Samfunnskontrakten

I grunnlovsjubileumsåret kan vi ­passende ta frem ideen om samfunnspakten, eller samfunnskontrakten, som var naturrettsfilosofenes forklaring på hvorfor mennesker ­kunne gi fra seg sin medfødte selv­bestemmelsesrett og danne samfunn under en hersker. Poenget med samfunnspakten var at den legitimerte herskerens makt – men bare så langt kontrakten rakk. Vår grunnlov er den siste i en lang rekke naturrettslige konstitusjoner. Men selv om samfunns­- pakten ikke lenger er referanse for forholdet mellom borgerne og myndighetene, er forestillingen om en kontrakt mellom velgerne og de valgte dypt nedlagt i oss. Som velgere for­utsetter vi at de folkevalgte bruker det verktøy forfatningen gir dem, lovgivningsmakten, til å gjennomføre de sakene som valgprogrammet omtaler, så langt det er mulig i den politiske hverdag.

Den norske syketrygden vokste frem mellom 1909 og 1956 og garanterte medlemmene naturalytelser som fri legehjelp og kur og pleie i sykehus (også andre naturalytelser ble inkludert, f.eks. hjelpemidler og medisiner) og sykepenger ved tapt arbeidsfor­tjeneste. Til å begynne med var ­ordningen frivillig og organisert som et spleiselag mellom medlemmene, arbeidsgiverne og staten. Den gjaldt nærmere bestemte arbeidstager- og inntektsgrupper og omfattet også ­ektefeller og barn. Etter hvert ble flere grupper inkludert, og i 1956 var syketrygden fullt utbygd, dvs. den omfattet alle innbyggere. Den ble også gjort obligatorisk, det vil si at alle var medlemmer av syketrygden med de rettighetene den gav, om de ville eller ikke. Finansieringen var stadig en form for spleiselag, men i stedet for medlems­avgift betalte innbyggerne sin del av kostnadene gjennom en særlig skatt. Syketrygden var med andre ord ikke lenger en frivillig forsikringsordning, men en statlig organisert og tvungen velferdsordning. Det var tverrpolitisk enighet om denne utviklingen selv om det kunne være diskusjon og uenighet om det nærmere omfanget av de mange forskjellige ytelser som syketrygden etter hvert omfattet. Det var også full enighet om å innlemme syketrygden i folketrygdloven, da den ble vedtatt i 1966.

Legene spilte fra første stund en sentral rolle i tildeling av syketrygdens ytelser. De bestemte hvilke diagnostiske og behandlingsmessige tiltak som skulle iverksettes, de bestemte om pasienten skulle legges inn på sykehus eller annen kuranstalt, og de bestemte om arbeidstakere skulle sykmeldes med krav på sykepenger. Syketrygd­loven påla dem å ikke sløse med trygdens midler, men utover dette påbudet var det bare få begrensninger i legenes skjønn. De viktigste var knyttet til kosmetiske inngrep uten medisinsk indikasjon, og til tannbehandling. (Trygdens dekning av tannbehandling er en fascinerende historie, som det fører for langt å gå inn på her.) Syketrygden ga legene et samfunnsoppdrag: Alle medlemmer av folketrygden ­skulle tilbys nødvendig helsehjelp (selve begrepet ble lovfestet i 1982 med ­kommunehelsetjenesteloven) og ­hjelpen skulle være faglig forsvarlig.

Syketrygden var sentral for utbygging av et offentlig helsevesen. Gjennom refusjoner fra trygdekassen kunne primærlegene gi gratis hjelp til pasientene, og sykehusene fikk et økonomisk grunnlag for sin virksomhet gjennom kurpenger og andre til­delinger. Det ble skapt en felles forståelse for at et offentlig helsevesen skulle tilby befolkningen alle helsetjenestene, slik at den enkelte borger ikke behøver bekymre seg for om han eller hun får tilgang til god og nødvendig hjelp når det trengs, og har trygghet for at alt blir betalt.

Dette er kontrakten mellom lovgiver og velgere: Medlemskapet i folketrygden, som blant annet betales av hver enkelt gjennom folketrygdavgiften i skatten, gir rett til de helsetjenester som loven pålegger helsevesenet å yte, og til sykepenger slik det fremgår av loven. Folketrygden er en tvungen ordning som medlemmene ikke kan melde seg ut av. Til gjengjeld skal dens ytelser være så omfattende at medlemmene ikke har noe særlig behov for å trygge seg på annen måte. Som innbyggere i Norge skal vi med andre ord kunne stole på at det offentlige helsevesenet dekker alle våre (rimelige) behov for helsetjenester.

At helsevesenet er «offentlig», betyr først og fremst at det finansieres med offentlige midler, altså at pasientene ikke betaler direkte for tjenestene (annet enn den brøkdel som utgjøres av egenandeler). Den nærmere organisering av tjenestene kan variere. I Norge har vi lang tradisjon for at helsevesenet er sammensatt av private og offentlige aktører i mange kombinasjoner, uten at det i nevneverdig grad påvirker pasientens betalingsforpliktelse. Det er ikke viktig om en lege er privatpraktiserende eller offentlig ansatt, eller om et sykehus eies av staten eller av en stiftelse, så lenge pasientene får den helsehjelpen de trenger, de kan forvente samme kvalitet på hjelpen, tjenestene kontrolleres av de samme myndigheter etter samme standard og blir betalt gjennom offentlige bevilgninger.

Kontrakten mellom lovgiver og velgere forutsetter at lovgiver tar nødvendige skritt for å følge opp løftet om omfattende helsehjelp til alle. Det innebærer regulering av finansiering, organisering og kontroll. Dessuten innebærer det dimensjonering, slik at tilbudet er omfattende nok til å nå alle som har behov for det. Det er en grunnleggende forutsetning for det norske helsevesenet at størrelser som kjønn, økonomi og utdannelse ikke skal ha betydning for pasientenes tilgang på tjenester. Samme målsetning gjelder for geografisk til­hørighet, noe som er en høy ambisjon i vårt land. I utgangspunktet skal alder heller ikke bety noe for retten til helsetjenester, men dette synspunkt bør antagelig nyanseres litt. Det er helsemyndighetenes oppgave å sørge for at lovgivers vilje blir gjennomført. Hvis pasientenes lovfestede krav ikke kan gjennomføres på grunn av svakheter ved finansiering, organisering eller kontroll, må dette kommuniseres til det politiske nivå slik at nødvendige justeringer kan skje. Dette er avgjør­ende for at kontrakten mellom lovgiver og velgere skal fungere.

Legenes samfunnsoppdrag pålegger dem ansvar for å bidra til at helsevesenet og helsetjenestene oppfyller pasientenes berettigete forventninger. De skal utføre sin gjerning lege artis, og med omhu. De skal si fra når noe svikter i den kliniske hverdag. Gode leger er dermed pasientenes garantister for at den større kontrakten fungerer.