I World Medical Associations Declaration of Geneva, som vel må regnes som den moderne utgaven av den hippokratiske ed, heter det at «The health of my patient will be my first consideration» (1). Selv i siste revisjon fra 2006, står det ingen ting om legers samfunnsansvar, annet enn at leger skal tjene menneskeheten. De samme forpliktelsene er også nedfelt i Legeforeningens Etiske regler for leger (Kapittel I, §§1,2), men i Kapittel I, § 12, er også legenes samfunnsansvar synliggjort: «En lege skal i sin virksomhet ta tilbørlig hensyn til samfunnets økonomi. Unødige eller overflødig kostbare metoder må ikke anvendes» og «Legen må bidra til at medisinske ressurser fordeles i henhold til allmenne etiske normer. En lege må ikke på noen måte søke å skaffe enkeltpasienter eller grupper en uberettiget økonomisk, prioriteringsmessig eller annen fordel». Til slutt i paragrafen står det imidlertid: «Ved mangel på ressurser innen sitt ansvarsområde bør legen melde fra» (2).

I følge våre etikkregler har altså leger et ansvar for å prioritere innenfor «sin» pasientgruppe og også for å bidra til en rettferdig fordeling av helseressurser totalt sett. Denne balansen vekter leger ulikt. Mens noen oppfatter forpliktelsen overfor den pasienten de allerede har påtatt seg et ansvar for som viktigst, opplever andre samme forpliktelsen overfor alle pasienter som er henvist, og er raskere med å avslutte kontakten, blant annet ved å sørge for en hensiktsmessig oppgave- fordeling mellom første- og andrelinje- tjenesten.

Hvordan leger skal vekte lojalitet til «sin pasientgruppe» mot andre pasienters behov, vil bli særlig krevende i årene som kommer. Leger gjør viktige prioriteringer hver dag, men i mer overordnete spørsmål må vi forsøke å opptre samlet og skape konsensus. Leger har opplevd å gjøre ansvarsfulle vurderinger og valg for så å bli sittende med svarteper når en misfornøyd pasient får sitt ansikt i media, og politikere – til og med helseministre – opptrer som ombudsmenn for pasienten. Jeg opplever at det langt på vei har vært et norsk fenomen at politikere engasjerer seg i enkeltsaker, og jeg tror at dette har hemmet legers vilje til å forholde seg til prioritering. Uten gjensidig tillit og respekt mellom legene og beslutningstakerne, vil det være vanskelig å finne legitime løsninger i prioriteringsspørsmål. Det viktigste er at all prioritering skjer åpent og er begrunnet.

Spriket øker sannsynligvis mellom folks forventninger til helsevesenet og hva som i praksis kan tilbys. Det vil bli nødvendig med kontroversielle prioriteringsmessige valg, og leger må ha en helt sentral rolle som premissleverandører for slike beslutninger. Målet er størst mulig grad av kunnskapsbasert praksis som i Norge defineres som kombinasjonen av vitenskapsbasert, erfaringsbasert og verdibasert kunnskap. Beslutningstakerne må forholde seg til mange aktører og rammer, men de er helt avhengige av legenes innspill om vitenskapelig og erfaringsmessig begrunnelse. Legene må synliggjøre konsekvenser av vedtak, men de må også være villige til å akseptere og forholde seg til beslutninger som ikke alle er enige i. For eksempel synes jeg det er gode samfunnskontrakter at unge kvinner bare får de billigste p-pillene gratis og at bare de billigste antihistaminene dekkes på blå resept med mindre spesielle behov er dokumentert.

Med økende registreringer av aktivitet og offentlig innsikt vil legene i økende grad utfordres på forskjeller i tilbud og resultater av utredning og behandling. For eksempel er det påvist store geografiske forskjeller i andel pasienter som får utført akromionreseksjon. I en paneldebatt før siste stortingsvalg trakk en lege fram dette som eksempel på overbehandling som følge av unødig stor kapasitet. En av politik­erne slo da tilbake og oppfordret legene til å rydde i eget bo – politikerne er avhengige av å tro på det legene sier. Jeg er enig i politikerens krav til oss. Leger som tilbyr en bestemt behandling må bidra til økt kunnskap, f.eks. gjennom kvalitetsregistre, og våge å være tydelige på hvilke råd de gir beslutningstakerne.

Leger har et ansvar for å melde fra om det de oppfatter som uforsvarlige eller utilfredsstillende forhold, både overfor arbeidsgiver og beslutnings­takere på høyere plan, og også offentlig dersom manglene ikke rettes på de nivåene. Det fremgår også av Kap I, §12 i våre etikkregler. Det er derfor udemokratisk og uakseptabelt når leger opplever å få munnkurv mot å påpeke mangler i den offentlige helsetjenesten. Samtidig har legene et ansvar for å bidra konstruktivt til gode løsninger, særlig gjennom sine organisasjonsledd. Vi skal selvfølgelig argumentere for økte bevilginger til helsetjenesten, men uansett hvor stor kaken blir, vil vi måtte dele. Det er legitimt å argumentere for «sin» pasientgruppe, men vi leger bør ha spesielt gode forutsetninger for også å se andres behov, og gjennom våre kanaler må vi våge å være tydelige og konkrete.

Den nye regjeringen har sagt at ­psykiatri og rus skal prioriteres. Dette vil bli utfordrende fordi regjerningen ikke har sagt noe om hvor mye helsebudsjettet skal økes eller om noe skal få lavere prioritet. Det eneste signalet jeg har oppfattet, er at helsetjenesten skal effektiviseres. Byråkratiet – hva som måtte menes med det – skal for­enkles, og helsepersonell skal jobbe smartere, men ikke løpe raskere. Dette siste er en rød klut for mange leger som føler at de allerede er presset til det ytterste. Dette viser seg også i samfunnsdebatten. Selv leger i ledende posisjoner kommer med sterke synspunkter om overdrevent byråkrati, håpløse «blårussledere» og at det «bare er pengene som teller», uten at de forsøker å dokumentere på- standene og uten å komme med konstruktive forslag. Jeg vil oppfordre leger og Legeforeningen til ikke å gå i skyttergraver, men fremskaffe objektiv kunnskap som kan brukes i en konstruktiv og kunnskapsbasert debatt om hvordan vi jobber og organiserer oss i hverdagen, hva som skal være det offentlig betalte helse­vesenets oppgaver og hvilken prioritet de forskjellige oppgavene skal ha.

Psykiatrien har allerede hatt en ­satsningspakke over mange år, og jeg vet ikke om det fortsatte behovet for høyeste prioritet skyldes at satsingen ikke har vært helt vellykket faglig eller organisatorisk, eller om det bare er snakk om mangel på ressurser. Uansett, det er vanskelig å se for seg at kroniske sykdommer, som psykiatriske lidelser, i praksis vil bli prioritert på bekostning av de mer akutte somatiske sykdommene. Alle, også de med kroniske sykdommer, forlanger det ypperste av beredskap, utredning og behandling for akutte livstruende sykdommer og kreft. Hvordan vi skal kunne skjerme tilbudene til de kronisk syke vil bli en av de største etiske utfordringene.