Jobbglidning – et ledelsesperspektiv
Myndigheter, arbeidsgivere og andre yrkesgrupper utøver et økende press mot medisinen for å endre oppgave- og rollefordelingen i helsevesenet. Hva er drivkreftene? Hvordan bør medisinen forholde seg?
Av Jan Frich, overlege i nevrologi, Oslo universitetssykehus, og førsteamanuensis ved Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, UiO
Helsevesenet endrer seg kontinuerlig som følge av medisinens utvikling, men også på grunn av endringer i pasienters preferanser, den demografiske utviklingen og endringer i sykdomspanoramaet, nytt lovverk og endrede økonomiske rammevilkår. Det har aldri vært gitt en gang for alle hvordan medisinske oppgaver skal løses og av hvem – oppgavefordeling og roller har vært gjenstand for forhandlinger, men medisinen har i stor grad fått legge premissene.«Hvis vi ønsker at ting fortsatt skal være som de er, vil ting måtte endres»
Giuseppe di Tomasi Lampedusa
Bør radiografer kunne stille radiologiske diagnoser? Bør spesialtrenede sykepleiere kunne gjøre kirurgiske inngrep? Bør psykologer eller farmasøyter kunne forskrive legemidler? Det er slike spørsmål som oftere stilles, i økende grad av myndigheter, arbeidsgivere, andre yrkesgrupper og profesjoner. Slik overføring av oppgaver og kompetanse mellom profesjoner og yrkesgrupper omtales ofte som jobbglidning (”task shifting”).
Jobbglidning kan inndeles i fire typer:
1) Diversifisering, hvor en profesjon utvider sitt diagnostiske eller behandlingsmessige repertoar (eksempelvis at medisinen tar i bruk og gjør hevd på diagnostisk anvendelse av ultralyd og kontrollerer andre yrkesgruppers bruk av teknologien).
2) Spesialisering, hvor noen medlemmer av en profesjon utvikler en økt kompetanse innen en spesifikk gren av faget og hvor arbeidsdelingen anerkjennes av profesjonen (eksempelvis etablering av formelle spesialiteter eller ”kompetanseområder”).
3) Vertikal substitusjon på tvers av profesjons- og yrkesgrenser, eksempelvis at legeoppgaver delegeres til andre grupper (eksempelvis at sykepleiere justerer legemidler hos pasienter med kroniske sykdommer) eller at medisinen tar opp i seg nye oppgaver som tidligere lå utenfor faget (eksempelvis at jordmødrenes underordnes medisinen).
4) Horisontal substitusjon, som innebærer at personell med likt utdannelsesnivå, men med ulik fagbakgrunn, utfører arbeid og oppgaver som normalt hører hjemme under den andre disiplinen (som ved at kliniske psykologer får rett til å forskrive legemidler). Diversifisering og spesialisering innebærer en utvidelse av arbeidsoppgaver, men når vi snakker om jobbglidning er det særlig vertikal og horisontal substitusjon vi tenker på. En arbeidsgiver vil være opptatt av at arbeidet gjøres til en lavest mulig kostnad. Videre kan jobbglidning være ønskelig, fordi en oppgave ikke nødvendigvis må utføres av en bestemt profesjon eller yrkesgruppe – det gir økt fleksibilitet. En arbeidsgiver kan ønske å fremme jobbglidning for å øke tilgjengeligheten innen et tjenesteområde. Man kan ønske å redusere tiden det tar å bygge opp kompetent arbeidskraft gjennom vertikal substitusjon, i en medisinsk sammenheng ved at sykepleiere trenes i å utføre endoskopi eller ultralydundersøkelser.
Jobbglidning er aktualisert globalt på grunn av en kritisk mangel på leger i en rekke lavinntektsland. Verdens helseorganisasjon slo i 2006 fast at det manglet om lag 4.3 million helsepersonell på verdensbasis (2). I en del land hvor det knapt finnes leger, vil myndighetene søke å overføre tradisjonelle legeoppgaver, som diagnostikk og iverksetting av behandling, til personell med lavere utdannelse, for å kunne tilby et grunnleggende helsetilbud (vertikal substitusjon).
I vestlige land er legedekningen relativt god, men legers gjennomsnittlige arbeidstid er synkende og den demografiske utviklingen vil kreve et økt antall leger. Stramme økonomiske rammer gjør at helsemyndigheter, forsikringsselskap og arbeidsgivere vil ønske å erstatte dyr arbeidskraft med billigere arbeidskraft. Gjennom standardisering av pasientforløp og skriftliggjøring av medisinske prosedyrer, ligger det i økende grad til rette for jobbglidning i form av vertikal substitusjon, ved at oppgaver kan overføres til helsepersonell som ikke har like lang utdannelse som leger.
Forhandlinger om oppgaver og hvordan de skal håndteres bringer til overflaten spørsmål om profesjonell identitet og makt. Med bakgrunn i profesjonssosiologen Andrew Abbott (3) kan vi konstatere at medisinen tradisjonelt har hatt en sterk jurisdiksjon og kontroll med hvordan oppgaver innen helsevesenet skulle fordeles og løses. Medisinen har historisk sett utøvet profesjonell dominans gjennom underordning av andre grupper og ved å begrense deres rolle. Det er dette profesjonsstyret som over tid er blitt svekket (4) og som nå er under press.
Det er ikke overraskende at World Medical Association i 2009 vedtok en resolusjon om jobbglidning (5). Resolusjonen peker på faren for redusert kvalitet i tjenestene og at jobbglidning vil kunne virke mot sin hensikt, ved at det blir økt behov for leger på grunn av unødvendige henvisninger fra helsepersonell som ikke har kompetanse til å gjøre den jobben de er satt til. Dette er viktige argumenter, men tilhengere av jobbglidning vil på sin side innvende at empirien vil være avgjørende. Mange vil også mene at jobbglidning er et nødvendig virkemiddel for å sikre et bærekraftig helsevesen. Tegn i tiden tyder på at leger selv vil kunne bli pådrivere for å overføre oppgaver til annet helsepersonell med et lavere lønnsnivå, gitt at finansieringsordningene fremmer en slik utvikling (6).
Det kan være at ambisjoner om å redusere lønnskostnader ikke er realistisk i det lange løp. Man kan forvente at grupper som har fått nye og mer ansvarsfulle oppgaver i neste runde vil forlange høyere lønn. Hvis det dessuten trengs flere personer for å gjøre en vurdering som en lege kunne ha gjort alene, så er det ikke sikkert at det lønner seg å overføre oppgaver til andre. Jobbglidning vil i en del sammenhenger innebære økt behov for koordinering og informasjonsutveksling, noe som også representerer en kostnad. Pasientene vil kunne ha preferanser som må tas i betraktning.
Jobbglidning er ikke et nytt fenomen, verken i medisinen eller innen andre typer virksomhet. Medisinen har lang tradisjon for å ta opp i seg oppgaver og for å delegere og overføre oppgaver til andre yrkesgrupper. Medisinens utvikling vil i fremtiden, som i tidligere tider, føre til at faget på eget initiativ, overdrar medisinske oppgaver til andre yrkesgrupper. Rutinepregede ”samlebåndsoppgaver” vil i økende grad overføres til helsepersonell med et lavere utdannings- og lønnsnivå. Det som er nytt i dagens situasjon er presset fra ytre aktører. Medisinen bør ikke gå inn i grensetvister med en proteksjonistisk ryggmargsrefleks, men bør være innstilt på å avklare dem gjennom saklig dialog.