Hver eneste dag tas det tusenvis av prioriteringsbeslutninger i norsk helsetjeneste. De fleste foretas av klinikere, ofte på en god måte. Utvalget foreslår likevel tiltak som kan styrke prioriteringsarbeidet. Anbefalingene er tuftet på kjerneverdiene åpenhet og rettferdighet.

Det er 17 og 27 år etter utvalgene ledet av Inge Lønning la fram sine anbefalinger. Dagens utvalg har derfor kunnet bygge på en lang og god tradisjon med systematisk prioriteringsarbeid. Utfordringene for norsk helse­tjeneste er like fullt betydelige. Det er et gap mellom tilgjengelig ressurser og ressursene som kreves for å dekke alle behov, et gap som er ventet å øke med nye behandlingsmuligheter og en aldrende befolkning. Samtidig er det et spørsmål om vi får nok helse igjen for de store ressursene vi bruker.

Prioritering handler også om kompliserte medisinske beslutninger, ny teknologi, faglig prestisje, økonomiske interesser og politisk styring. Men mest grunnleggende handler prioritering om fag og verdier. Utvalget mener prioriteringsarbeidet bør bygge på fire hovedprinsipper:

• Prioriteringer bør bidra til «flest mulig gode leveår for alle, rettferdig fordelt»
• Prioriteringer bør følge av klare ­kriterier
• Prioriteringer bør gjøres systematisk, åpent og med brukermedvirkning
• Prioriteringer bør gjennomføres med et helhetlig sett med effektive virkemidler

Dagens utvalg skiller seg fra de to ­Lønning-utvalgene på flere måter. To av disse gjelder vektleggingen av åpenhet og rettferdighet som kjerneverdier for prioritering.

Åpenhet

Det oppstår ofte uenighet om fordel­ingsspørsmål. En sentral demokratisk verdi er at vanskelige spørsmål må underkastes åpen, offentlig debatt. Denne ideen er også grunnleggende for prioriteringsspørsmål.

Idealet om åpenhet tilsier at all kjent kunnskap blir vurdert, alle argumenter blir lagt fram, alle parter blir hørt, brukerne har innflytelse og relevante hensyn blir veid mot hverandre.

Utvalget beskriver hvordan dette idealet kan og bør komme til uttrykk i de ulike delene av helsetjenesten. Det gjelder også ved utforming av ­faglige retningslinjer og beslutninger på klinisk nivå, for eksempel ved valg om livsforlengende behandling i livets sluttfase eller tildeling av sengeplass på intensivavdeling. Vi må tørre å ­diskutere grunnene for de valg vi tar.

Rettferdighet

Prioriteringsarbeidet kan styrkes gjennom nye og oppdaterte kriterier, der innholdet er tydeligere enn tidligere.

Utvalget foreslår følgende tre kriterier:

1. Helsegevinstkriteriet: Et tiltaks ­prioritet øker med forventet helsegevinst (og annen relevant velferdsgevinst) fra tiltaket.
2. Ressurskriteriet: Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på.
3. Helsetapskriteriet: Et tiltaks prioritet øker med forventet helsetap over livsløpet hos den eller de som får helsegevinst.

Kriteriene bør vurderes samlet og gjelde i hele helsetjenesten. Særlig det siste kriteriet er nytt. Helsetapskriteriet er begrunnet i et ideal om rettferdig fordeling av gode leveår, og er ment å fange opp det viktigste fordelingshensynet: at helsegevinster som tilfaller de dårligst stilte, skal gis ekstra vekt. De dårligst stilte er her definert som de som taper flest gode leveår målt fra en norm om minst 80 gode leveår for alle (Figur 1). Det er verdt å merke seg at gjennomsnittlig antall gode leveår i befolkningen er ca 67 år. Siden leveår justeres for sykelighet må man være over 90 år for å oppnå normen.

Definisjonen av helsetap gjør det mulig å beregne og sammenlikne ­diagnosegrupper med ulik prognose for livsløpet med dagens behandling (Figur 1). Et eksempel: Pasienter med melanom med metastaser har i gjennomsnitt et beregnet helsetap over livsløpet på nesten 30 gode leveår.

Pasienter med atrieflimmer har i gjennomsnitt et beregnet helsetap på om lag 10 gode leveår. Spørsmålet er: hvem er dårligst stilt uten ny behandling av disse to gruppene?

Fordelingshensyn, basert på størrelsen av helsetapet, tilsier at helsegevinster for pasienter med malignt melanom bør gis en noe høyere verdi enn helse­gevinster fra tiltak mot atrieflimmer. Et helsetap på ti gode leveår er like fullt av stor betydning. De fleste tiltak rettet mot atrieflimmer vil bli prioritert, men nye like kostnadseffektive tiltak for pasienter med metastatisk melanom bør bli prioritert noe høyere.

Hvilke konsekvenser kan anbefalingen få i klinikken?

Prioritering er et ledelsesansvar og kan gjennomføres ved å legge faglige vurder­- inger til grunn i alle beslutninger. Prioriteringskriteriene gir retning til disse faglige valgene. Når nye rutiner, prosedyrer eller behandlingsformer skal innføres, kan avdelingsledelsen benytte kriteriene i en systematisk gjennomgang av hvilke som bør innføres først. Ved særlig komplekse valg kan det ­gjennomføres en mini-metodevurder­ing som oppsummerer beste tilgjenge­lige kunnskap. Hvis enkelte føler at deres fagområde blir nedprioritert, kan kriteriene brukes til å argumentere for mer resurser. Kriteriene kan også gi hjelp til sykehusledelsen som må prioritere på tvers av fagområder. Klinikerne vil også oppleve at nasjonale faglige retningslinjer i større grad bygger på transparente prioriteringsvurderinger.

Om debatten i etterkant

Erik Nord er særlig kritisk til utvalgets anbefalinger. Dette er ikke overrask­ende. Selv om Nord er opptatt av helseforbedring og rettferdig fordeling, skiller utvalgets anbefalinger seg fra Nord’s egen bok fra 1999.1 Han går der inn for at prioritering må ta hensyn til forholdet mellom ressursbruk og vunne kvalitetsjusterte leveår, men justert for tilstandens alvorlighetsgrad og realisering av pasientenes eget potensiale for helse. Denne justeringen kan skje ved en metode som han selv har utviklet. Nord er en dyktig forsker og hans ideer er spennende, men utvalget valgte altså andre anbefalinger.

Min innvending mot disse grunntankene for prioritering er todelt. For det første vil aldersnøytralitet innebære at all ­aldersspesifikk dødelighetsreduksjon blir likestilt. Redusert dødelighet i ­aldersgruppen 50-54 er like viktig som redusert dødelighet i aldersgruppen 65-69 eller 85-89. Demografer vil kunne fortelle oss at hvis vi hadde endret dagens prioriteringer og fulgt prin­sippet om aldersnøytralitet, så ville forventet levealder i befolkningen gå ned over tid. Og ulikhet i alder ved død ville gå opp.

For det andre er idealet om at alle skal kunne få realisere sitt eget potensial uklart. Nord’s eget forslag er å introdusere en vektingsfunksjon som reduserer den sosiale verdien av store helsegevinster i forhold til små helsegevinster, begge sett i forhold til pasientgruppens eget maksimale potensiale. Helseøkonomen Lars Petter Østerdal har påpekt at Nord’s metode kan føre til inkonsistente resultater og at det er uklart om resultatene er godt fundert i «et underliggende rettferdighetsprinsipp eller kun følger av en ad hoc formel for definisjonen av sosial verdi». 2 Etter denne kritikken er det få økonomer som har videreført hans forslag. Nord’s to grunntanker vil, etter min vurdering, ikke fungere i praksis.

Etter min mening er utvalgets alternative anbefaling godt fundert i etisk rettferdighetsteori og i standard velferdsøkonomi. Begrunnelsen for å innføre helsetapvekter er både at de dårligst stilte kan gis noe ekstra prioritet og at ulikhet i fordeling av gode leveår blir redusert. •