen verdenskrig skjøt spesialiseringen og teknologiutviklingen fart, og de gamle, stort sett tredelte sykehus, ble i stigende grad erstattet av stadig større sykehus, sentralsykehus og siden regionsykehus. For så vidt som ”overlegepraksisene” skulle reflektere hver sin spesialitet, og det skulle de, hvis hver av dem skulle kunne ledes av én legespesialist, måtte praksisene, altså avdelingene, bli stadig flere. Det ble de også, gjennom 1970-årene og inn i 1980-årene. Men denne, medisinsk og teknologisk drevne, utviklingen, utsatte det gamle ”medikratiske” system i sykehusene for et stort press. Da avdelingene var forholdsvis autonome, kunne samarbeid mellom avdelingene ordnes på grunnlag av tradisjoner og løpende tilpasning, altså nokså enkelt. Når de nå ble mange og mer gjensidig avhengige av hverandre, ble samordningen og samarbeidet en stor utfordring, en utfordring som ikke alltid kunne håndteres praktisk, men krevde en mer profesjonell, altså mer teoribasert, samordning: Den krevde profesjonell ledelse. De gamle administrerende overleger var ikke opplært til å stå for slik ledelse, og selv om de brukte stadig mer av sin tid på ledelse, ble det ikke spesielt profesjonelt. Dertil kom at det i stigende grad fjernet dem fra klinikken og deres fag. Det var frustrerende nok. Det gjorde det enda verre at denne fagfremmedgjørelse også svekket deres autoritet blant dem som identitets- og statusmessig betydde mest for dem, deres (over)legekolleger. Samordningsproblemene ble større ikke bare fordi spesialitetene og avdelingene ble flere og ble mer gjensidig avhengige av hverandre, men også fordi de gamle autonomiholdninger fulgte med inn i den tiltagende spesialiseringen. De mer spesialiserte overlegene var ikke mer tilpasningsorientert enn de gamle, men nå krevdes det en større grad av tilpasningsevne og –vilje. For mange (for)ble samordning et spørsmål om de andres tilpasning til dem.

Avdelingsspesialiseringen ble stor sett hengende litt etter fagspesialiseringen. Det førte til at der ble ansatt stadig flere leger på avdelingene, leger som egentlig burde vært overleger (i egne avdelinger), men altså ikke ble det. Dette gjorde at også de vanlige overleger fikk en del av de samordningsproblemer de administrerende overleger fikk, men særlig at de fikk almene autoritetsproblemer overfor en økende andel av sine underordnede leger: de stod egentlig faglig ved siden av, istedenfor over, stadig flere av dem. De som ikke ”slapp til”, begynte nå, fra 1960- og 1970-årene av, å bli mer utålmodige. I noen grad ”lærte” de av dem som ikke var kommet så langt, de underordnede leger. De hadde , som utdannelseskandidater – og en slags ”preprofesjonelle”, vært nokså mye overlatt til overlegenes forgodtbefinnende. Allerede rett etter krigen gjorde de ”opprør”, og sa at de i grunnen heller ville være arbeidstagere enn preprofesjonelle. Nå, et par tiår senere, var deres eldre kolleger, i noen grad åpne for det samme. De ville ikke forbli ”preprofesjonelle”; arbeidstagerstatusen var da kanskje å foretrekke. Gradvis hadde de for så vidt også allerede latt normalansettelsesvilkårene ender status fra å være legeforeningsdiktat til å bli forhandlingsgjenstand.3
Legene, det vil si overlegene, var ikke istand til selv å løse samordningsproblemene. De ble det også mindre og mindre. Det gjorde at arbeidsgiverne etter hvert, skjønt lenge forsiktig og nølende, begynte å gå inn i lederrollen, det vil si, de begynte å skape nye, ”sekulære” lederroller i sykehusene. Det henger imidlertid ikke alene sammen med det behov for å skape en sentrifugal kraft som den medisinske ”sentrifugale” utvikling skapte. Det henger også sammen med en annen virkning av den medisinsk-teknologiske tilbudsutvikling: De nye tilbud drev opp prisen på sykehusene. De drev dem så raskt opp at det skapte betydelig bekymring, en bekymring som ble uttalt fra 1970-årene av, ja, særlig fra høsten 1973, da Yom Kippur-krigen førte til de første ”oljesjokk” og disse igjen skapte økonomisk krise i Vesten. Heller enn å la pasientene ta (noe av) ansvaret for omkostningsøkningen, valgte de norske, som alle andre vestlige myndigheter, kontinentaleuropeiske sykekasser og amerikanske forsikr- ingsselskaper og sykehuseiere, å lansere effektiviseringsprogrammer, eller, integrerte samordnings- og effektiviser­ingsprogrammer.4

Fra gammelt av hadde myndighetene, dog ofte noe nølende, i Norge som i de fleste andre vestlige land – USA er den store unntagelsen – gjennom lovgivning og andre offentlige tiltak beskyttet medisinens kontroll over klinikken, eller om man vil, medisinens rolle som autonom yrkesstand. Da medisinen trengte sykehusene som behandlingssteder, godtok myndighetene at de ble medikratisk organisert. Da myndighetene innførte sykeforsikring, i Norge fra 1909 (i kraft fra 1911), i de fleste andre vestlige land (bortsett fra USA) mellom 1883 (Tyskland) og Den første verdenskrig, gikk de med på, eller sørget de for, at ordningene ble medikratisk akseptable, altså at ordningene ikke skulle brukes til å styre legene. Nå, i 1970-årene, begynte denne holdningen å endre seg. Fra å ha vært medikratibeskyttende, ble den nå medikratiutfordrende. Statene og klinikkeierne, altså betalerne, også de private amerikanske, inntok nå mer og mer rollen som virkelig overordnede og styrende instanser. De ”sosialiserte”, kan man nesten si, den overordnede styring, og gjennom en stadig mer nærgående, ovenfrautløst ledelse, ble også de gamle medikrater, overlegene, gjort til arbeidstagere. Vi kan føye til at de leger som fortsatt arbeidet ved praksiser enten ble gjort til arbeidstagere de også, nemlig noen almenleger, eller de ble gjort til forholdsvis nært styrte kontraktører, altså semiarbeidstagere.5

Tegner: Tore Strand Olsen

Annet avsnitt: overlegen som arbeidstager

Strukturelt viser det nye styret seg slik, sett ovenfra: Helsedirektoratet og Helsedirektøren, som, med utgangspunkt i Sykehuskontoret og dets overlege, og via fylkeslegene, i viktige henseender hadde styrt sykehusene, gjennom deres (administrerende) overleger og uansett hvem deres eiere formelt var, hadde gjort det på en støttende måte, ble nå plassert utenfor styringslinjen og nokså vingestekket. Styringslinjen gikk fra Sosialdepartementets helseavdeling til sykehuseierne. Fra 1970, og spesielt fra 1976, var sykehuseierne først og fremst fylkeskommunene.6 Derfra gikk den nå videre, via en fylkeshelsesjef (eller lignende) til de nye, fylkes- kommuneutnevnte sykehuslederne. Disse siste kom i løpet av 1970-årene til å bli sykehusdirektører. Typisk nok var det ikke de gamle administrerende overleger som nå fikk ny titel og en mer iverksettende rolle. Det var de gamle forvaltere, eller økonomisjefer, som nå (stort sett) ble direktører: Tjener- rollen ble gjort om til herrerolle. De gamle herrers fremste herre, den administrerende overlege, ble satt på sidelinjen og kalt sjeflege. Han, eller hun, forsvant med sykehusreformen i 2001-02. Videre nedover ble nå den gamle overlegen etter hvert kalt avdelingsoverlege. Han eller hun skulle heretter rapportere oppover til direktøren, en ”sekulær” leder, ikke lenger til støttende fagkolleger, som fylkeslegen, sykehuskontoroverlegen og Helsedirektøren. Han eller hun skulle dermed også lojalt sette ut i livet direktiver som kom gjennom den nye, sekulære linjen ovenfra.

Men skulle avdelingsoverlegen spille en slik rolle, måtte han eller hun gjøres til en ren arbeidstager. Det måtte for så vidt også den voksende gruppen av ferdige spesialister på nivå nr. to innen avdelingene, altså avdelingslegene, spesiallegene og de assisterende overleger (som noen nå ble benevnt). Det innebar at de måtte miste adgangen til vanlig privat praksis på sykehuset, altså privat poliklinisk praksis, og at de måtte få fast arbeidstid og ellers avtaler som regulerte vaktpraksis, overtidsarbeid etc. Normalansettelsesvilkårene måtte erstattes av tariffavtaler.7 Alt dette skjedde i løpet av årene 1978 til 1981. At de yngre leger i 1977 hadde ”solgt” den private polikliniske praksis gjennom den såkalte ”portøravtale”, skapte noe av grunnlaget for å gjøre også de overordnede leger til arbeidstagere.8 Noen år senere, i 1986, fikk alle spesiallegene den noe misvisende, men attraktive, tittelen overlege.9 Den gamle overlegen, altså han eller hun som nå ble kalt avdelingsoverlege, ble dermed hengende litt imellom nivåene. Vedkommende var i praksis i stor grad en overlege, som de nye overlegene, men var også i noen grad en formell leder for disse. Det siste var han eller hun imidlertid i praksis først og fremst hva angikk ressursbruken, det ”administrative” ellers, samt personalforvaltningen. Avdel­ingsoverlegen ble altså delvis en legelig leder og delvis en byråkratisk leder; sykehusene fikk en en todelt ledelse gjennom den samme person.10

I løpet av 1980-årene kom altså den nye overlegerollen i norske sykehus, en rolle som var preget av at innehaverne ble stadig mer spesialisert, kunne praktisere selvstendig innen sitt spesiale, men ikke hadde noe formelt lederansvar. De hadde en uformell plikt til å lede horisontalt, altså gjennom samordning til siden, men i stigende grad skulle samordningsansvaret legges til nivået over: De nye overlegene skulle ledes mer. De skulle være mindre autonome, og mindre ledelsesutøvende, enn de gamle overleger hadde vært. Ledelsesoppgaven, inkludert samordningsoppgaven, ble i større grad flyttet opp til nivået, eller nivåene, over over­legene. Det skjedde formelt gjennom stortingsanmodningen i november 1995 om at der skulle innføres enhetlig, i praksis énpersonlig og kombinert klinisk og økonomisk, ledelse,11 gjennom NOU 1997: 2, ”Pasienten først!” og gjennom Spesialisthelsetjenesteloven av 1999 (§3-9) (med forskrifter). Bestemmelsene var ikke tydelige, men representerte prinsippet om at ledelse, inkludert samordning, skulle sees på som en, allfall delvis, selvstendig profesjonell oppgave.

Funksjonelt viser det nye styret og den nye ledelsen seg ved at en privat-industriell filosofi i stigende grad legges til grunn for innholdet i styret og ledelsen. På den ene siden blir ledelsen mer mål- eller resultatorientert og på den annen side blir den mer prosessprogrammerende. Målstyringen, som erstatter den implisitte og tradisjonelt medikratiske ­verdistyringen, gir, isolert sett, klinikkens kvinner og menn en viss frihet til å bestemme hvordan målene best kan nåes. Jo mer den kombineres med prosesstyring, jo mindre blir denne praktisk baserte, og tradisjonelle, friheten, og jo mer blir klinikerne rene iverksettere. Til å begynne med, altså fra 1970-årene av, og gjennom mesteparten av 1980-årene, var innholdsstyringen lite utviklet. Målene var grove volummål (antall behandlede, ventetider etc.), grove effektivitetsmål og generelle omkostningsmål (budsjettresultater). Proses- styringen var vagt makropreget: Etter industriell tankegang ble ideen om stordriftsfordeler, og indirekte om standardisering, lagt til grunn. Sykehusutbyggingsplanen av 1975, planen som munnet ut i forslaget om å fordele de kliniske oppgaver etter prinsippet om Laveste Effektive OmsorgsNivå (LEON), var preget av denne ideen.12

Dette nye styret, det privat-industrielle styre, var et styre som nå kom ”overalt” i Vesten, og som gjaldt mesteparten av offentlig virksomhet. Der ble talt om en Ny offentlig ledelse (”New Public Management”). Styret ble ”teknisk” særlig utviklet i Storbritannia og USA, og ble utviklet i to versjoner, en høyreliberal og en venstreliberal. Etter den høyreliberale versjon skulle målstyringen dominere og lederne ha stor frihet hva angikk prosesser. For å sikre den utøvende frihet ble det anbefalt å fristille og, helst, helfristille (privatisere), de utøvende institusjoner. Etter den venstreliberale versjon skulle den øverste ledelse, i siste instans eierne (politikerne), stå for målbestemmelsene og ellers først og fremst styre prosessprogrammerende. Slik ledelse ville derfor, i prinsippet, bli mer nærstyrende enn den høyreliberale. Ja, den hadde nesten noe sosialistisk planstyrende over seg. I USA, under Ronald Reagan (1911-2004), og i Storbritannia, under Margaret Thatcher (f. 1925), kom den høyreliberale tenkningen til å dominere. Den fikk også en viss tilslutning i Europa ellers, blant annet i Sverige (interne markeder), men også i Norge: På de mer næringsindustrielle områder ble fristillelse og til dels privatisering stikkord for politikken, delvis til regjeringen Willoch (1981-86), men særlig for regjeringene Brundtland II (1986-89), Syse (1989-90) og Brundtland III (1990-96). Innslag av denne høyreliberale tenkning kom etter hvert også til å prege sykehuspolitikken. Det begynte for alvor da Gudmund Hernes (f. 1941) sent på året 1995 ble helseminister, og begynte arbeidet med å bedriftsliggjøre, og fristille, sykehusene (dog i første omgang under fylkeskommunene). Denne utviklingen nådde et slags høydepunkt under regjeringen Stoltenberg I (2000-2001), som, med Tore Tønne (1948-2002) som helseminister, fikk gjort sykehusene om til halvt fristilte helseforetagender. Men allerede i 1980-årene fikk den venstreliberale tenkningen innpass, for så vidt på et vis også i USA. Selv de private sykehusene tydde i økende grad til prosessorientert styring innad. Den ble, karakteristisk nok, omtalt som ”managed care”, styrt omsorg – og ble snart sterkt mislikt av store deler av legemiljøet.13 Det samme skjedde i Storbritannia, hvor Thatcher-regjeringen innførte mer prosessorienterte ledelsesteknikker i NHS-sykehusene (Griffiths-rapporten 1983).14

Selv om målstyringen er beholdt, er det i stigende grad prosesstyringen som preger sykehusene, i de fleste vestlige land. Minst preger den sykehusene i de tysk-influerte land­ene på Kontinentet (de såkalte Bismarck-landene). Proses- styringen ble forsterket i løpet av 1990-årene. Det henger også sammen med medisinens egen utvikling. Det startet med fremveksten av den selvkritiske helsetjenesteforskningen i 1960-, men særlig 1970-årene, altså de år da så mange grunnleggende endringsprosesser kom i gang, nesten globalt. Det skjedde ved at folkehelsefolkene, medisinens tidligere perifere menn og kvinner, tok med seg sine metoder, de ­epidemiologisk-biostatistiske, og begynte å anvende dem på den kliniske adferd. Også mange klinikere har fra gammelt av tenkt statistisk, eller komparativt.15 Etter at de moderne hospitaler begynte å vokse frem ved overgangen fra det 18. til det 19. århundre, fikk den statistisk baserte, kliniske forskningen et voksende omfang. Men med fremveksten av den kliniske epidemiologi, og de randomiserte kliniske forsøk, ble denne utviklingen dominerende. Denne forskningen kombinerte det resultatorienterte (den var ”outcomes-­oriented”), og prosessorienterte (den var prosedyreorientert).

Den nye helsetjenesteforskningen førte til at det ble stilt spørsmål ved nytten av mye medisinsk behandling, ja, endog ved omfanget av nytten av den medisinske virksomhet generelt.16 Den viste også at der var store variasjoner i måten leger behandlet ”like” tilstander på.17 Medisinen gav slik selv nyttige, men ”skumle”, data til dem som nå skulle drive både målstyring og prosesstyring av klinikken.

Denne ”nye” forskningen bidro til å endre medisinen, til å gjøre den enda mer teoriorientert, særlig i betydningen ­statistikkorientert, og til å svekke troen på praktisk læring, og på det venererte, erfaringsbaserte kliniske skjønn.18 Legen ble slik gjort mindre til et individ og en personlighet og i stigende grad lært opp til å oppføre seg som den statist­isk dokumenterte teorien foreskrev. Den mindre systematisk erfaringsbaserte eminensmedisinen ble gradvis erstattet av den mer systematisk erfaringsbaserte evidensmedisinen. Som dominerende selvforståelse slo denne form for medisin igjennom i løpet av 1990-årene; starten kom tidlig i 1990-årene.19 Den bidro til gjøre legene langt mer mottagelige for den kvalitetsbølge som fra 1880-årene av slo innover klinikken, fra industrien,20 og gjorde at industrielle mål- og proses- styringsteknikker som total kvalitetsledelse,21 balansert score-kort-styring,22 ”business process reengeneering”,23 ”Just in time”-ledelse,24 forsyningskjedeledelse 25 og ”mager” ledelse (”Lean”)26 ble tatt imot med en viss forståelse. Sykehusene, og sykehustenkerne, har etter hvert også bidratt med egne styringsteknikker, altså teknikker som ikke bare representerer tilpasninger av de alment industrielle. DRG (DiagnoseRelaterte Grupper) er ett uttrykk for dette. Den er en styringsform, utviklet av sykepleieren m.m. John D. Thompson (1917-1992) og administrasjonsviteren Robert B. Fetter (f. 1924), begge ved Yale University, som nesten kombinerer det målorienterte, det gjelder pengeelementet (incentiv), og (delvis) det prosessorienterte, det gjelder aktivitetselementet.27 En mer almen ”helseledelsesteknikk” er den britiske ”clinical governance”, som kom da de såkalte ”hospital trusts” (de delvis fristilte sykehusene) i 1999 også ble ansvarlige for kvaliteten av tjenestene, ikke bare for ­ressursbruken.28 Teknikken er for så vidt også en del av utviklingen mot integrert og profesjonalisert ledelse.

Det nye styret, eller forsøket på, gjennom profesjonalisert ledelse, å gjøre blant annet legene til lydige, velkoordinerte og effektive ”produsenter”, kom ikke over natten. Fortiden, den gamle, gjennommedikratiserte kultur fortsatte å virke, og gjør det stadig. De nye norske sykehusdirektørene ble langt fra reelle direktører. Mange forble lenge halvt impotente ”administrative” ledere. Overlegene kunne samtidig fortsette som nesten gammeldagse overleger. I noen grad skyldtes det også at sykehusdirektørenes endelige overordnede, de fylkeskommunale organer, var splidaktige. Ofte kunne grupper i fylkestingene alliere seg med leger, og gjerne også høyttalende pasientgrupper og lokalsamfunn, mot den fjernere ”fiende”, den ”knuslete” stat, og vinne frem. Den ledelsesprofesjonalisering som kom fra midt i 1990-årene, og den sykehusnasjonalisering og fristillelse som kom i 2001-02, kan sees på som forsøk på å redusere sannsynligheten for en uhellig allianse av lokalmotiverte politikere og leger, andre helsefagfolk og pasientgrupper. Disse reformene fikk også en virkning. De bidro til å styrke lederne og til å gi klinikkens industrialisering mer trykk. Styrkelsen startet på toppen og har siden forplantet seg nedover. Det er blitt langt vanskeligere for mellomlederne (og nå på flere nivåer: klinikk eller lignende, avdeling, og til dels seksjon eller enhet) å fungere som interessenter oppover. Nå skal de gjennomføre politikken nedover og gjennom det disiplinere klinikkens kvinner og menn. Det er et talende uttrykk for utviklingen at svært mange legelige mellom­ledere og også mange av de ”vanlige” overleger nå er blitt langt mer dosile enn de var, endog i de sykehus hvor det inntil forholdsvis nylig var en særlig stor andel svært lite underdanige leger, de akademiske Oslo-sykehusene. Vi ser det i forbindelse med samlingen av de offentlige sykehus i hovedstaden.

Det går altså i en bestemt retning, men ikke raskt. Og fortsatt lever fortiden i sykehusene. Den gjør det spesielt som kultur, men den gjør det også på mer formelle måter. Selv om det fra slutten av 1990-årene ble innført enhetlig ledelse på alle ”egentlige” nivåer i norske sykehus, fortsatte fag­styret, eller snarere de parallelle fagstyrer som hadde utviklet seg fra 1980-årene av, det legelige og det pleiemessige, i stor grad å spille en tydelig rolle, særlig på de kliniske nivåer. Det kom til uttrykk ved at det på mange finurlige måter ble laget egne lege- og sykepleieenheter, men også ved at mange økonomisk-administrative oppgaver ble tatt ut av de klinikknære nivåer og i større eller mindre grad sentralisert. Det siste førte til en saklig, om ikke en personlig, todeling av ledelsen. Men også ”urfagstyret” fikk på ulike vis leve videre, blant annet ved at det i Spesialisthelsetjeneloven (§ 3-9) kom til å hete at hvis den ”enhetlige” leder ikke var lege, og hensynet til forsvarlighet krever det, kan det (altså skal det) utpekes en ”medisinskfaglig rådgiver”. I den samme loven står det også (§ 3-7) at det kan gies bestemmelser om at det skal være en pasientansvarlig lege, altså en lege som har et slags samordningsansvar for den enkelte pasient. Det føyes dog til at andre grupper kan få sin egen pasientansvarlige person. Ellers fremgår det av Helsepersonelloven at legen, altså overlegen, i noen henseender vil ha en spesiell posisjon, altså en videre klinisk beslutningsmyndighet enn medlemmer av andre grupper. Den felles helsepersonelloven var i noen grad et uttrykk for et ønske om å fjerne legenes særstilling, men helt ble den altså ikke fjernet. Samtidig var lovens bestemmelser om alle helsetjenesteyteres personlige ansvar, et uttrykk for at ledelsesprofesjonaliseringen og linjens forrang ikke helt hadde fjernet profesjonstenkningen. Ja, ­Helsepersonelloven innebar at et element av todelt, eller flerdelt, styring og ledelse i noen henseender ble beholdt: Loven gav helsepersonell rett til å ”sette ned foten” (når forsvarlighet var truet).  Ellers kan man si det er et uttrykk for at fortiden fortsatt gjør seg gjeldende, at ”gamle” fagtitler, blant annet titelen avdelingsoverlege, en del steder er beholdt,  og at legene, veksten i legeantallet til tross, har beholdt et forholdsvis høyt lønnsnivå.

Tredje avsnitt: Fra arbeidstageroverlege til klinikkarbeider?

Hvis vi forutsetter at utviklingen mot mer styrt omsorg fortsetter, og at denne styringen baseres på en industriell forståelse av klinisk praksis, kan vi få se at også den overlegerolle vi nå har, rollen som arbeidstageroverlege, vil forvitre. Dagens overlegerolle blir i så fall en overgangsrolle mellom den opprinnelige, ekte medikratiske, overlegerollen og en slags klinikkarbeiderrolle. Her er det ikke plass til mer enn å antyde hvordan dette kan skje.

Mye av utgangspunktet er det kunnskapsutviklingen gjør med legearbeidet. Grunnlaget for den gamle legeautonomi var at leger flest så på kunnskapen på en almen måte. Det innebar at praksis krevde oversikt over og innsikt i ”alt”. Leger måtte etter hvert spesialisere seg, men de skulle først få den helhetlige oversikt. De skulle være almene medisinere før de, i tillegg, ble spesialister. Selv om de ble spesialister skulle almenkunnskapen fortsette å spille en  rolle. Dette innebar at spesialkunnskapen ikke kunne bli helt spesiell, og for eksempel konkretiseres som helt standardiserte prosedyrer. Der kom selvsagt etter hvert prosedyrer, endog stadig mer spesifiserte prosedyrer. De skulle allikevel anvendes med skjønn; legen måtte bruke dem også på grunnlag av en mer almen, ikkestandardisert, vurdering. Til sammen innebar dette at klinisk praksis ikke kunne reduseres til noe rent teknisk. Men mer kom til, som også bidro til å sikre legeautonomien. Selv om teorien etter hvert nærmet seg praksis, og i økende grad kom til å erobre den, var det slik at praksis ikke bare var et spørsmål om en mekanisk utførelse av prosedyrer. De praktiske ferdigheter ble tilegnet, og personliggjort, gjennom refleksiv praksis, ikke bare gjennom mekan­isk trening. Den gode kliniker var en som behersket ferdighetene som en kunstner. Evnen til å ”treffe”, til å få det til, krevde lang tids øvelse og erfaring, og alle utviklet ikke i samme grad den samme ”teft”. Peter F. Hjort (1924-2011) pleide å si, som den gamle ”gammeldagse” indremedisiner han også var, at noen leger har ”grepet”, mens andre aldri helt får det. Hjort hadde det. Han krydret stadig sine eminente foredrag med eksempler som ”satt”, og som viste at han hadde grepet, både som lege og som formidler. Hans eksempler viste også at det å lykkes praktisk ofte også var et spørsmål om å treffe pasienten i et partnerskap. Prosedyrene kan derfor ikke bare, ikke engang i teorien, utledes fra teorien: De må delvis formes gjennom refleksiv, og ofte interaktiv,  praksis. Misjonslegen Albert Schweitzer (1875-1965) understreket dette poenget da han engang bemerket overfor noen nordvestlige besøkende ved hans afrikanske klinikk, at skal legen, eller for den saks skyld heksedoktoren, lykkes må han få frem legen i pasienten, den sterke i den svake.29 Han må, som de ”gamle” sa, mobilisere vis medicatrix naturae. Sir William Osler (1849-1919), kanskje den engelsktalende medisins mest respekterte lege for et drøyt sekel siden, moret seg i en artikkel han skrev i 1910, ”The Faith that Heals”, med å erklære: ”Our results at Johns Hopkins ­Hospital were most gratifying. Faith in Saint Johns Hopkins, as we used to call him, an atmosphere of optimism, and ­cheerful nurses, worked just the same sort of cures as did Aesculapius at Epidaurus”.30

Det var altså dette, det å bruke hele lærdommen, og det praktisk å ”skreddersy”, og mobilisere (pasienten) som gjorde at legen måtte ha en betydelig grad av frihet i praktiseringen, og i noen grad også i styringen, av sin profesjon. Det var dette ”kunstneriske” element, mer enn vitenskapen som sådan, altså som teori og prosedyrer, som legitimerte legens frihetskrav. Det er vitenskapens nyere utvikling som truer dette element, og dermed legens frihet. Kunnskapen konkretiseres stadig mer og blir, som teori, mer og mer praksisstyrende. Praksis brytes opp i stadig flere, og stadig mer spesifikke, forutsetningsspesifiserte, prosedyrer. Prosedyreutviklingen baseres ikke, som den intil begynnelsen av 1990-årene gjorde, på konsensus blant klinikere, men på ­statistisk baserte undersøkelser utført av forskere og kunnskapsoppsummerere, altså teoretikere, som i stigende grad har spesialisert seg som sådanne, altså som har forlatt klinikken. Prosedyrene formuleres, forvaltes og formidles også på en stadig mer kontekstkontrollert måte: Klinikerne trenger dermed ikke benytte så meget generell kunnskap, altså utøve teoretisk skjønn. Ferdighetsutviklingen krever nok stadig praktisk-personlig trening, men innslaget av refleksiv praksis snevres inn. Kunsten, og den personliggjorte, men også delvis personlige, kunnskap, skal ut. Den fremstår mer og mer som idiosynkratisk.

Utviklingen i standardiserende retning har vært voldsom siden slutten av 1980-årene, og særlig siden etableringen av den såkalte evidensbaserte medisin i begynnelsen av 1990-årene. Vi taler om en tung, det vil si stadig mer institusjonalisert, tendens. Den oppstod i Canada og Storbritannia, men har siden spredt seg raskt, først til resten av den engelsk­talende verden, til Norden og til dels til Frankrike. Den ble til å begynne med møtt med noe større grad av nølen i de land der den korporative og medikratiske ordningen av ­klinikken tradisjonelt har stått sterkest, altså i de tysktalende land, Sveits medregnet, og i Benelux-landene, men også her faller etter hvert motstanden. ”Teoribølgen”, eller prose­dyrebølgen, er iferd med å bli global.

Som vi har påpekt har de stadig mer offensivt styrende organer, de nordvesteuropeiske stater, de canadiske provinser, i noen henseender de offentlige amerikanske klinikk­betalere (for Medicare og Medicaid) og de private amerikanske klinikkeiere, tatt imot den nye, standardiserte medisinen med åpne armer. Den gir et langt bedre, både faglig legitimt og praktisk mulig, grunnlag for å nærstyre medisinen. Utviklingen av informasjonsteknologien bidrar på avgjørende måter til at dette nærstyre lar seg sette ut i livet: Denne ­teknologi gjør en kontinuerlig overvåkning av, og dermed kontroll med, ikke bare pasientene, men også legene, mulig. Trykket for å føye seg blir slik stort. Fristelsen til å utøve skjønn, altså utfordre standarder, synker: Den som føyer seg kan ikke ”taes”, selv om det går galt, mens den som utøver skjønn blir personlig ansvarlig, hvis det går galt. Det nye regime skaper altså mer defensive leger, eller man vil, mer underdanige leger. Det var i sin tid, altså for ca. halvannet sekel siden, at mange av de tidligere frie og stolte håndverk­erne ble gjort til styrte proletarer. Det er ikke uten grunn at der innen profesjonssosiologien en tid har vært tale om en slags proletarisering av legeyrket, særlig spesiallegeyrket.31

I en kommentar uttaler en tidligere britisk fengselslege og psykiater, Anthony Daniels (f. 1949) seg på denne måten om utviklingen:

“Junior doctors, and increasingly senior doctors also, are now shift workers. Of course, this has meant that there is no continuity of care, or very little, in our hospitals: but there is no better way to ensure that young doctors do not believe themselves to be members of a profession with a glorious ­tradition than to turn them into clock-watchers, and the patients into parcels to be handed on to the next person once the music stops. Doctors are now in essence production line workers, no different from people who work in car factories”.32

Så langt har industrialiseringen av medisinen i første rekke gitt seg utslag i standardisering av praksis gjennom prose­dyreutvikling. Nå ser vi at neste skritt taes: Virkningsfull praksis er jo ikke bare et spørsmål om hvordan hver og en i den ofte lange kliniske ”kjeden” oppfører seg, men også om hvordan kjeden som sådan fungerer, altså hvor faglig godt, og ressursmessig effektivt, hver og én oppfører seg, og hvor godt integrert alles aktivitet er. Vi er forsåvidt derfor allerede litt inne i neste fase av industrialiseringen. I Norge tales det om behandlingsforløp. På engelsk ble det først talt om ”clinical pathways”, men nå tales det heller, og mer ambisiøst, om ”integrated care pathways”.33 Først var det tale om å skape slike innad på sykehusene. Nå tales det mer om et forløp som gjelder på tvers av behandlingsinstanser, og der pasientene og deres pårørende inngår. Vi ser en parallell til industrien: I de integrerte fabrikkene ble samordningen ordnet gjennom samlebåndet. Med dagens mer ”virtuelle” organisasjoner må man tale om forsyningskjeder, altså kjeder som går på tvers av mange produsenter og helt frem til kunden. Denne utviklingen er fortsatt i sin vorden, men tend­ensen er ikke til å ta feil av. Den vil vesentlig forsterke styringen av klinikerne, i prinsippet forsåvidt også pasient­ene: Vi aner konturene av ”livsledelsen”, eller ”the management of lives”, en vidtdreven medikalisering, for å bruke Ivan Illich uttrykk.

I en kronikk i Aftenposten i februar (2011) pekte Per Fugelli på at han, som pasient, erfarte at ”kjeden”  ikke fung­erte for ham.34 Han etterlyste ikke en mer teknisk preget forsyningskjedeledelse, men en gammel-kunstnerisk, personlig legeledelse. Men det han etterlyste er hverken det arbeidsgiverne egentlig tilstreber, eller, for den saks skyld, leger lenger føler seg tiltrukket av.

Den utvikling vi er inne i, ”overalt”, er altså en utvikling som vil forsterke overlegenes rolle som spesialiserte arbeidstagere. Titelen overlege vil bli tiltagende misvisende. En bedre titel hadde allerede nå vært spesiallege. Men den kan også bli avlegs før den blir innført. Den kunnskapsutvikling vi ovenfor har beskrevet svekker argumentasjonen for at spesiallegeutdannelsen skal komme på toppen av almenlegeutdannelsen. Det blir mer og mer naturlig å starte den første spesialiseringen allerede i grunnutdannelsen, for eksempel midt i den. Siden kan den så starte med én gang, og samtidig forkortes – også i forhold til dagens almenutdannelse. I dette perspektiv er den nært forestående fjernelse av den almendannende turnustjenesten bare et lite skritt på veien mot legeyrkets oppdeling. Innsnevringen av spesialitetsutdannels­ene, som da ortopedien ble en ”ren” spesialitet (og ble løs­revet fra generell kirurgi), er lignende, små skritt.

Da den vanlige industrialiseringen kom i gang, ble treningen, eller programmeringen, av arbeiderne redusert drastisk sammenlignet med opplæringstiden for håndverkere. Man har lenge sagt og trodd at kunnskapsbasert praksis krevde lang utdannelse og stor frihet i yrkesutøvelsen. Det er ikke uten videre slik: Industrien er en funksjon av teoretisk kunnskap, og arbeideren er et typisk eksempel på en kunnskapsarbeider, eller kunnskapsanvender. Spesiallegen kan derfor godt etter hvert bli en klinikkarbeider.

Kunnskapsutviklingen kan altså gjøre det mulig ikke bare å få spesialleger ut i praksis langt tidligere, og billigere, men altså også å bryte opp legeyrket som et iallfall delvis integrert yrke. Men i den grad det skjer, og legene sendes ”nedover”, vil de også kunne møtes av andre, på vei ”oppover”, nemlig teknisk-medisinsk arbeidende sykepleiere, bioingeniører, radiografer etc. Den utviklingen har forsåvidt lenge vært i gang, også i Norge. I den engelsktalende verden blir denne utviklingen nå fremmet på en stadig mer bestemt måte; der tales om ”jobbglidning”. Det går raskere å få sykepleiere ”opp” enn leger ”ned”. Det er også økonomisk mer frist­ende: Dyre mennesker erstattes av billigere mennesker. Samtidig vil konkurransen drive de dyres pris nedover. I denne sammenheng vil den aktuelle, meget raske, vekst i legebefolkningen i stadig flere land, spille en rolle, en prisnedsettende rolle.

Denne utviklingen innebærer ikke bare at overlegen blir en slags klinikkarbeider, men også at skillet mellom denne legen, på vei ”nedover”, og ”klinikkteknikerne”, på vei ”oppover” blir mer og mer utydelig. Den amerikanske psykiateren Jerrold Maxmen (1942-1992) så allerede i 1976 for seg at legen ville forsvinne i løpet av 2020-årene og bli erstattet av det vi har kalt klinikkarbeidere, men som han kalte ­”medics”.35

Etter den gamle medikratiske ordningen var det legene selv som definerte legerollene, den almene og de spesielle. De gjorde det gjennom fakulteter de dominerte og dominerer og de gjorde det gjennom sine foreninger. Dette året (2011) blir denne defineringsrollen, hva spesiallegerollene angår, helt overtatt av myndighetsorganer (Helsedirektoratet) i Norge. Dermed vil også myndighetene ha et godt utgangspunkt for etter hvert å begynne å se på rolleut­formingen for spesialleger som et organisatorisk virke­middel. De vil knapt kaste seg over oppgaven raskt, men vil etter hvert kunne gjøre det. I neste omgang kan turen komme til grunnutdannelsen. Det var slik de industrialiserende arbeidsgivere så på den arbeidskraft de trengte, instrumentelt, altså på samme måten som de så på maskinene: Om man skulle bruke mennesker eller maskiner til oppgaver var et kalkulasjonsspørsmål.

Dette perspektivet kan utvides. Ettersom den industrielle logikk i stigende grad innføres også innen de akademisk baserte tjenesteytende, administrerende og endog kunnskapsutviklende yrker, vil disse yrkene, på måter som ligner på den de vareskapende håndverksyrkene ble utsatt for, bli mer preget av utførelse og iverksettelse. De får et tydelig arbeidstagerpreg. Etter hvert vil stadig flere av dem også oppleve at en økende andel av oppgavene vil bli overført til maskiner og kunder (pasienter), gjerne sammen (som selvbetjening). Det er derfor den kjente amerikanske økonomen Paul Krugman (f. 1953) i en artikkel i The New York Times nylig (mars 2011) bemerket at ”It’s no longer true that having a college degree gurantees that you’ll get a good job, and it’s becoming less true with each passing decade”.36 Det som kan skje med ikke bare overlegen, men legen, er uttrykk for at den akademiske middelklasse er iferd med å komme på defensiven. Det spesielle med det er at det er den selv som sørger for at det går slik. Industrialiseringen av åndsarbeidet kommer innenfra, ikke utenfra, som den gjorde for (det skap­ende) kroppsarbeidet. Kunnskapsutviklerne, klinikkens sivilingeniører, gjør, i samarbeid med de styrende instanser, ledende leger inkludert, klinikerne til klinikkarbeidere. Slik skapes der også spenninger mellom teoretikere og praktik­ere innad i det som var en profesjon.

I dette perspektivet blir veksten i akademikerbefolkningen generelt, og legebefolkningen spesielt, alvorlig. I Norge var en halv promille av befolkningen leger i 1920. Andelen var steget til én promille i 1950 og til 3,4 promille i 2000; i det siste tilfelle gjelder tallet yrkesaktive leger som er 67 år eller mindre. Nå, i 1911, er legeandelen (yrkesaktive leger) 4,4 promille.37 Ganske snart er altså en halv prosent av befolkningen yrkesaktive leger. Hvis utviklingen fortsetter som nå, skal den andelen i løpet av en drøy generasjon tredobles. Slik vil det ikke gå, men når, eller hvis, den industrielle revolusjon for alvor slår inn i klinikken, vil nedturen for legene kunne bli dramatisk. Vi merker oss også at nedturen vil ramme spesiallegene, altså overlegene, først.

Vi har i det ovenstående forutsatt at klinikken vil bli mer og mer preget av den industrielle logikk. Den må ikke bli det, men over lang tid nå er den blitt det, og motkreftene er svake. Kreftene som arbeider for en fortsatt industrialisering er sterke og blir sterkere, ettersom klinikkens eiere og ledere på den ene siden, og klinikkens fagutviklere på den annen side, i stigende grad finner hverandre.

Mange vil påpeke at det er grenser for hvor langt det lar seg gjøre å industrialisere klinisk virksomhet, og derfor at de perspektiver vi har tegnet, er urealistiske. Det er også åpenbart at det er noe annet å standardisere og prosessorganisere undersøkelse og behandling av syke eller skadede mennesker enn å gjøre slikt med varefremstilling. Vi ser jo også at reparativ virksomhet på tekniske områder er langt mindre industrialisert enn nyproduktiv virksomhet. Dessuten, den sykdom og de skader mennesker utsettes for, er mer varierte enn de skader biler, husholdningsmaskiner og datamaskiner utsettes for. Ja, de menneskelige problemer kan i prinsippet sies som regel å ha noe enestående ved seg, både biologisk og psykologisk. De ”industrielle” råd klinikerne får av kunnskapsutviklerne og –forvalterne er derfor også alltid basert på statistikk; de må, eller bør, altså anvendes med skjønn, eller ”gammeldags” (tilnærming). Man kan også legge vekt på det forhold som kunstnerisk er så viktig, nemlig at lege-pasient-kontakt i noen grad er interaktiv: Industrialiseringen vil jo omdanne samarbeidende tjenesteytelse til utvendig produksjon. Mange pasienter, særlig selvbevisste sådanne, reagerer negativt på å bli behandlet slik, altså industrielt. De vil at legen skal se mer enn deres ”standardiserte” lidelse, altså at denne lidelsen har rammet dem som reagerende og agerende personer. Vi kan endelig legge til at i et land med en liten og spredt befolkning, vil grunnlaget for å drive ­særlig industrielt være lite.

Jo lenger industrialiseringen drives, jo sterkere vil antag­elig motforestillingene mot sider ved den, bli. Men skal motforestillingene bli mer enn det, må de omfatte konstruktive alternativer, eller snarere tillegg, tillegg som peker i ­retning av en viss medisinsk nyprofesjonalisering.

Forutsetningen for at man kan få en slik betinget nyprofesjonalisering av medisinen er at det faglige grunnlag for skjønnsutøvelse i konkrete beslutnings- og handlings- situasjoner er til stede: Det er bare slik man kan legitimere at legen kan kreve å få, og kan gies, en viss grad av klinisk autonomi. I den grad legen får et slikt grunnlag for klinisk skjønnsutøvelse vil det også styrke hans eller hennes grunnlag for å spille en viktig rolle i den skjønnsutøvelse som ­legges til grunn når rammebetingelsene for hans eller ­hennes kliniske virksomhet bestemmes.

At skjønnsutøvelsen i noen grad bringes tilbake, eller føres videre, i klinikken, betyr også at medisinen rehabiliteres som kunst. Skal det skje kreves det at teorien også betoner det kontekstuelle eller systemiske: Jo mer man aksepterer at ­sykdom, og helseproblemer ellers, i noen grad må forståes også som systemisk problemer, og derfor må behandles som sådanne, jo mer må legen i sin praksis utøve skjønn. I prinsippet kan man tenke seg at et program tok ”alle” hensyn, altså at der i de kliniske retningslinjer ble kontrollert for det meste, men i praksis virker det i dag urealistisk: Systemer er i sin natur åpne og dynamiske. Og noe er det i alle tilfeller vanskelig å ta hensyn til slik, nemlig legen og pasienten som ”subjektive” personer, og som skapere av et ”subjektivt” forhold. Den teoretiske forutsetningen for at kunsten skal få vekstvilkår, er altså at leger trenes opp til, og oppmuntres til, å resonnere kontekstualiserende. Det vil bidra til det at medisinen holdes samlet, gjerne også gjennom en felles praksis etter almenutdannelsen (turnustjeneste eller ­lignende), at spesialiseringen skjer innen en ramme som gjør at dens plass i helheten betones, at der i fagdiskusjonene på sykehus legges vekt på å se ting mer ”på tvers” og at den integrerende medisinske tenkningen får større plass og ­høyere anseelse i den medisinske litteratur.

Skal medisinen rehabiliteres som kunst, krever det videre at praksis forståes som noe som også må utvikles gjennom refleksiv praksis, altså gjennom prøving og feiling det reflekteres over, og ikke bare som teknisk trening. Den store kunstneren behersker de standardiserte teknikkene, men så godt at han eller hun kan anvende dem på en naturlig, sikker og skreddersyende, altså ”ekstrastandardisert”, måte. Når man iakttar leger i praksis, eller blir ”utsatt” for dem som pasienter, ser man som regel forholdsvis raskt at ikke alle har ”grepet” i samme grad, selv om de kanskje teknisk ”kan” like mye. I tabell 1 har vi, med utgangspunkt i teori- og praksisdimensjonene, skjematisk illustrert hva teknisk og industriell og kunstnerisk (og humanistisk) medisin går ut på.

Skal medisinen rehabiliteres som kunst, og profesjonen igjen bli mer av en profesjon, må altså disse kunstneriske ­elementer i den medisinske måte å tenke og handle på gies fornyet oppmerksomhet. Kanskje kan man si medisinen tar et lite skritt i denne retning når noen av de nye kunnskapsforvalterne vil bytte ut ”basert” med ”informert” i uttrykket ”evidensbasert medisin”? Men fortsatt ligger der antagelig en erkjennelsesteoretiske slagside i forståelsen av hva som gir evidens. Kanskje er det faktisk også en viss eminens, altså personlig dyktighet? Nå er ”eminens” rangert sist som ­evidensgrunnlag blant EBM-skaperne; den skal etter hvert erstattes av en mer virkelig evidens. David Sackett, en av skaperne av EBM-foretagendet, skriver imidlertid, sammen med fire andre, allerede i 1996:

”Good doctors use both individual clinical expertise and the best external evidence, and neither alone is enough. Without clinical expertise, practice risks becoming tyrnannised by evidence, for even excellent external evidence may be inapplicable to or inappropriate for an individual patient. Without current best evidence, practice risks becoming rapidly out of date, to the detriment of patients”.38

Tabell 1: En skjematisk karakteristikk av teknisk (industriell) og kunstnerisk medisin

Men skal ikke den “eksterne evidens” fortrenge den ”interne”, altså den individuelle kliniske ekspertise, må den få mer systematisk oppmerksomhet og forholdet mellom de to former for evidens må avklares.

Man kan si at utviklingen i industriell retning startet da spesiallegene begynte løsrivelsen fra den helt systemiske medisin, altså den almene. Mange av spesiallegenes alment orienterte kolleger var skeptiske, men hadde lite å stille opp med for å stanse den tunge utviklingen kunnskapsveksten skapte. Spesialistene kunne imidlertid berolige de urolige for så vidt som de tok med seg en god del av det kunstneriske inn i spesialmedisinen. De ble like meget medikrater som sine kolleger utenfor murene. Men gradvis har de gitt opp kunsten og blitt mer og mer lydige spesialister og arbeids­tagere. Skal kunsten få en renessanse, og forsåvidt medisinen reddes fra oppløsning, kan det nok være at meget vil stå, eller falle, med spesiallegene, med dem vi ennå, om enn litt misvisende, omtaler som overleger.
Fotnoter:
  1. Jeg takker Jan Frich for verdifulle kommentarer til et tidligere utkast.
  2. Kfr. Ole Berg, ”Verdier og interesser – Den norske lægeforenings fremvekst og utvikling”, i Øivind Larsen m.fl., Legene og samfunnet, Oslo: Den norske lægefortening, 1986, s. 242-243.
  3. Normalansettelsesvilkårene var legenes egen (medikratiske) fastsettelse av på hvilke lønns- og arbeidsvilkår de skulle arbeide. Utviklingen mot at både disse og andre vilkår blir forhandlingsjenstand er grundig redegjort for i Maren Skaset, I gode og onde dager… De norske legene og staten 1945-2000, Oslo: Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo (dr. avhandling), 2006, s. 80-90.
  4. Kfr. Ole Berg, Fra politikk til økonomikk. Den norske helsepolitikks utvikling det siste sekel, Oslo: Tidsskrift for Den norske lægeforen­ing/skriftserie, 2005, del III.
  5. De nyinstitusjonalistiske organisasjonsteoretikere taler om at det medikratiske sykehus var preget av en ”løs kobling”, eller endog en ”dekobling” mellom eiernivået og den utøvende klinikk. Vi har pekt på at det er litt misvisende: Den gamle styringen var støttende og tilretteleggende, ikke mer eller mindre ”frakoblet”.  Under den nye styringen slutter den å være primært støttende og blir mer direkte-styrende.
  6. Gjennom Sykehusloven (1970) fikk fylkeskommunene hovedansvaret for (de offentlige) sykehusene. Fra 1976 kom den nye fylkeskommunen, med egne direkte valgte politiske organer og egen administrasjon. Det gjorde at styringen av sykehusene ble mer nærgående.
  7. Denne utviklingen påvirkes også av en viktig ytre utvikling som for alvor kom i 1970-årene, kvinnenes marsj ut i arbeidslivet og endringen av kjønnsrollene: Den nye arbeidstagerrollen passet bedre til den nye familiesituasjonen enn den gamle, ”grenseløse” profe­sjonelle (over)legerollen.
  8. Kfr. Skaset, op. cit., s. 181-183 og 267-269.
  9. Lægeforeningen og Yngre Legers forening  inngikk senhøstes 1985 en avtale om dette med arbeidsgiverne (”Rammeavtle om spesialistutdanningen”), Norske Kommuners Sentralforbund, Staten ved Sosialdepartementet og Oslo kommune. Avtalen ble i 1986, ikke uten motstand (den gjaldt den såkalte stillingsstruktur, det som før ble kalt legeordningen), godkjent av Lægeforeningens landsstyre. Kfr. Skaset, op. cit., s. 269-275.
  10. I tillegg kom den helsefaglige todeling som utviklet seg fra slutten av 1970-årene, men særlig fra begynnelsen av 1980-årene ved at sykepleierne og ”ekssykepleierne” (radiografer, bioingeniører særlig) delvis brøt ut av legestyret og fikk lede seg selv.
  11. Stortingets sosialkomite kom med denne anmodningen i forbindelse med behandlingen av St. meld. nr. 50 (1993-94), Samarbeid og styring; kfr. Innst. S. nr. 165 (1994-1995).  Anmodningen, som var enstemmig, hadde denne ordlyd: ”Stortinget ber Regjeringen sørge for at ledelse i sykehus legger til grunn et enhetlig ledelsesansvar på alle nivåer. Administrativ ledelseskompetanse skal være et krav. Det må være klare ansvarslinjer, slik at den som innehar det medisinsk-faglige ansvaret også har nødvendig myndighet”. Denne endringen i synet på sykehusledelse er nærmere redegjort for i Malin Jørgensen og Anne Gina S. Berntsen, Ledelse i sykehus – en studie av utviklingen fra fagledelse til profesjonell ledelse, Oslo: Institutt for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo (mastergradsoppgave), 2009,.
  12. St.meld. nr. 9 (1974-75), Sykehusutbygging m.v. i et regionalisert helsevesen.
  13. ”Managed care” utviklet seg etter at den amerikanske kongress i 1973 vedtok ”The Health Maintenance Organization Act”.
  14. NHS var inntil Griffiths-reformen, som trådte i kraft i 1984, preget av såkalt ”consensus management”, en ledelsesform hvor de to fagledere, den medisinske og pleiemessige, ledet NHS-institusjonene sammen med en administrator og en økonomisjef (treasurer), og hvor alle hadde vetorett. Griffiths-kommisjonen, ledet av en supermarkedsdirektør, Roy Griffiths, foreslo å plassere en ”general manager” i spissen for alle institusjoner. Griffiths-kommisjonen mente de nå delvis utvannede fagstyrene formelig bad om en uavhengig, enhetlig, profesjonell ledelse. I rapporten skriver Griffiths blant annet: “If  Florence Nightingale were carrying her lamp through the corridors of the NHS today she would almost certainly be searching for the people in charge.” Kfr. Roy Griffiths, National Health Service Management Inquiry, London: Department of Health and Social Security, 1983.
  15. Kfr.  Jeffrey A. Claridge og Timothy C. Fabian,  “History and Development of Evidence-based Medicine”, World Journal of Surgery, bind 29, 2005, s. 547–553. (DOI: 10.1007/s00268-005-7910-1)
  16. Kfr. pionerarbeidene til epidemiologen og forskningsdirektøren Archibald L. Cochrane (1909-1988), Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services (London: Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972) og professor i sosialmedisin ved Birmingham University, Thomas McKeown (1912-1988), The Role of Medicine (Oxford: Blackwell, 1979). Cochrane var en av foregangsmennene innen utviklingen av randomiserte og kontrollerte forsøk. Hans navn ble knyttet til den mest kjente frivillige organisasjon for utvikling av den nyere kunnskapsbaserte medisin: The Cochrane Collaboration (1993).  McKeown mente å kunne påvise at det ikke var medisinsk innsats som hadde redusert barne- og mødredødeligheten siden slutten av det 19. århundre, men sosiale faktorer, vidt forstått. Han gikk også videre og sa at mye av den ambisiøse behandling som nå ble gitt, særlig ved sykehus, hadde begrenset betydning for helsetilstanden. Skulle man få resultater burde man satse forebyggende, og spesielt ved å forebygge ”Diseases of Poverty” (bl.a. en del infeksjonssykdommer), som skyldtes omgivelsesforhold, og ”Diseases of Affluence” (kreft, slag, hjertesykdom), som skyldtes uheldig personlig adferd.
  17. Kfr. bl.a. John E. Wennberg, ”Dealing with Medical Practice ­Variation”, Health Affairs, bind 3, s. 6-32.
  18. Med teori mener vi her og ellers i artikkelen alt fra grunnleggende årsakslover til praktiske retningslinjer enten utledet fra de grunnlegg­ende lover eller basert på statistisk evidens. Den evidensbaserte medisinerbevegelsen er i stor grad mer statistikk- enn  basalteoriorientert. Dens representanter ”distrust claims based on expertise -(eminens) or pathophysiological models (lover)”. Kfr. Stefan ­Timmermans & Marc Berg, The Gold Standard. The Challenge of Evidence-Based Medicine and Standardization in Health Care, Philadelphia, PA: Temple University Press, 2003, s. 3.
  19. Den som først og fremst skapte navnet og bevegelsen ”evidence-based medicine” (1990) er  amerikaneren (siden canadier) David ­Sackett (f. 1934), grunnleggeren, i 1967, av et institutt for klinisk epidemiologi ved McMaster University i Toronto i Canada.
  20. Den gamle industritenkningen fra Frederick Taylors (1856-1915) tid hadde først og fremst vært produktivitetsopptatt. Etter krigen kom kvalitet mer i søkelyset, spesielt i Japan, og bidro sterkt til fornyelsen av industritenkningen. Denne fornyelsen gjorde også industrtekningen mer relevant for klinikken.
  21. Kfr. F.eks. Stephen George og Arnold Weimerskirch, Total Quality Management, New York: Wiley, 1994.
  22. Denne resultatorienterte styringsteknikken ble først utviklet av rådgiveren Art Schneiderman, da han arbeidet for et halvlederfirma, Analog Devices, i 1987. Teknikken er siden utviklet og forbindes ikke minst med Robert S. Kaplan og David Norton; kfr. deres kjente artikkel «The balanced scorecard: measures that drive performance», Harvard Business Review, januar-februar, 1992, s. 71–80.
  23. Ideen om “reengineering” ble lansert av Michael Hammer, en tidligere informatikkprofessor, i 1990, i artikkelen: «Reengineering Work: Don’t Automate, Obliterate», Harvard Business Review, juli-august, 1990, s. 104–112. Hans poeng var at mange bedrifter automatiserte aktiviteter uten å spørre om de var nødvendige. Man burde, sa han, først fjerne det som var unødvendig, så kunne man automatisere det nødvendige. Hammers tenkning er altså en form for slankingstenkning.
  24. Taiichi Ohno,  Just-In-Time for Today and Tomorrow, Productivity Press, 1988.
  25. ”Supply chain management”, som teknikken kalles på engelsk ble lansert av en konsulent tidlig i 1980-årene og er siden videreutviklet, bl.a. parallelt med magringsteknikken og ”reengeneeringstek­nikken”. Teknikken er en videreføring, kan man si, av samlebånd­sideen. Samlebåndet er nå en lang kjede av aktiviteter, men en kjede som strekker seg over mange bedrifter, både produksjons- og salgsbedrifter og helt frem til kundene. Om teknikken, se bl.a. J. T. Mentzer, m. fl., “Defining Supply Chain Management”,  Journal of ­Business Logistics, bind 22, nr.. 2, 2001, s. 1–25.
  26. Ideen bak den magre ledelse er den gamle taylorske ide om å fjerne all aktivitet som ikke er verdiskapende, altså som kunder er villige til å betale for; kfr. Frederick Taylor’s opptatthet av tids- og bevegelsesstudier. Ideen er altså gammel (industriell), men ble fornyet av bil­fabrikken Toyota og eksportert fra den til annen industrialiserende næringsvirksomhet. Magerhetsideen omfatter også ideen om ”Just in time”: lager er sløsing! Kfr. John F. Krafcik, “Triumph of the lean production system”, Sloan Management Review, bind 30, nr. 1, 1988, s. 41–52; J.P. Womack, D.T. Jones and D. Roos, The Machine That Changed the World,  New York: Rawson Associates, 1990.
  27. Kfr. Rick Mayes, “The Origins, Development, and Passage of Medicare’s Revolutionary Prospective Payment System”, Journal of the History of Medicine and Allied Sciences, bind 62, nr. , 2007, s. 21-55
  28. Kfr. Nigel Starey, ”What is Clinical Governance?”, Evidence-Based Medicine, bind 1, nr. 12, 2001, s. 1-8, Hayward Medical Communications: www.evidence-based-medicine.co.uk. For en bredere, og tildels mer kritisk, diskusjon av “clinical governance” se flere av bidrag­ene I boken Governing Medicine. Theory and Practice, Maidenhead, UK: Open University Press, 2004.
  29. Norman Cousins (1915-1990), en amerikansk journalist, forfatter og fredsaktivist, forteller i sin bok Anatomy of an Illness (Toronto: Bantam Books, 1981 (1979)), om et besøk hos Albert Schweitzer i Lamberéné, Gabon. Cousins spurte blant annet Schweitzer om hvordan og hvorfor han samarbeidet med naturlegene (heksedoktorene). Schweitzer svarte: ”The witch doctor succeeds for the same reason all the rest of us succeed. Each patient carries his own doctor inside him. They come to us knowing that truth. We are at our best when we give the doctor who resides within each patient a chance to go to work” (s. 69). 
  30. Kursiveringen er Oslers. Canadieren Osler, én av ”de fire store” ­skaperne av den skole som fornyet amerikansk medisin ved det forrige århundreskifte, Johns Hopkins School of Medicine, er her sitert etter René Dubos, ”Introduction”, i Norman Cousins, op. cit., s. 17.
  31. Allerede i 1985 argumenterte John B. McKinlay og Joan Arches for ”proletariseringstesen”; kfr. deres artikkel ”Towards the Prolatarianization of Physicians”, International Journal of Health Services, bind 15, nr. 2, s. 161-195.
  32. Daniels, som også har vært og er en ivrig og polemisk skribent, med en konservativ-pessimistisk snert, skriver ofte under pseudonym, som her: Theodore Dalrymple, “Doctors are being stripped of their autonomy – in short they are being proletarianized”, The Social Affairs Unit, 8. Mars 2007: http://www.socialaffairsunit.org.uk/blog/archives/001435.php.
  33. Kfr. Sue Middleton, Jane Barnett og  David Reeves, “What is an integrated care pathway?”,  Hayward Medical Communications, 3, nr. 3, 2001:  http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/painres/download/whatis/What_is_an_ICP.pdf
  34. Per Fugelli, ”Engangsleger”, Aftenposten, kronikk, 3. februar 2011, s. 4.
  35. Jerrold Maxmen, The Post-Physician Era: Medicine in the Twenty-First Centruy, New York: Wiley, 1976.
  36. Paul Krugman, “Degrees and Dolars”, New York Times. 6. Mars 2011. Utgangspunktet for Krugmans artikkel var en tale president Barack Obama nylig holdt og hvor han sa det “alle vet”, nemlig at “If we want more good news on the jobs front then we’ve got to make more investments in education”. Professor Krugman starter sin kommentar slik: “But what everyone knows is wrong”.
  37. Den norske legeforening, historisk statistikk: http://www.legeforen­ingen.no/id/1458.
  38. David L. Sackett, William M. C. Rosenberg, J. A. Muir Gray, R. Brian Haynes og W. Scott Richardson, “Evidence based medicine: what it is and what it isn’t”, British Medical Journal, bind 312, 1996, s. 71 (leder).

Åpne hele magasinet