Legenes samfunnsoppdrag – et blikk på fortida

Samfunnsoppdraget i ­embetsmannsstaten

Embetsmannsstatens (1814–1884) ambisjon om å skape en moderne nasjon hadde en sunn befolkning som en av sine forutsetninger. Leger flest ble distriktsleger i nasjonsbyggingens tjeneste. De fikk ansvar for forebyggende og administrative oppgaver, og skulle hjelpe syke mennesker så langt de offentlige oppgavene tillot det.

I 1860 kom sunnhetsloven. Med den fulgte et permanent helsearbeid på kommunal basis. Legene ble viktige samfunnsplanleggere. Senere opplevde det offentlige legevesenet et sparepolitisk press fra en liberalistisk argumenterende opposisjon, men kom styrket ut da Stortinget i 1912 vedtok lov om offentlige legeforretninger. Loven la mye av grunnlaget for det medisinske fagstyret etter 1945, med Karl Evang som helsedirektør.

Fra statsbunden til «fri» profesjon

Etter embetsmannsstatens fall i 1884 holdt ikke utbyggingen av offentlige legestillinger tritt med veksten i legetallet. Mange leger måtte etablere privat praksis. I 1910 var seks av ti leger rent privatpraktiserende. Lege­yrket var ikke lenger en typisk embetsgjerning, selv ikke etter de mange nye offentlige legestillingene som fulgte med legeforretningsloven.

Et stort antall privatpraktikere førte ikke til et markedsstyrt legevesen. Da lov om sykeforsikring ble iverksatt i 1911, ble det skapt en samfunnskontrakt mellom privatlegene og det ­offentlige. Privatleger fikk en tryggere økonomi og et viktig samfunnsoppdrag, blant annet fordi det nå skulle foreligge legeattest ved sykdom. I prinsipp er fastlegeordningen en moderne variant av den vel hundre år gamle samfunnskontrakten.

En profesjon på kant med fellesskapet?

Veksten i antallet privatleger skapte tidlig bekymringer på politisk hold, fordi privatlegene i motsetning til ­offentlige leger ikke kunne pålegges en plikt til å yte øyeblikkelig hjelp. Dette ble forsøkt endret med «doktor­paragrafen» i utkast til alminnelig ­borgerlig straffelov fra 1896. Det utløste politisk strid og satte hele straffelovreformen i fare. For å redde reformen ble paragrafen foreslått inntatt i en egen lov om legers plikter og rettigheter. Loven ble vedtatt i 1927 og privatlegene fikk en rettsplikt til å yte øyeblikkelig hjelp. For lovutvalget var det et grunnleggende prinsipp at alle borgere som med sin utdanning hadde «erhvervet en særret», også skulle «ha videregående plikter til å anvende denne utdannelsen til samfundets beste».

Legeloven skapte en ny situasjon. Nå kom, foruten behandlingsplikt, mer omfattende og detaljerte regler, blant annet om forskrivning av legemidler, godtgjøring, melding av smittsom ­sykdom og taushetsplikt. I tillegg ble det innført statsautorisasjon, med regler om tildeling og tilbakekalling av rett til å utøve legevirksomhet. Tidligere hadde universitetet gitt praksisrett til alle med bestått medisinsk embets­eksamen og avlagt legeløfte.

Sykehuslegene kommer

Etter 1945 ble legebehandlingen mer konsentrert i sykehus og mer spesialisert. I 1956 mente et offentlig utvalg at «publikum» var blitt «meget mer sykehus-minded» og oftere forlangte å bli undersøkt og behandlet av spesialister. En stor omfordeling av legenes arbeidskraft fra private legekontorer til sykehus fulgte. Samtidig økte andelen spesialister blant sykehusleger og leger med privat praksis utenfor sykehus.

Med en stadig sterkere institusjon­alisering og spesialisering innsnevret legeprofesjonen sitt virkeområde. ­Kritiske røster hevdet at profesjonen sviktet sitt samfunnsoppdrag. I reali­teten ivaretok overlegene og deres ­underordnete kolleger et samfunnsoppdrag som så å si vokste fram nedenfra, men som fikk næring av de forventning­ene som en mer spesialisert medisin skapte. Med sykehusloven av 1969 ble sykehuslegenes samfunnsoppdrag ­nærmere definert, om enn indirekte.

Fra rettsbeskyttet autonomi til forsvarlighetskrav

I 1970-årene ble det hevdet at legeloven ikke lenger svarte til legenes oppgaver i en moderne velferdsstat. En ny legelov ble vedtatt i 1980 og iverksatt i 1982. Den understøttet en utvikling i retning av sterkere statlig styring og kontroll med legeyrkets rammer og påla legene flere plikter. Samtidig fikk legene en rettsbeskyttet faglig autonomi, av frykt for at kommersielle interesser kunne true en faglig og etisk forsvarlig praksis.

Da legeloven i 2001 ble avløst av ­h­elsepersonelloven, avskaffet myndighetene legenes faglige autonomi som en rettighet. I bunnen lå en machiavellisk argumenterende profesjonskritikk. I stedet ble det innført et individuelt forsvarlighetskrav. Legene fikk likevel rett og plikt til å motsette seg instrukser fra arbeidsgiver dersom forsvarlighetskravet ble brutt. Arbeidsgivers styringsrett, som også gjaldt medisinske spørsmål, skulle bare begrenses av den beslutnings- og instruksjonsmyndig­heten legene fikk i samarbeid med ­annet helsepersonell om konkrete ­medisinske spørsmål i en behandlingssituasjon.

Legeforeningen og spesialistreguleringen

Lenge ble samfunnsoppdraget utført av legene enkeltvis. Fra slutten av 1800-tallet ble det i tillegg forvaltet av Legeforeningen, som etter stiftelsen i 1886 kom til å forene et samfunnsengasjement med fagforeningsarbeid og sosial kontroll av legene. Foreningens rolle i medisinens spesialisering er et talende eksempel.

Organisasjonseliten var tidlig mis­troisk til spesialistpraktiserende leger. For å bringe spesialiseringen under kontroll, ble det vedtatt regler om utdanning og godkjenning av spesialister, i 1916 for medlemmer i Oslo, senere (1918) for alle medlemmer, og fra 1963 for alle leger. I prinsippet avskaffet Legeforeningen den frie adgangen til spesialistpraksis.

Reguleringen gjorde Legeforeningen til en kvalifiserende og sertifiserende samfunnsmakt. Ved å godkjenne og rangere sykehus og sykehusavdelinger som utdanningssteder, ble foreningen også en akkrediterende samfunnsmakt.

Legeforeningen tok initiativet til spesialistreguleringen, men påtok seg oppgaven på helsemyndighetenes anbefaling. Senere ble foreningens rolle kritisert fra flere kanter, og med lege­loven av 1980 ble det formelle ansvaret overtatt av staten, mens foreningen beholdt det praktiske ansvaret med delegert myndighet fram til høsten 2011. Da hadde foreningens rolle lenge vært under lupen. Samfunnshensyn lar seg vanskelig ivareta med «et ut­dannelsessystem basert på laugprinsippet», framholdt dekanene ved de medisinske fakultetene i 1997.

Et reforhandlet samfunnsoppdrag

Siden slutten av 1800-tallet har legene med Legeforeningen i spissen kjempet for å bevare en autonom stilling i samfunnet. Myndighetene har på sin side innrømmet profesjonen autonomi så lenge de var overbevist om at den brukte sine kunnskaper til å tjene ­samfunnet og samtidig disiplinerte leger som ikke levde opp til anerkjente faglige og moralske standarder. ­Dermed ble legenes samfunnsopp­- drag festet til en «organisert» medisin som kontrollerte seg selv og holdt medlemmenes egeninteresser i sjakk.

I nyere tid er samfunnsoppdraget blitt reforhandlet. Det gamle regimet med profesjonens kollektive autonomi har måttet vike for et regime med ­ekstern kontroll. Tilbake står legenes individuelle selvkontroll i kombinasjon med en ytre kontrollerende makt som skal sikre en etterrettelig medisinsk ­praksis.