Det tredje prioriteringsutvalet utan verdiar?

Ressursbruken i helsetenesta er sterkare påverka av medisinsk teknisk utvikling, finansieringsordningar, ­mediestorm, endringar i jus og fag­politiske interesser enn av overordna føringar gitt i NOUar og stortingsmeld­ingar. Eg er svært glad for at Overlegen tek opp dette temaet på ein grundig måte. At tidsskriftet brukar plass på dette emnet gir oss som har vore med i dette arbeidet høve til å presisere dei overordna verdiane som ligg til grunn for Norheimutvalet og løfte fram måtar som vi foreslår for å få forankra arbeidet meir i praksis. Det siste har nesten ikkje fått merksemd.

Utan at legane sjølve finn dette ­arbeidet meiningsfullt og viktig, kjem prioriteringsarbeidet ikkje mykje lenger. Eit vilkår for dette er at arbeidet er tufta på sentrale profe­sjonsetiske ­verdiar. Prioritering handlar om å gi drahjelp til nokre pasientgrupper, og å måtte la andre vente lenger, eller kanskje måtte betale noko meir for lavt prioriterte tenester. Derfor handlar arbeidet om å sette nokre verdiar over ­andre verdiar. Om prioriteringsarbeidet ikkje lukkast, vil det vere dei sterkaste og mest taleføre pasient­gruppene som lukkast. Derfor er ­prioritering eit etisk prosjekt i utgangspunktet.

Bak «vinnarane» av ressursane, står det ofte tause taparar

Rettferd og solidaritet med dei sjukaste

For meg handlar dette arbeidet om å slå ring rundt grunnleggande verdiar i velferdsstaten og i profesjonsetikken på ein måte som tek tak i problemet på ein meir effektiv og eksplisitt måte enn vi har fått til nå. Trass i at dei har vore «prioriterte» sidan Lønning 1, får framleis svake pasientgrupper som kronikarar, dei som treng habilitering og re­habilitering, pasientar med psykiske sjukdommar og med avhengigheits­problem ikkje tilfredsstillande helsehjelp mange stader. Det gjeld også gamle og døyande pasientar som ikkje får god nok symptomatisk behandling på grunn av for få fagfolk i kommunehelstenesta og for lite ressursar. Kvifor lever vi så godt med dette?

Nye kriterier nødvendig?

Det er ein utfordring å få prioriteringsarbeidet betre integrert i klinisk praksis. Utvalet har meint at kriteriene frå Lønning 2 ikkje har vore lett å bruke i klinikken. Når blir til dømes ein kronisk livslang sjukdom alvorleg? Korleis skal ein tilpasse dette kriteriet til førebygg­ande helsearbeid? Er det mogeleg å vurdere «forholdet mellom kostnader og nytte» i praksis slik Lønning 2 legg opp til?

Eg har klinikken og medisinsk etikk som utgangspunkt for engasjement i prioriteringsarbeid. Eg trur utvalet har gjort eit godt grep som også klinikarar kjenner seg igjen i: Det første kravet som må stillast til ein intervensjon som skal prioriterast er at det må gi ein helsegevinst i form av lenger levetid, betre livskvalitet eller anna velferds­gevinst. Når dette kravet er oppfylt, skal dei ressursane intervensjonen krev, vurderast, og det skal vurderast om forholdet mellom desse to storleik­ane er akseptabel. All ressursbruk har ein alternativ bruk i eit helsevesen der frisk pengar ikkje renn inn. Bak «vinnarane» av ressursane, står det ofte tause taparar. Åpne kriterier som stiller krav til at eit tiltak skal ha ein helseeffekt når det brukar fellesskapet sine ressursar, og som kan brukast på alle nivå i helsetenesta er eit framskritt. Det er også viktig å minne om at ressursar ikkje berre er pengar, men også fagkompetanse, tid, senger og utstyr. Derfor er det etter mitt syn gledeleg når kirurgar i dag stiller spørsmål om dei skal bruke kompe­tansen sin til å gjere rituell omskjæring på spebarn når eldre kreftpasientar må vente.

Det er ein annan grunn til å fram­heve helsegevinstkrit­eriet som eit krav som må stillast til all intervensjon. §12 i kapittel 1 i Etiske regler for legar framhevar at legar har eit etisk ansvar for forvalting av samfunnet sine ­ressursar. Ein sjølvsagt stad å byrje er berre å tilby tenester som gir helsegevinst. Det er ei kjent sak at område utanfor helsevesenet som gode skular og barnehagar, gode bumiljø, trygge vegar og gode velferdsordningar for dei som fell utanfor har store verknader på folkehelsa, kanskje større enn mange helse­tenester.

Når helsegevinst og ressursbehov er vurdert, kjem helsetapskriteriet inn. Alle skal få behandling som dei treng og som dei har nytte av, uavhengig av alder. Det er særleg der ressursbruken er stor (eller der det er mangel på ­organ) at helsetapet blir relevant. Der tilstanden reduserer livslengde og livskvalitet og rammar tidleg i livet, er høg ressursbruk meir akseptabel. Dette er heilt i tråd med grunnleggande profesjonsetiske verdiar, vi er villige til å gi meir for å hjelpe dei sjukaste når helsehjelpa har effekt og akseptabel risiko.

Prioriteringsarbeidet kan aldri bli godt dersom det blir styrt av byråkratar og pålegg utanfrå. Prioriterings arbeidet er eit profesjonsetisk ansvar for legar

Helsegevinst og helsetap på eit overordna nivå

Den nye prioriteringsmeldinga legg stor vekt på at ressurs­bruk skal kunne forsvarast etisk og fagleg. I løpet av dei seinare åra er det både i inn- og utland sett søkelys på at det går føre seg overdiagnostikk og unødvendig behandling i mange deler av helsetenesta. Dette er problematisk, ikkje berre fordi det går med ressursar som kunne blitt brukt på andre som treng det meir, men også fordi overdiagnostikk og unødvendig behandling skadar pasientar. Å løfte fram unødvendige helsetenester er derfor ein etisk og fagleg utfordring. Her er igjen kritisk og etisk bevisste fagfolk heilt nødvendige.

Prioriteringsutvalet har gjennom eit samarbeid med Lege­- foreningen oppfordra dei fagmedisinske foreningane til å identifisere tre område innan eige fagfelt der det går føre seg overdiagno­stikk og overbehandling, og tre område der det trengst meir ressursar. Dei svara vi fekk, er til å bli klok av. Til­bakemeldingane som ligg i kortversjon som vedlegg i NOUen, bør vere utgangspunkt for viktig arbeid blant fagfolka. Her kan nemnast mykje unødvendig diagnostikk, unødvendig mange svangerskapskontrollar, og kirurgi på tynne indikasjonar på pasientar med stor risiko for komplikasjonar og redusert livskvalitet.

Eit anna fenomen som utvalet har løfta fram og som er knytt til dette, er dei store geografiske variasjonane vi ser på ulike behandlingsformer i dette landet, variasjonar som ikkje let seg forklare ut frå pasientbehov, men som nokså sikkert skriv seg frå ulike kulturar og ulike vurderingar fagfolk i mellom. Registrering av geografiske variasjonar i helsetenesta er viktig også for å identifisere underprioriterte område, i tillegg til å vere reiskap for kritisk gransking av ressursbruk som ikkje er drive av sjuklegheit.

Eit anna virkemiddel som utvalet tek til orde for, er at kunnskapar om ressursbruk og prioritering må komme inn i all grunn-vidare og etterutdanning. Enno eit verkemiddel for å støtte opp rundt vanskelege prioriterings­dilemma er at kliniske etikk-komitear får nødvendig kompetanse til å kunne vere drøfting og rådgivingsfora også i desse spørsmåla, slik fleire komitear allereide har vore i det siste.

Det er mi faste overtyding at prioriteringsarbeidet aldri blir rettferdig og godt dersom arbeidet ikkje er forankra i fagmiljøa. Arbeidet kan aldri bli godt dersom det blir styrt av byråkratar og pålegg utanfrå. Prioriteringsarbeidet er eit profesjonsetisk ansvar for legar. •