Vår ferske helseminister er satt til å rydde opp i sykehusene 10 år etter innføring av foretaksmodellen. I flere avisinnlegg har ulike aktører stått frem med hyllest av modellen, også to konsulenter i Aftenposten 19 november. Nærmest som et ekko av en samlet lovprisning fremført av ledere på Spekters sykehuskonferanse samme dag. Foretaksreformen har sammen med innsatsstyrt finansiering (1997) bidratt til store endringer i sykehus­ene. Ikke alle er til det bedre. Alle ­styrings- og finansieringsmodeller vil ha sine fordeler og ulemper, dette har i liten grad kommet frem.

Arbeidet med foretaksreformen ble ledet i et tempo en ikke før hadde sett i offentlig reformarbeid, senere omtalt som «Tønne-tempo». Kombinert med et gjennomgående mantra om at all senere diskusjon var «omkamp», ble kritikerne elegant utmanøvrert. Det tradisjonelle samarbeidet om utvikling av offentlig sektor ble tilsidesatt. Dette gav økt gjennomføringsevne, men mindre rom for kritiske innspill og justeringer av kurs. Den samme teknikken som ble videreført i hovedstadsprosessen, med de følgene dette har hatt for sykehustilbudet i Oslo-­regionen og pasientoverføringen til Ahus. Ved oppstart av Oslo-prosessen så man en liknende unyansert bejubling av planene som vi nå har vært vitne til ved 10-års jubileet for foretaksmodellen. Vi bør bevege oss bort fra denne kompakte og gjennomregisserte retorikken, og åpne for en diskusjon også om de utilsiktede og uheldige effektene av dagens organisering. Mye kunne vært unngått hvis vi tidlig hadde erkjent modellens svakheter, og satt inn kompenserende tiltak.

Allerede året etter innføring av reformen fikk vi et forvarsel om hvordan modellen påvirket sykehusene. Selv­este topplederen i Helse Sør frem­forhandlet en avtale med en under­ordnet lege ved Rikshospitalet om kreativ re-koding av prosedyrer får å øke re­fusjonen. Simpelt juks med fakturaen til staten. Legen skulle jobbe provisjonsbasert. Dette syntes det regionale helseforetakets øverste ledelse var utmerket, og foretakets styre støttet direktøren da skandalen ble kjent.

Selv om dette ligger tilbake i tid lever praksis videre. Det avsløres juks og triks med avviksmeldinger, ventelister og koding for å fremstå som flinkest i klassen. Stadig nye kreative påfunn avdekkes, som import av filippinske sykepleiere i samarbeid med ublu ­aktører. Kvalitetsindikatorer har blitt et mål i seg selv, ofte frikoplet fra den egentlige kvalitet i behandlingen. Mye har kommet frem, men det meste er nok stadig ikke avdekket. Bare i Oslo Universitetssykehus står 230 000 pasienter på ventelister innad i sykehuset. Disse inngår ikke i våre offentlige ­statistikker. Dette er en enorm buffer som kan bidra til at reell ventetid og ventelister holdes skjult. Liknende forhold gjenfinnes ganske sikkert i andre sykehus.

Triksing med ventetider refusjoner og kvalitetsmål er en uting i seg selv, men like ille er signalene dette sender ned i de enhetene hvor dette er utbredt. Ansvarlige og rettskafne ledere mistrives i et slikt system, og rekrutter­ingen svikter. Mest alvorlig er det ­imidlertid der en slik tankegang bringes helt ned og ut i pasientbehandlingen. Pasientforløp endres for å bidra til bedre statistikk. Meningsløs behandling igangsettes for å styrke økonomi. Og dette er dessverre ikke enkeltstå­ende hendelser, men tvert i mot utbredt.

Den mest påfallende endringen det siste 10-året har vært en kraftig vekst i registrert aktivitet. Dette har sammenheng med flere forhold, endrede behandlingsforløp, endret kodepraksis, og en reell økning av pasientbehandlingen. Spørsmålet er om dette er behandling som gir bedre helse. Svaret er sannsynligvis både og. Det gjennomføres trolig tusenvis av dårlig funderte, eller endog helt unødvendige prose­dyrer årlig for å generere «inntekter» til sykehusene. Dette fremstilles som en hensiktsmessig aktivitetsvekst, samt at man endelig har fått orden på økonomien. Når sykehus blir butikk blir pasientbehandling en vare, og salg har en egenverdi som ikke nødvendigvis kommer andre enn selgeren til gode. Behandlingstilbudet avhenger i mange tilfeller av hvilken takst departementet har satt for pasientens sykdom, ikke av ønsket prioritering av de mest treng­ende.

Blant de viktigste målsetningene med reformen var reduksjon i antall ventende og i ventetider. På dette området må man si at modellen har sviktet. For det står 80 000 flere i kø i dag enn ved innføring av reformen. Heller ikke ventetiden har beveget seg nedover, men ligger stadig over 10 uker. Ved innføring av reformen proklamerte Tønne at ventetid skulle reduseres i den grad at man ikke lenger kunne regne i uker, men i dager. Målet synes ganske fjernt i dag. Pasienter uten rett er særlig rammet, og gjennomsnitt- lig ventetid for denne gruppen nærmer seg nå 2 år i landets største sykehus.

Til tross for økt antall behandlinger er altså ikke ventetiden redusert, og antall ventende har økt. Dette bringer opp et urovekkende spørsmål; hvem behandler vi, og hvem blir stående i de økende køene? De regionale helseforetakene gis en bestiller rolle de i varierende grad har kompetanse til å fylle. Hvis store deler av aktivitetsveksten har skjedd innen behandling som i liten grad gir bedre helse, og de som burde hatt hjelp står i økende køer har modellen spilt komplett falitt. Dette vet vi imidlertid for lite om, og det bør uro andre enn helsearbeiderne.

Dagens modell har bidratt til en maktforskyvning fra behandlingsmiljøene og mellomlederne til de regionale helseforetakene som nå bestiller tjen­estene. Om dette gir bedre helsetjen­ester bør vurderes nøye. Aktivitet alene er ikke et godt mål for å evaluere modellen. Økt overlevelse og bedrede behandlingsresultater er del av en internasjonal utviklingstrend som har gått over flere tiår, og egner seg også dårlig som evalueringsgrunnlag. De samfunnsøkonomiske resultatene av modellen vet vi lite om før det er nærmere kartlagt hva slags helsehjelp vi egentlig får ut. De regionale helseforetakene er i seg selv fordyrende mellomledd, og det har utviklet seg en praksis med store utgifter til grupper som ikke bidrar direkte i helsearbeidet. Helse Sør-Øst gruppen har hatt årlige konsulentutgifter oppunder en halv milliard. At konsulenter innen helsefeltet mener dagens modell er god bør derfor ikke forundre noen.

Foretaksmodellen og innsatsstyrt finansiering bidrar sammen til en ­markedstankegang rundt pasienter og helsetjenester. I kjølvannet har vi sett mange tilfeller av uheldig praksis og regelrett juks. Dette er ikke egentlig så uventet. Helsearbeidere opplever nok at den tydeligste barrieren er brutt når pasientbehandling og omsorg blir ­omdannet til salg av varer og tjenester. Triksing med tallene blir bare et lite skritt videre på veien.

Uansett hva man måtte mene om foretaksmodellen bør debatten nå dreies over i en mindre kampanje­orientert retning. De innebyggede svak­- hetene i styrings- og finansieringsmodellen bør erkjennes og kartlegges, og kompenserende tiltak bør iverksettes. Dette vil kunne gi oss mer helse for pengene, og et bedre grunnlag for å vurdere dagens sykehusorganisering. •