Overlegen har invitert Hagen til å forklare sykehusenes reelle vekst i 2012. Artikkelen viser at sykehusene har betydelige problemer også i 2012. (Red.)

Statsbudsjettet for 2012 – effekter for spesialisthelsetjenesten

Det er planlagt en generell vekst i aktiviteten i spesialisthelsetjenesten fra 2011 til 2012 på 1,4 %. Den sterkeste veksten forventes for poliklinisk aktivitet innen rus, psykisk helsevern, laboratorier og radiologi. For ­pasientbehandling som omfattes av ISF-ordningen planlegges en vekst på 1,1 %. Til fradrag fra dette kommer imidlertid en forventet vekst i kommunene som følge av nye lokale tilbud, på 0,8 %. Forventet vekst i de somatiske sykehusene er med andre ord på 0,3 %. Som tidligere år, finansieres den økte veksten med 80% av gjennomsnittskostnaden. Med unntak for omleggingene som skjer i forbindelse med Samhandlingsreformen, følger statsbudsjettet retningen fra de siste årene med satsing på rus og psykisk helsevern og lav vekst for somatiske helsetjenester.

Samhandlingsreformen gjør imidlertid at Statsbudsjettet for 2012 kan sies å markere et tidsskille. For første gang i Norge innføres kommunal medfinansiering for innleggelser og konsultasjoner innenfor medisinske DRG-er og betalings- plikt for utskrivningsklare pasienter. Prisen i den kommunale medfinansieringen er satt til 20% av DRG-pris. Prisen kommunene må betale for å ha utskrivningsklare pasienter liggende i sykehusene er satt til kr 4000 per døgn. I etterkant av innføringen av disse ordningene får kommunene plikt til å etablere døgntilbud for øyeblikkelig hjelp. Psykisk helsevern og rus er ikke omfattet av de økonomiske virkemidlene så langt. Det har vært strid rundt endringene som gjøres i forbindelse med Samhandlingsreformen. I det ­følgende skal jeg derfor kort diskuterer tre forhold:

1) Hvilke pasienter er det sannsynlig at kommunene klarer å hindre innleggelse av?

2) Hva innebærer ”øyeblikkelig hjelp”-tilbud i kommunene?

3) Hva er effektene for sykehusene og burde implementer­ingen av Samhandlingsreformen skjedd på en annen måte?

Hva kan kommunene klare?

Flere forutsetninger må være oppfylt for at det skal være rasjonelt å flytte større deler av pasientbehandlingen til kommunene. De to viktigste er kanskje at det må være lønnsomt for kommunene og at den medisinske kvaliteten for pasientene ikke forringes. På begge disse områdene har vi lite informasjon, men som et lite eksperiment lot jeg 5 leger; 2 fastleger, 2 indremedisinere og en universitetsansatt; gå gjennom DRG-lista og merke av hvilke diagnoser de mente kommunene med rimelig grad av sikkerhet kunne hindre innleggelse av med dagens teknologi og kunnskap.

Her følger hoveddiagnosegruppene der legene ikke mente det var realistisk at kommunene kunne forbygge innleggelser:
• HDG 9 Hud
• HDG 10 Indresekr., ernæring, stoffskifte
• HDG 16 Sykd i blod, blodorgan og immunforsvar
• HDG 18 Infesiøse og parasittære sykdommer
• HDG 21 Skader og forgiftninger
• HDG 22 Forbrenninger
• HDG 24 Signifikant multitraume

Her er HDG-er der kommunene kan forebygge en del innleggelser:
• HDG 4 Sykd i åndedrettsorganene
• HDG 5 Sykd. I sirkulasjonsorganene
• HDG 12 Sykd. I mannlige kjønnsorgan
• HDG 13 Sykd. I kvinnelige kjønnsorgan
• HDG 23 Faktorer som påvirker helsetilstanden (rehabilitering)
• HDG 30 Sykdommer i bryst

De viktigste diagnosene der kommunene kan forhindre innleggelse er disse:
• Rehabilitering
• Lungebetennelser
• Hjertesvikt
• KOLS
• Palliasjon

Oppsummeringen viste at potensialet var relativt lite, ­kanskje 8-12% av innleggelsene innen medisinske diagnoser kunne forhindres. Da var alle innleggelser innen de aktuelle diagnosene inkludert, for eksempel alle innleggelser av hjertesviktpasienter. Dette er neppe en realistisk forut­setning.

Den økonomiske effekten i form av mindre innbetaling gjennom kommunal medfinansiering hvis kommunene klarer å hindre disse innleggelsene er 450 – 550 mill kroner. For en gjennomsnittskommune betyr det ca 1,2 mill kroner på år. Spørsmålet er da: Lønner det seg for kommunene å satse? Neppe, om dette var hele historien.

Ø-hjelpstilbud i kommunene

Samhandlingsreformen omfatter imidlertid flere virke- midler. Et av disse er en gradvis innføring av en ordning med kommunale døgntilbud for øyeblikkelig hjelp. Fra 2016 blir det plikt for kommunene å ha et slikt tilbud. Dette er en oppgaveoverføring fra helseforetakene til kommunene og midler skal gradvis tilføres kommunene fra regionale helseforetak i perioden 2012–2015. Finansieringsmodellen innebærer at midler flyttes fra regionale helseforetak til kommunene, dels etter søknad og dels som en fast ramme fordelt etter objektive kriterier. Beløpet som overføres i opptrapp­ingsperioden forutsettes innlemmet i rammetilskuddet til kommunene fra 2016. Overføringen fra helseforetakenes budsjetter i 2012 er relativ liten, 131 mill kroner. Men det gir et virkemiddel i tillegg til kommunal medfinansiering og som virker i samme retning. De fleste kommunene plan­legger nå ø-hjelpstilbud i form av akuttsenger ved sykehjemmene.

Effekter for sykehusene

På bakgrunn av min uformelle undersøkelse er det ikke grunn til å forvente særlig reduksjon i innleggelser på kort sikt. På lengre sikt, 3-4 år, er effektene mer usikre. Spørs­målet er likevel: Burde en ha startet annerledes? Kunnskapsgrunnlaget på dette feltet er svakt og det er nærliggende å anbefale utprøving av prototyper på samme måte som det gjøres i USA i f m Obamas helsereform. Hvis en ikke vil eksperimentere, så burde en valgt kommunal ­medfinansiering på et område der kommunene har eller kan skaffe seg kompetanse i løpet av kort tid. Rehabilitering er et slikt område.