Aldri skade, av og til lindre, alltid regne, kanskje behandle… (?)

Norheim-utvalget har presentert en modell som skal gi åpne og rettferdige prioriteringer i vårt solidarisk baserte helsevesen. Basert på et estimat av den enkeltes livskvalitet og forventet levealder skal legen plassere pasienten i en «helsetapsklasse». Rangeringen vil være førende for prioritering av behandlingstiltak, for eksempel om det offentlige kan tilstå den enkelte medisin.

Innlegg av styremedlem Christian Grimsgaard

Men det er noen skjær i sjøen. Å estimere gjennomlevde og frem­tidige antall kvalitetsjusterte leveår er en krevende øvelse. Hvordan vil du selv rangere livskvalitet i ulike livs­faser? Og med hvilket kunnskapsgrunnlag kan legen overprøve ­pasientens opplevelse? Metodikken kompliseres vesentlig av at mange pasienter har flere lidelser opp gjennom livet, og ofte samtidig.

Anvendt helsepietisme

Gitt at metoden likevel var gjennomførbar, herunder etterprøvbar og juridisk håndterbar, hvordan vil regne- øvelsen påvirke befolkningens tillit til tjenesten? Hvis du rammes av en eller annen sykdom vil du kanskje få behandling. Sikker kan vi først være etter en nærmere vurdering av QALY. Vil den enkelte pasient oppleve dette som «åpent og rettferdig» og ikke minst forutsigbart? Og hvordan vil regne­øvelsene påvirke tilliten mellom ­pasient og behandler? Lar rollen som takstmann seg forene med rollen som sjelesørger? Er det mulig alltid å regne, for dernest alltid å trøste? Eller vil trøsten oppleves annerledes når den gis av en som strengt tatt kan hjelpe, men som (basert på subjektive ­kriterier) har estimert at hjelpen ikke er regningssvarende?

Er nøden så stor i norsk helsetjen­este at vi må gjøre disse vanskelige avveiningene, eller er Norheim-utvalg­ets arbeid også uttrykk for en sær-norsk pietisme? Utvalgets rapport kan leses i en slik tradisjon. Kanskje en arv fra vår nære historie med liv omsvøpt av sild og havregrøt? Som utvalget skriver har det vært en lang tradisjon for prioriteringsarbeid i norsk helse­tjeneste. De senere årene har mye av debatten vært preget av at begrensning av ressurstilgang til helse er en høyst nødvendig og spesielt aktverdig øvelse. Med forunderlig ulik begrunnelse.

«Fåfengt pengesluk»

I 2005 publiserte Aftenposten kronikken «Helsebudsjettet bør begrenses», ­forfattet av Berit Bringedal og Reidun Førde ved Legeforeningens forskn­ingsinstitutt. Tittelen var dekkende for hovedbudskapet. Argumentasjonen som ble fremført var tredelt; økt grad av medikalisering er ikke ønskelig, vi vil få mer ut av ressursene ved bruk i andre deler av verden, og vi får ikke nødvendigvis mer helse ved økt ressurs­innsats i Norge.

De to første argumentene er det vanskelig å være uenig i. Livets forgjengelighet kan intet tiltak bøte, og medikalisering av alle livets fasetter er ingen løsning. At pengene vil kunne få en bedre anvendelse i andre land er også udiskutabelt. Men ikke spesielt for helse-feltet. Vi ville også få flere kilometer vei eller nye skolebygg for samme ressursinnsats i andre deler av verden. Avveiningen hører derfor hjemme i diskusjonen om bistandsbudsjett, ikke helsebudsjett.

Det siste argumentet kan problematiseres. Forskerne peker altså på at økte ressurser ikke nødvendigvis gir mer eller bedre helse; «I beste fall kan det også bety at det ikke får noen effekt i det hele tatt, i verste fall kan helse­effekten være negativ». Underliggende premiss må være at det er en form for grenseverdi for effekt av helsetiltak, og at vi i Norge befinner oss nær eller forbi denne grensen.

Og etter som livet alltid vil være endelig er det opplagt at også effekten av behandlingstiltak (med leveår som mål) vil nå en grenseverdi. Men Bringedal og Førdes antydning om at Norge allerede var i grenseland 2005 er høyst diskutabelt. Etter mitt syn taler mye for at dette var feil allerede da, og i alle fall er feil i dag.

Og vi sparer og vi sparer og det blir så fint og flott

Debatten rundt de nye behandlings­former har imidlertid gjort spare­politikken tydelig for alle som følger med. Selv om våre utgifter til medisiner har falt det siste 10-året finner vi oss ikke i stand til å tilby nye effektive medi­- siner. Beslutningsforum har bestemt at norske brystkreftpasienter ikke skal gis medisin som i snitt gir 16 måneder øket levetid, og som brukes i nær sagt alle andre europeiske land. Det dreier seg ikke lengre om plass i en kø, men om et definitivt ja eller nei til høy-effektiv be­handling. Fordelt på landets inn­byggere er imidlertid ikke kostnaden avskrekkende; om lag 10 kroner per hode for å behandle alle de rammede.

Den underliggende bekymring er naturligvis ikke basert på 10-kroner, men at de samlede kostnadene vil bli alt for høye hvis vi tilby alle nye og effektive behandlingsformer. Dette er det bærende og avgjørende premiss ikke bare for Beslutningsforums ­kalkyler, men også for Prioriterings­utvalgets arbeid og anbefalinger.

Mens Bringedal og Førde for 10 år siden mente at vi økte ressurser gav ingen eller negativ helse-effekt argumenterer altså Norheim-utvalget helt omvendt; vi kan uansett ikke hjelpe alle. Vi står derfor foran det mye omtalte «helse­gapet», et slags mulighetenes ­Ragnarok. Derfor må vi gjøre kjølige kalkyler ikke bare ved vurdering av behandlingstiltak på gruppenivå, men også i møtet med den enkelte pasient. Bare slik kan knappe ressurser tildeles nogen lunde rettferdig skal man tro utvalget.

Kan vi da absolutt ingenting gjøre?

Selv om «helsegapet» er flittig omtalt av Prioriteringsutvalget, er forestillingen svakt underbygget. Det baserer seg på to underliggende premisser, eller for­dommer; at mulighetene øker, og at i et marked hvor et gode er gratis er etter­ spørs­elen ubegrenset. Ettersom begge faktor­ene øker vil produktet øke eks­ponentielt.

Begge premissene er imidlertid høyst diskutable både fra et empirisk og teoretisk ståsted. Nye behandlings­tiltak vil oftest erstatte gamle og mindre effektive, ikke komme i tillegg. Et eksempel er PCI som erstatter By-pass. Nye behandlingstiltak reduserer dessuten ofte annen sykelighet (som post-infarktsvikt), har mindre komplikasjoner eller økt varighet (som moderne ledd- proteser). Giktmedisiner erstatter i kke bare de gamle, men overflødiggjør både revma-kirurgi og utgifter til omsorg for leddgiktsrammede.

At alle vil ha alt er også en fasttømret forestilling som ikke uten videre er riktig. Rett nok valfarter mange i for stor grad til helsevesenet med bekymringer og bagateller vi uansett ikke kan avhjelpe. Men de fleste av oss ­ønsker ikke å tilbringe tiden på et ­venteværelse eller i en sykehusseng med mindre det kommer noe ut av dette. Det dreier seg derfor ikke om et gratis gode, pasienten vil alltid måtte bære en del av ressurs­innsatsen (i form av avsatt tid eller risiko for bivirkninger), og vil nødig legge seg under ­kniven uten utsikter til gevinst.

Dette samstemmer med den observerte utviklingen. Vi holder oss friske lengre, og tilbringer en mindre del av livet på institusjon, det være seg sykehjem eller sykehus. Vi beveger oss i noen grad i retning av duracell-kaniner som trommer på til vi brått stopper. I mange land i Europa er også kø-problemene til offentlige helsetjenester også langt på vei løst. Etterspørselen er ikke ubegrenset, men øker bare svakt med (om lag 10 %) økning av tilbud.

Offentlig armod, privat overflod

Fra midten av 2000 tallet til i dag har helsebudsjettet vært ganske uendret, mens vår private kjøpekraft har økt med om lag en tredel. Den alternative anvendelsen av ressursene som ble foreslått i kronikken til Bringedal og Førde har nok i liten grad gått til bistand, men til økt privat forbruk. Jon Magnussen påpekte i forrige nummer av Overlegen at ressursinnsatsen per innbygger i spesialisthelsetjenesten var noe lavere i 2014 enn i 2004. I den samme perioden har vi i sykehusene opplevd at vilkårene for å gjøre en god jobb har blitt mer krevende. Fra et utsynspunkt i nedslitte og overfylte sykehus har diskusjonen om de alt for rause helsebudsjettene artet seg aldeles virkelighetsfjern.

Ein våg me ikkje har visst um?

Etter mitt syn bør prioriteringsar­beidet konsentreres om å sjalte ut ­behandlingsformer med ingen eller usikker effekt. Ressurser kan frigjøres og helsetiltakene kan gjøres mer treffsikre. Vi bør også legge forholdene bedre til rette for at helsepersonell får gjort jobben på en god og effektiv måte. Leger og sykepleiere har vi mange av, men arbeidet er for dårlig organisert. Jeg tror Bringedal og Førdes forestilling om en den øvre grense for meningsfull effekt av behandlingstiltak er nærere enn vi ofte tror. At land som anvender noe mer på helse enn vi har gjort de senere årene har fått bukt på køene støtter et slikt syn. Vi bør sikte mot at vi også fremover skal tilby effektiv behandling til alle trengende over offentlige budsjetter. Alternativene er beheftet med utsikter til store transaksjonskostnader og fremvekst av en to- delt helsetjeneste. De samlede utgiftene vil sannsynligvis ikke bli mindre. •