Den vanskelige prioriteringsdebatten

Å prioritere betyr å sette noe foran noe annet. Behovet for å prioritere fordi vi har begrenset med tid («døgnet har ikke mer enn 24 timer»), og fordi vi begrenses av de rammer som gis av inntekten vår. Hva vi prioriterer bestemmes av våre preferanser (hva vi liker) og av hva det vi ønsker oss koster (prisen). Har vi høy inntekt er det lettere å prioritere i den forstand at det blir færre ting å velge bort, men det fører ikke til at vi lar være å foreta bevisste (og ubevisste) prioriteringer ut fra hva vi synes er best for oss. Er vi en del av en familie prioriterer vi gjerne annerledes enn om vi er alene. Får vi barn setter vi i mange sammenhenger barnas hensyn foran våre egne interesser, vi prioriterer med andre ord barna. I et fellesskap vil dermed prioritering­ene ikke nødvendigvis reflektere ­summen av de individuelle preferansene. Men, også i et fellesskap begrenses våre valg av fellesskapets inntekt og prisen på de varer/tjenester vi ønsker oss.

Prioritering av helsetjenesten

Hva har så dette å gjøre med prioritering i helsetjenesten? Jo, helsetjenesten er i Norge, som i de fleste andre land, et fellesskapsansvar. Vår tilgang til helsetjenester skal bestemmes av våre behov (preferanser), men frikobles fra vår inntekt. Vi er med andre ord ikke komfortable med et samfunn hvor betalingsevne skal bestemme i hvilken grad vi får tilgang til helse­tjenester. Løsningen ligger i at alle, gjennom skattesystemet, bidrar til å finansiere helsetjenesten. Hvor mye vi trekker inn i skatt for å finansiere helsetjenester vil bestemmes av hvor høyt vi, i fellesskap, prioriterer det å gi gratis helsetjenester opp mot det å gi andre velferdsgoder som eldreomsorg, skole, politi, forsvar etc, og opp mot den inntekten vi beholder for privat konsum (og investeringer). Det reflekterer med andre ord fellesskapets ­prioritering AV helsetjenesten.

Mange vil mene at det i Norge er rom for å bruke en betydelig høyere andel av vår inntekt på helse og omsorgstjenester. Vi er en rik befolkning i et rikt land, og har et i alle sammenhenger høyt privat forbruk. Kanskje har vi ikke behov for flere par ski, ­hyppigere hårklipp, flere merkeklær eller større flatskjerm-TV. De som har argumentert for en vesentlig styrking av helsetjenesten har imidlertid ikke hatt stort gjennomslag verken hos den forrige rød-grønne regjeringen eller hos dagens blå-blå variant. ­Veksten i helsesektoren har de senere årene, uavhengig av regjering, vært marginal.

En alternativ strategi er da å utnytte de ressursene vi allokerer til helsetjen­esten bedre. Hvis vi sluttet å operere der operasjon var unødvendig, behandlet pasientene på det nivået de hørte hjemme, organiserte virksomheten slik at leger og sykepleiere kunne bruke mer av arbeidstiden sin på behandle pasienter, og koordinerte oss bedre mellom og innen nivåer, ville langt flere som hadde behov for helse- og omsorgstjenester få plass uten at vi samtidig måtte øke rammene.

Må vi prioritere innen helsetjenesten?

Så er spørsmålet: Vil en sterkere prioritering AV helsetjenesten eventuelt kombinert med en effektivisering I helsetjenesten eliminere behovet for å prioritere INNEN helsetjenesten? Er det, med andre ord, realistisk å tro at det er nok til alle? Mitt svar er «nei». Jeg tror det verken er mulig å bevilge seg eller effektivisere seg bort fra prioriteringsbeslutninger innen helsetjenesten. Vi kan lette presset med mer romslige rammer, da forutsatt at etterspørselen etter tjenester ikke stiger tilsvarende. Det er imidlertid noen fundamentale forhold med helsetjen­esten som gjør at vi må være forberedt på å måtte prioritere også innen tjen­esten.

For det første vil det kontinuerlig utvikles nye behandlingsformer og nye medikamenter som utvider mulighetsområdet for hva som kan gjøres. Noen av disse vil kunne gi økt produktivitet, andre vil representere et behov for nye ressurser. Det mest nærliggende eks­emplet på det siste er livsforlengende medikamenter. Det er ikke realistisk å anta at samfunnet vil være villig ­redusere andre velferdstjenester eller privat konsum for å innføre enhver ny behandlingsform selv om den skulle ha dokumentert klinisk effekt. Dermed oppstår behov for kriterier for når man sier «ja» og når man sier «nei».

For det andre endres befolkningssammensetningen. Det betyr at vi blir flere eldre, men også og vi blir relativt sett færre som er i jobb. Demografiske endringer påvirker dermed både be­hovet for helsetjenester og vår mulighet til å tilby disse. Helsetjenesten må i stadig sterkere grad konkurrere med andre velferdstjenester om en arbeidskraft som relativt sett blir stadig mindre.

Får Norheim-utvalget gjennomslag for sine kriterier vil det innebære en betydelig endring av de prinsippene for prioritering som i dag skal styre helsetjenesten.

For det tredje er det sterke kommersielle interesser som presser på for økt bruk av helsetjenester. Dette gjelder både produsenter av legemidler, av medisinsk-teknisk utstyr og private kommersielle leverandører av tjenester. En rettighetsbasert helsetjeneste uten klare retningslinjer for når noe skal inngå som en del av den offentlige finansierte pakken (m.a.o. prioriteres) vil legger markedet åpent for denne type aktører.

Alle disse tre forhodene trekker i retning av at en «det er nok til alle» tenkning verken er realistisk eller klok. Vi må velge, og da er det bedre å basere valgene på åpne og gjennomdiskuterte kriterier enn på den enkelte kliniker sitt personlige skjønn. Med andre ord; det vil være klokt å utvikle kriterier for prioritering også INNEN helsetjen­esten. I et helsepolitisk klima hvor korttidshukommelsen ofte synes mer velutviklet enn historieforståelsen er det verdt å huske at vi har hatt systematiske diskusjoner om prioriteringskriterier helt siden Lønning I utvalget kom med sin rapport i 1987. (Og, for de av leserne som ikke er helt stø i historie: 1987 er før lenge før man tenkte på New Public Management i norsk helse­tjeneste, det var 10 år før DRG-basert finansiering og det var 15 år før foretaksmodellen. Med andre ord; vi diskuterte kriterier for prioritering også i de gode gamle dager.)

Kriterier for prioritering

Mange reagerer på å gjøre tilgang til helsetjenester til et spørsmål om penger. Men dette handler ikke om penger, det handler om bruk av ressurser. Priori­tering innebærer at man følger prinsipper for fordeling av begrensede ressurser mellom alternative tiltak. Kostnaden ved å gjøre noe er det vi ikke fikk gjort. Da er det, avhengig av ressurstilgang, lurt å tenke igjennom etter hvilke kriterier man ønsker å fordele ressurser. For individet eller familien beskrev jeg dette innledningsvis som preferanser. For helsetjenester må vi utvikle en kollektiv forståelse for hva vi ønsker å legge vekt på; vi må bli enige om hva som skal være samfunnets preferanser.

Norheim-utvalget er det tredje offentl­ige utvalget som foreslår kriterier for prioritering i helsetjenesten. De to første utvalgene (Lønning I og Lønning II) var begge omdiskuterte, men særlig Lønning II har hatt betydning gjennom den etterfølgende prioriteringsforskriften og gjennom lov om pasient og brukerrettigheter. Felles for både Lønning II og Norheim er at de beskriver tre typer kriterier: Det første er knyttet til resultatet av behandlingen, det andre til ressursbruken og det tredje til hvor alvorlig pasientens tilstand er. Slik prioriteringsforskriften i dag er utformet innebærer den:

1. Tiltak med høy nytte, alt annet likt, prioriteres foran tiltak med lav nytte.
2. Pasienter med høy alvorlighetsgrad, alt annet likt, prioriteres foran pasienter med lavere alvorlighetsgrad.
3. Et tiltaks kostnader må stå i rimelig forhold til ressursbruken.

Det er i grove trekk tre forhold ved Norheim-utvalget som avviker fra dagens kriterier. For det første erstatter Norheim begrepet nytte med begrepet «helsegevinst», og definerer dette som antall gode leveår som følger av tiltaket. Dette er mer en semantikk. Dagens nytte- begrep tolkes gjerne klinisk som at behandlingen skal ha effekt. Det innebærer at det som er av betydning er om behandlingen har stor eller ­mindre effekt, ikke hvor mange ekstra kvalitetsjusterte leveår den vil gi. Mer om det under. For det andre erstatter Norheim begrepet alvorlighet med begrepet «helsetap», og definerer dette som tapte gode leveår over et normalt ­l­ivsløp. Dagens alvorlighetsbegrep er utydelig, men forstås ofte som en ­kombinasjon av nedsatt livskvalitet og relativt tap av leveår. Norheim tar som utgangspunkt et rettferdighetsbegrep som sier at vi alle bør gis mulighet til å oppleve like mange gode leveår. Dermed vil også helsetap før den lidelsen man skal tilbys behandling også telle inn, og framtidig tap av gode leveår telles i absolutte og ikke relative ­størrelser. En konsekvens av dette er at alder blir et langt mer eksplisitt kriterium enn hva tilfellet er i dag.

For det tredje innfører Norheim noe de kaller «helsetapsklasser». Tanken er her at vi, alt annet likt, vil prioritere et ekstra godt leveår høyere for de som har et stort enn for de som har et lite helsetap. Det å bedre helsen til grupper som i utgangspunktet er dårlig stilt (tolket som stort helsetap) er dermed viktigere for oss enn å bedre helsen til de som i utgangspunktet er godt stilt (tolket som lite helsetap).

Får Norheim-utvalget gjennomslag for sine kriterier vil det innebære en betydelig endring av de prinsippene for prioritering som i dag skal styre helsetjenesten. For det første er ut­valget tydelig på at de kriteriene de foreslår skal kunne anvendes i klinikk­nære så vel som overordnede prioriteringer. Det betyr at fordeling av ressurser mellom tiltak («folkehelseperspektivet») skal baseres på samme kriterier som fordeling av intensivsenger eller ­plassering i en operasjonskø («klinikkperspektivet»). En konsekvens av dette er at man i klinikken ikke bare skal vurdere den kliniske effekten, men også hvor mange gode leveår pasienten vil kunne få som følge av tiltaket. Dette utfordrer en tankegang som sier at pasienter med samme lidelse og samme forventede kliniske effekt skal få samme tilbud.

En prioritering som legger vekt på tidligere helsetap representerer også en betydelig endring av dagens praksis. Satt på spissen betyr dette at av to like gamle pasienter med samme lidelse og samme effekt skal den komme først som har hatt det verst fram til nå. På denne måten benytter man helsetjen­esten i et prosjekt hvor målsettingen er å utjevne forskjellene i hvor mange gode leveår hver enkelt av oss får oppleve over et livsløp.

Finnes det en fasit?

Prioriteringsdiskusjoner er vanskelige. De utfordrer oss på hvilke verdier vi synes er viktigst, og de tvinger oss til å sette noen foran andre. Det er en disku­- sjon uten fasit, men hvor utfordringen er at resultatet skal gjenspeile fellesskapets preferanser. Dette er ikke en diskusjon som bør avgrenses til leger, andre helsearbeidere eller økonomer. Det er imidlertid en diskusjon som er vanskelig både fordi den utfordre våre verdier og fordi den er kompleks. Leger er ikke mer meningsberettiget enn andre, men kan med sin kunnskap yte betydelige bidrag i forhold til å tydeliggjøre hvilke konsekvenser ulike valg har. Da må imidlertid legene engasjere seg i en diskusjon om prioritering INNEN helsetjenesten med samme engasjement som man engasjerer seg i en diskusjon om prioritering AV helsetjenesten. •