Hvordan ivaretar helseforetakene de overordnede prioriteringer

– «samfunnsoppdraget»?

Daglig gjøres det prioriteringer i helsetjenesten. Prioriteringsutvalget med Norheim som leder ble oppnevnt ved kongelig resolusjon den 21. juni 2013 og avga sin innstilling i 2014(1). ­Utvalget er i mandatet bedt om å vurdere hvordan man i Norge best mulig kan møte dagens og framtidens prioriteringsutfordringer i helsesektoren.

Av Anne Kjersti Befring
Anne Kjersti Befring har vært leder siden 1996, i helseforvaltningen og i Legeforeningen. Fra 1. oktober 2014 er hun ansatt ved juridisk fakultet, universitetet i Oslo og skal skrive doktoravhandling om bruk av genetisk informasjon. Hun underviser jusstudenter og er veileder og sensor på masteroppgaver. Befring har forelest på ulike lederutdanninger for helsepersonell de siste årene. 

Norheim var sekretær i Lønning II utvalget2 noe som kommer til uttrykk gjennom lik metodikk og tilnærming til flere spørsmål. I mandatet til Norheimutvalget står det at det har vært en «utfordring å sikre at kriteriene blir brukt i alle ledd i helsetjenesten. Et springende punkt vil alltid være: Hvordan sikre oppslutning om prin­sipper for prioritering?»3 Utvalget har i liten grad vurdert om styringen av helseforetakene følger opp samfunnets forventninger og prioriteringer.

Helseminister Jonas Gahr Støre uttalte før arbeidet startet at «Norge bruker store ressurser på helse- og omsorgstjenester. Det offentlige har som mål at helsetjenesten skal være av god kvalitet, gi mest mulig helse for ressursene som anvendes i tjenesten, og sikre likeverdig tilgang til helsetjen­ester, uavhengig av diagnose, kjønn, bosted, personlig økonomi, etnisk bakgrunn og den enkeltes livssituasjon». I tillegg understreket han at «skal vi oppnå våre grunnleggende helsepolitiske mål, må vi prioritere». 4 1

Prioriteringer må skje på alle beslutningsnivåer. Stortinget, med folkevalgte politikere, bestemmer nivået på de helsetjenester befolkningen skal tilbys gjennom lovvedtak som skal følges opp, og bevilgninger. Alle partier er enige om at helsetjenesten skal prioriteres og utvikles. Både helseministre og Stortinget forutsetter at vi har og skal ha en tilgjengelig helsetjeneste med høy kvalitet og at den må utvikles i takt med ny kunnskap og befolkning­ens behov. Det overlates i stor grad til helseministeren ved departementet, de regionale helseforetak og kommunene hvordan helseressursene skal fordeles og prioriteres, men tjenesten må oppfylle befolkningens rettigheter og i forhold til forpliktelser, her kalt samfunnsoppdraget.

Her stiller jeg spørsmål om hvordan Stortingets «bestillinger» oppfylles i styringen av helseforetakene, fra eier, styrer og ledelsen i departement, regionalt helseforetak og helseforetak. Og hvordan det sørges for et faktisk grunnlag for de beslutninger som treffes for å oppfylle informasjons­ansvaret overfor Stortinget.

Stortingets rolle i prioriteringer og oppfølgning

Prioriteringsdiskusjonen handler ofte om at det skal kuttes i noen behandlingstiltak for å skape rom for andre og overbehandling som et problem i helseforetakene. Dette er relevante spørsmål, men de kan bidra til å dekke over de grunnleggende spørsmålene om hvordan pasienttilbudet til befolkningen utvikles, eventuelt svekkes, og om det i styringene av helseforetakene skapes nødvendige forutsetninger for å tilby helsetjenester til riktig tid og kvalitet. Svikt i styringskjeden og systemsvikt, kan ha langt større betydning for helse­- tjenestetilbudet til befolkningen som sådan enn svikt i enkelte saker.

Stortinget har forutsatt ved bevilgninger og lovvedtak at pasienttilbudet i sykehusene skal utvikles og endres i samsvar med befolkningens behov. Det krever investeringer i det ytterste leddet: der pasientbehandlingen tilbys og gis. For god drift kreves nødvendig bemanning med adekvat kompetanse, tilgang på utstyr for medisinsk behandling, tilgang på utstyr, hensiktsmessig logistikk og IKT systemer for oppfølgning av pasienter. For å utvikle tjen­esten kreves det ytterligere investeringer i systemer for utvikling av kvalitet, tilpasset bemanning etter endrede behov, som for eksempel befolkningsveksten, oppdateringer av kompetanse, utvikling av nye samarbeidsordninger, mm. Slike investeringer er nødvendig for å utvikle pasienttilbudet.

Stortinget mottar i liten eller ingen grad informasjon fra de ulike helse­ministre om at det har vært utfordr­inger med tilgjengelighet og kvalitet i helseforetakene. Helseministre er forpliktet til å gi informasjon, se nedenfor. Stortinget ved kontroll -og konstitusjonkomiteen, har derimot behandlet rapporter om etterfølgende revisjon (Riksrevisjon) over flere år der svikt påpekes.

Hva vet vi om utviklingen av pasient­tilbudet og kapasitetssituasjonen i helseforetakene?

Det foreligger lite informasjon fra helseministre de seneste årene om at det har vært utfordringer med tilgjeng­elighet og kvalitet, bortsett fra innenfor psykisk helsevern og rus, og i noen konkrete saker. I all hovedsak vises det til positive utviklingstrekk for pasienttilbudet i helseforetakene.

Før helseforetaksreformen var det utfordringer med å planlegge budsjetter ved enkelte sykehus som kunne holdes. Disse utfordringene ble i stor grad avhjulpet med innføring av ISF (innsatsstyrt finansiering) i 1997, da det ble en bedre sammenheng mellom aktivitet/ oppgaver og finansiering. Det var forutsatt at ISF måtte utvikles kontinuerlig for å kunne oppfylle intensjonen med ordningen. Siden 2002 har det vært en «bedre» økonomisk kontroll med helseforetakene. Det har også vært et tydelig mål. Spørsmålet er hvordan pasienttilbudet er utviklet i denne perioden.

Tilsynelatende er det mangler i oversikten over hvordan pasienttilbudet er utviklet. Det foreligger enkelte kvalitetsmålinger og utvikling i meldeordninger, som viser positive trekk. Det foreligger i følge eier sterke kompe­tansemiljøer innenfor flere fag ved flere helseforetak. Fra de regionale helseforetakene har det vært gitt informasjon om at helsetjenestetilbudet ble styrket i perioden fra 2004-2010. Det ble fremlagt oversikter som viste ­kortere ventetid5. Denne informasjonen samsvarer ikke med informasjon fra revisjon av foretakene. Det er dokumentert at ventetiden på behandling har økt jevnlig de siste årene til 2011. Riksrevisjonen pekte også på at det var vanskelig å få frem korrekte tall på ventetid.

Fra Helsetilsynet, Norsk pasient­skadeerstatning og i en rekke media oppslag de siste årene, er det økning av saker og enkeltsaker som kan tyde på systemmangler i helseforetakene, men det krever en grundigere gjennomgang for å få kunnskap om ut­viklingen. Riksrevisjonen har i flere rapporter tatt opp at helseforetakene styres i strid med Stortingets forutsetninger om kortere ventetid og offentlig innsyn. Norsk pasientregister hadde ved utgangen av 2. tertial 2009 registrert 11 948 fristbrudd for ventende pasienter og 14 624 fristbrudd for pasienter som hadde påbegynt behandling6.

I en reportasje i NRK i september 2010 ble det uttalt at behandlings­fristen er brutt i 70000 tilfeller for 20097. Det er også reist tvil om hvordan behandlingsfrister er satt og om det er gitt informasjon om dette. Noen sluttet å sette behandlingsfrister, eller den ble satt for en første konsultasjon og «utkvittert», uten at behandling verken er gitt eller planlagt. Eller det settes frist uten at pasienten informeres om fristen og rettigheter, men slik at de pasientene som tar opp spørsmål om fristbrudd umiddelbart blir prioritert. Tilpasn­inger med behandlingsfrister har fått alvorlige konsekvenser for mange ­pasienter. Informasjon om ulovlig praksis knyttet til behandlingsfrister er også påpekt av kontroll – og konstitusjonskomiteen og av tillitsvalgte ved flere sykehus.

Bærum sykehus (Vestre Viken) ble ilagt et forelegg på kr 5 millioner etter å ha strøket behandlingsfrister i perioden fra 2004-20108. «Systemsvikten» hadde da allerede pågått i flere år og den ble oppdaget av en innleid sykepleier som varslet tilsynet i fylket i både 2009 og 20109. Påtalemyndig­heten la til grunn at praksisen ble ­innført i 2004. Det foreligger mange media oppslag og rapporter fra tilsynet på at omgåelser av den lovbestemte rettigheten var utbredt10 med den ­effekten at pasientens rett til helsehjelp ble svekket og ikke styrket, slik Stortinget hadde vedtatt.

Praksisen ble opprettholdt over flere år og var innarbeidet, noe som kan tyde på at dette ikke skyldtes tilfeldige feil av ansatte, men bevisst styring for å omgå Stortingets vedtak om å forsterke retten til helsehjelp fra 2004 og den økonomiske risiko som fristbrudd med­- førte. Et alternativ var at det regionale helseforetaket sørget for tilstrekkelig kapasitet og finansiering til å oppfylle rettigheter, eventuelt varslet om kapasitetsutfordringer.

Det har vært vanskelig å få endret praksis med ventetid og systemer for å registrere ventetid, noe som kan være sentralt for å vurdere kapasitet. I Stortingets kontroll og konstitusjonskomite ble det i behandlingen av Dokument 3:2 (2010-2011) uttalt at helseforetakene må gi de økte ventetider større prioritet11. Stortinget forutsetter også at det må skje en endring i hvordan ventetid registreres slik at det er riktig.

I Riksrevisjonens oppfølgning av sykehusene (helseforetakene) året etter, bemerkes det at det fortsatt ikke er en enhetlig registrering av ventetid, slik at det knyttes usikkerhet til det helseforetakene har rapport som nedgang i ventetid12. Det er tilsynelatende også her uenighet om hvem som beskriver den faktiske situasjonen (om å definere virkeligheten)13, noe det finnes flere eksempler på de siste ­ årene fra helseforvaltningen. Riksrevisjonen har påpekt forskjeller mellom de regionale helseforetakene i hvilket tilbud pasientene tilbys, noe som kan tyde på at hver region selv definerer krav14.

«De regionale helseforetakenes ­resultatrapportering viser fortsatt store forskjeller i andelen som et tildelt rett til nødvendig helsehjelp, både mellom regioner og mellom fagom­råder. Riksrevisjonen mener at dette gir høy risiko for at rettighetspasienter ikke prioriteres slik prioriteringsforskriften forutsetter og at ivaretakelsen av pasientrettighetene blir forskjellig avhengig av hvilken region pasienter tilhører.

I 2013 kom OECD med en rapport (Health at a glance) som viser at Norge har den dårligste dekningen av sykehussenger i Vest-Europa. I Norge er det 2,1 senger per 1000 innbyggere. Liggetiden i sykehus er også lav i ­Norge med i gjennomsnitt 4,5 døgn og belegget er høyt. Oversikten over ventetid på sykehusbehandling (Euro Health Consumer) viser at vi har den lengste ventetiden på sykehusbehandling.

Riksrevisjonens rapporter, saker fra Helsetilsynet og fra media, sammenholdt med tall fra OECD om ventetider og sengeplasser, kan være uttrykk for at kapasiteten i helseforetakene og pasienttilbudet er svekket de siste årene, i strid med politiske løfter og økte bevilgninger. Denne informasjonen bør uansett benyttes som et av flere utgangspunkter for å kunne vurdere styringssystemet/kulturen i helseforetakene og finansieringssystemet.

De regionale helseforetaks «sørge for» ansvar som grunnlag for kapasitet til å oppfylle retten til helsehjelp

Staten ved helse- og omsorgsdepartementet har det overordnede ansvaret for all helsetjeneste, også for spesialisthelsetjenesten, jf spesialisthelsetjen­este- loven § 2-1, som blant annet innebærer å sette de regionale helseforetak­ene i stand til å oppfylle sine plikter til å sørge for spesialisthelsetjeneste til befolkningen innen sine helseregioner. Departementet må ha oversikt over situasjonen i helseforetakene for å kunne holde Stortinget informert. I lov om spesialisthelsetjeneste15 § 2-1 a pålegges de fire regionale helseforetak­ene et «sørge for» ansvar for spesialisthelsetjenesten i og utenfor institusjon innen helseregionen. Det betyr ansvar for å kjenne til situasjonen i helseforetakene for pasienttilbudet og for å bidra til tilstrekkelig kapasitet og spesialiserte helsetjenester. Det regionale helseforetaket skal sørge for at helseinstitusjoner som de eier, eller som mottar tilskudd fra de regionale helseforetakene til sin virksomhet, oppfyller lovkravene og at det er tilstrekkelige ressurser til å oppfylle lovbestemte rettigheter.

Bevilgninger, forvaltning av ressurser og kapasitet for å oppfylle retten til helsehjelp, henger til en viss grad sammen16. De regionale helseforetakene må gi grunnlag for bevilgninger som bringes videre til forslaget til stats­budsjett og mottar bevilgninger som grunnlag for fordeling mellom helseforetakene.

Forpliktelsene til sørge for» ansvaret og finansiering må vurderes i sammenheng med retten til nødvendig helsehjelp. Pliktene til tilstrekkelig kapasitet ligger hos eier og i de regionale helseforetakene. Staten ved helse- og omsorgsdepartementet har det overordnede ansvaret for all helsetjeneste, også for spesialisthelsetjenesten, jf spesialisthelsetjenesteloven § 2-1, som blant annet innebærer å sette de regionale helseforetakene i stand til å oppfylle sine plikter til å sørge for spesialisthelsetjeneste til befolkningen innen sine helseregioner. Ansvaret utøves gjennom eierrollen, ved å fastsette de overordnede helsepolitiske målsett­ingene og ved å gi de regionale helseforetakene rammebetingelser, herunder finansiering, som gjør det mulig å oppfylle forpliktelser.

I pasient – og brukerrettighetsloven gis befolkningen en rett til nødvendig helsehjelp. Retten til spesialisthelse­tjenester har tatt utgangspunkt i en behandlingsfrist som skal settes utfra medisinske vurderinger, se § 2-1b, 2. der det står: «Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialist­helsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når en pasient som har en slik rettighet, senest skal få nødvendig helsehjelp. Fristen skal fastsettes i samsvar med det faglig forsvarlighet krever.»

Behovet for nødvendig helsehjelp er hovedvilkåret for å få en behandlingsfrist. Fristen skal settes slik at det er det seneste tidspunktet for når behandling må gis. Marit Halvorsen har beskrevet rettighetene slik: «befolk­ningen har krav på tilstrekkelig faglig forsvarlig helsehjelp i tide.» 17 Rettigheten til «nødvendig behandling» kan utfra hvordan loven er utformet ikke anses oppfylt dersom behandlings­fristen kun er «oppstart» på utredning. Nødvendig behandling må utfra ordlyd og forarbeider forstås som den behandlingen som må gis for den aktuelle diagnosen. Ventetid etter at behandlingsfristen er utløst er således også av betydning for oppfyllelse av rettigheten.

Denne rettigheten er utdypet med den såkalte prioriteringsforskriften som ble vedtatt i 2000 ( 1. desember 200 nr 1208) I § 2 ble det gitt ytterligere vilkår, at pasienten måtte ha «forventet nytte» av helsehjelpa, at «kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt» og endelig at det må være et «visst prognosetap» dersom helsehjelp ikke gis. 18

Rettigheten til sykehusbehandling ble forsterket fra september 2004 slik at pasienten kunne oppsøke et privat sykehus for behandling på helsefore­takets regning ved brudd på behandlingsfristen. Som vist var det mange eksempler på at dette lovvedtaket ikke ble fulgt opp. Målet for disse helseforetakene var tilsynelatende å begrense den økonomiske risiko med fristbrudd, snarere enn å sørge for tilstrekkelig kapasitet, ev å rapportere tilbake til Stortinget, gjennom styr­ingslinjen.

Retten til nødvendig helsehjelp kan sees slik at den «binder ressurser» i tjenesten og i styringssystemet, slik at eier og arbeidsgiver sørger for tilstrekkelig ressurser til å oppfylle ­rettig- heten. Det vises blant annet til artikkel av Asbjørn Kjønstad om hvordan ­rettigheter begrenser og «forplikter» i styringen av helsefore­takene. 19

Manglende oppfølgning av lovkrav og svikt i informasjon

Ved gjennomgang av referater fra styr­ene i regionene og i helseforetakene, kan det slås fast at retten til nødvendig helsehjelp og kapasitet ikke er tema når ressurser skal fordeles i systemet. Retten til nødvendig helsehjelp og innholdet i «sørge for» ansvaret er heller ikke tema uavhengig av ressursfordelingen. Ut­- fra referater fra styrene i de regionale helseforetak vurderes ikke retten til nødvendig helsehjelp og kapasitet, heller ikke ved nedleggelse av ­tjen­ester. Flere døgntilbud i spesialisthelsetjen­esten er lagt ned de siste ­årene, uten at det er vurdert i forhold til «sørge for» ansvaret. Det vises blant annet til nedleggelsen av spesialpost 4 ved St. Olav i november 2014 som ble satt i verk uten slike vurderinger.20 Vedtaket ligger heller ikke offentlig tilgjengelig.

Tilsynelatende er ikke disse en viktig del av hvordan sykehusene styres og i vurderinger av behovet for finansiering og kapasitet. Ventetid behandles riktignok, men som Riksrevisjonen påpeker er det fortsatt stor usikkerhet knyttet til disse tallene.

Dersom det er vurdert skjer det uten formalisering, og uten at vedtak og begrunnelse er offentlig tilgjengelig. Grunnleggende krav til offentlig innsyn i virksomheter som er offentlige finansiert, er således ikke oppfylt.

Den nevnte dokumentasjon og sakene vedrørende behandlingsfrister, reiser også et spørsmål om den grunnleggende informasjonsplikten overfor Stortinget fungerer. Det er Stortinget som skal treffe avgjørelser om hvordan helse­tjenestetilbudet skal utvikles. Stortinget må få nødvendig informasjon til å ta stilling til om det er nødv­endig samsvar med forventet «standard» på helsehjelpen som gis og ressurser. Stortinget har riktignok fått noe informasjon i etterkant av omstillinger og saker, fra Riksrevisjonen. Informasjonen som kommer fra Riksrevisjonen (om ulovlig praksis i helseforetakene21) behandles av kontroll – og konstitusjons- komiteen. Men er i liten eller ingen grad omtalt i forbindelse med behandling av budsjett og av bevilg­ninger. Det begrenser ikke ansvaret Regjeringen, ved de ulike helse­ministre, har for å informere Stortinget.

Et annet spørsmål er hvilken virkning det har at Riksrevisjonen og kontroll og konstitusjonen tar opp svikt i informasjonsformidling. I Dokument 2010 3:2 (2010-2011) står det på side 25: «Riksrevisjonens undersøkelser har gjennom flere år vist at kvaliteten på rapporteringen fra de regionale helseforetakene er av en slik karakter at det er risiko for at informasjon om tilstanden ikke er tilstrekkelig»

Kontroll – og konstitusjonskomiteen har gitt kritiske kommentarer til prakti- sering av behandlingsfrister og til svikt i informasjon om ventetid og risiko.22

I tillegg er det tatt opp at helse­foretakene aktivt har forsøkt å skjule ulovlig praksis i forbindelse med ­omstillingen i Oslo sykehusene.23 Flere år etter sammenslåingen av sykehusene i Oslo kritiserte Kontroll – og konstitusjonskomiteen helse- og omsorgsdepartement, Helse Sør Øst (HSØ) og styret for OUS, for mangler i planlegging og risikostyring under sammenslåingsprosessen, med utgangspunkt i en rapport fra Riksrevisjonen. Det ble lagt til grunn at kjent informasjon om forhøyet risiko ikke ble vektlagt og videreformidlet24. Det skjer ikke så ofte, men i denne saken var det enighet mellom Per-Kristian Foss (H) og Martin Kolberg (Ap) om alvorlige svikt i systemet, under høringen i komiteen i mars 2012.

Foss uttalte det slik25: «Jeg er enig med Martin Kolberg også i to andre observasjoner. Det er skremmende å observere den totale mangelen på kommunikasjon som ­eksisterer i et system der de ansatte hevder at de år etter år har rapportert om ventelistejuks, men ikke blitt hørt, og sam­tidig få avdekket gjennom revisjonsrapporten at verken de to tidligere nevnte direktører eller nåværende ­direktør ved OUS har visst, eller fått rapporter, om det. Her er det med ­andre ord noen som ikke taler sant, eller noen som går rundt hverandre. 26 Mangel på kommunikasjon er den mest diplomatiske fremstillingen av det som jeg tror det er mulig å gi. Det skremmer også meg, i likhet med representanten Kolberg, at det avdekkes en så systematisk fryktkultur ved deler av OUS som det er nevnt i innstillingen, og som rapporteres fra de ansattes organisasjoner. En fryktkultur er ikke et godt grunnlag for god kommunikasjon og heller ikke et godt grunnlag for god pasient­- behandling. Ventelistejukset kom opp ikke som følge av komitébehandlingen, men på grunn av en TV 2-reportasje. Det er mulig at den var initiert av komité- behandlingen – det er ofte slik nyheter kommer frem. Det er skremmende å sitte og observere at dette dukker opp fra media og ikke internt i systemet. Dette burde vært avdekket i sykehusets eget system – ikke av media.»

Komiteen peker på at det svikter i åpen kommunikasjon, også overfor komiteen, og på at systemet ikke fanger opp vesentlig informasjon for videreformidling. Det legges til grunn at flere i ledelsen og styre er involvert og at det dermed er en «kultur». Dette indikerer at styringskulturen i helseforetakene opprettholdes og videre­føres av noen «kulturbærere» med stor tillit hos helseministrene som ikke har maktet å forstå når informasjonen har vært mangelfull og uriktig.

Det er ikke tilstrekkelig for demokratisk kontroll at informasjonen avdekkes ved revisjon og forelegges ­kontroll- og konstitusjonskomiteen. Denne svikten i styringen av helse­foretakene innebærer også en grunnleggende svikt i systemet for overordnede prioriteringer i helsetjenesten. Slike prioriteringer må hvile på en lojalitet til Stortingets beslutninger og en evne og vilje til å få frem faktiske realiteter som grunnlag for beslutninger på alle nivåer.

Slik informasjonssvikt kan innebære at makt og myndighet som skal ligge i Stortinget ligger i styringslinjen i helseforetakene. Helseforetakene må etablere en praksis med åpenhet og som bidrar til å involvere Stortinget i beslutninger av betydning for utvikl­ingen av helsetjenesten.

Mangel på informasjon og åpenhet, også i Stortinget, burde i normale ­situasjoner fått både politiske og ­rettslige konsekvenser.

Hvordan brukes helseressurser? Svikten i systemet i et større perspektiv

Praksis etter lovendringen fra 2004 viser at effekten av politisk styring, lovgivning og bevilgninger, kan utebli eller bli motsatt av det som var tilsiktet, dersom det foreligger mekanismer som undergraver demokratiske beslutninger. I styringen av helseforetakene foreligger det slike mekanismer.

Det er flere forklaringer på dette, blant annet finansieringen av helse­tjenester og vektlegging av budsjettkontroll. Budsjettkontroll er i utgangspunktet positivt, men budsjettenes størrelse må sees i sammenheng med oppgaver og behov, også for større investeringer. Et avgjørende spørsmål er om Stortinget gjøres i stand til å ta ansvaret for om budsjettet er tilstrekkelig for å opprettholde forventet ­standard på tjenestene.

I forslaget til statsbudsjett for 2015, var det informasjon om at Norge bruker mye på helsetjenesten, i underkant av kr 60.000 per innbygger. Det har også i flere år vært uttalt fra de regionale helseforetak at vi bruker svært mye ressurser på helsetjenesten. Til grunn for uttalelsen ligger det som regel ­sammen­- ligning med andre land og ikke konkrete vurderinger av behovet for ressurser ut fra sitt «sørge for» ansvar for pasienttilbudet, større investeringer mm.

Dersom vi legger denne premissen til grunn blir det aktuelt å se på hvordan ressursene benyttes. Hvordan helseressurser benyttes handler også om effekten av Stor­tingets vedtak og av styring. Dette må vurderes på alle nivåer. Overbehandling og feil prioriteringer ved pasientbehandling er et relevant tema. Av enkelte presenteres etterspørsel etter sykehustjenester som uhånd­terlig, som om befolkningen ønsker å bli utsatt for behandling uten at det er nødvendig og at helsepersonell ivrer etter å bruke tiden sin på unyttige kirurgiske inngrep. Noe overforbruk kan det være, men det er lite sannsynlig at dette er hovedforklaringen sett hen til andre faktorer, som reduksjon i antallet senger mm. Hadde vi hatt samme utvikling med ventetider dersom mer av ressursene hadde gått til å styrke pasienttilbudet, eller ville vi lignet mer på Nederland uten køer og andre land med flere senger og kortere ventetid?

Ressursbruken over «klinikken» må vurderes. Dimensjoneringen mellom byråkrati/administrasjon og «klinikken», bør analyseres. Manuell opptelling av antall ansatte i RHFene, Hdir og andre forvaltningsorganer, viser en betydelig vekst de siste 15 årene. Overfor OECD oppgis at Norge benytter ca 0.8 % av samlede helseressurser på byråkrati og administrasjon og tallet har vært stabilt, men flere forvaltningsorganer og deler av RHFene er utelatt. Ressursbruk på prosjekter, konsulenttjenester må også medregnes. Riksrevisjonen har dokumentert betydelige kostnader med for dårlig opplyste beslutninger om om­stillinger og investeringer i IKT. I ­ det omfang det benyttes ressurser på konsulenttjenester eller «omdømmebyggere» som bidrag til å skjule den faktiske situasjonen (som påpekt av kkomiteen), er det i strid med grunnleggende krav til offentlig innsyn. ­Forholdet mellom drift og investeringer og hvordan etterslepet påvirker dagens pasienttilbud, for eksempel ved å se på hvordan planlegging og bygging av sykehus påvirker driften og pasient­tilbudet, må også tas med i vurderingen.

Både det regionale helseforetaket, styre og ledelse er som nevnt foran, forpliktet til å dimensjonere for kapasiteten i det «ytterste ledd», som er grunnlaget for å kunne oppfylle pasient­- rettigheter. Ledelsen må ha oversikt over pasientbehandling som kjerneoppgave, i tillegg til forskning og utdanning og har et ansvar for å bidra med tilstrekkelig handlingsrom for å oppfylle forpliktelser på hvert nivå. Dersom budsjettene i «klinikken» innebærer kutt som svekker pasient­tilbudet slik at lovkrav ikke kan opp­fylles, er ansvaret å si ifra om dette oppover i systemet. Ledelsens oversikt sammenhengen mellom finansiering, oppgaver og pasienttilbudet er grunnlaget også for styrevedtak om budsjett, drift og utvikling.

Det kan oppstå behov for å skjerme pasienttilbudet. Behovet for nye sykehusbygg skal ikke medføre at pasienttilbudet svekkes i strid med rettigheter. Ledere må vende blikket nedover mot pasientbehandlingen. Når leder tar ansvar for kjerneoppgaver motvirkes vilkårlighet, som at en «restsum» går til drift og investeringer i det ytterste leddet, etter at ressurs­bruk til andre formål er satt av. Det forutsetter også at ledere gis tilstrekkelig handlingsrom til å ivareta og utvikle pasienttilbudet – og at det informeres oppover i systemet dersom tilbudet svekkes som følge av mangel på bemanning, utstyr og andre ressurser. Det må være åpenhet om behovene og situasjonen om ­offentlige tjenester som er offentlig finansiert.

Helse- og omsorgsdepartementet må skaffe seg oversikt over utviklingen av ressurssituasjonen der pasientbehandlingen gis og hvor mye av helseressurs­ene som går til helsebyråkratiet, de regionale helseforetakene27 og i økende sykehusadministrasjoner og kostnader til konsulenttjenester, som grunnlag for forslag til bevilgninger. Departementet må også bidra til å endre «­styringskulturen» i helseforetakene, i oppfølgning av kritikken fra Riks­revisjonen og kontroll – og konstitusjonskomiteen.

Med mål om å oppnå bedre og mer målrettet prioritering av helseressurs­ene og demokratisk styring av helseforetakene. •

Referanser:

  1. NOU 2014:12
  2. NOU 1997: 18, Lønning ledet også det første prioriteringsutvalget, NOU 1987: 23
  3. Se 1.1.1. Mandatet, punkt 4.
  4. //www.regjeringen.no/nb/dokumentarkiv/stoltenberg-ii/hod/Nyheter-og-pressemeldinger/ pressemeldinger/2013/regjeringen-oppnevnerprioriteringsutval.html?id=731235
  5. http://www.helsemedisinteknikk.no/Default.aspx?ID=171&Action=1&NewsId=3942&currentPage=30&M=NewsV2&PID=520¸ http://www.helse-sorost.no/aktuelt_/nyheter_/Sider/ventetider-juli-2011.aspx
  6. Helsedirektoratets melding av 2.2. 2010: «Antall ventende og fristbrudd i spesialisthelsetjenesten»
  7. Knut Rognlien, Kritisk jus 2010 side 294-301
  8. htttp://www.vg.no/nyheter/innenriks/sykehus-norge/godtar-millionbot-etter-venteliste-triksing/a/10020041/
  9. Varslingsregelen i spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 ble siden svekket 1.7. 2012,
  10. http://www.tv2.no/a/3886748, http://www.aftenposten.no/nyheter/iriks/Mener-sykehusledelsen-i-Vestfold-har-brutt-loven-i-arevis-7262284.html#.UfBCMZ04U5s,
    http://www.sa.no/Innenriks/article6272420.ece; https://www.nsf.no/nyhet/355952/%22jukset%22-i-vestre-viken-fortsetter-a-vokse; http://www.webavisen.no/siste-nytt-om/ventelistetriksing.htm; http://www.desk.no/a/748884/tillitsvalgte-slar-alarm-utstrakt-ulovlig-triksing-med-ventelister/;
    http://www.dagbladet.no/2010/04/08/nyheter/innenriks/sykehus/journaljuks/11184216/ http://article.wn.com/view/2013/01/29/Fylkeslegen_refser_ventelistepraksis/
    http://www.vg.no/nyheter/innenriks/helse/ny-rapport-flere-sykehus-ventelister-lyver/a/10048257/¸
    http://www.vg.no/nyheter/innenriks/sykehus-norge/rapport-sykehus-broet-loven-ved-ventelistetriksing/a/10058343/
  11. Innst. 246 S (2010–2011)
  12. Dokument 3:2 (2012-2013)
  13. https://www.riksrevisjonen.no/presserom/nyheter/Sider/Venteliste.aspx
  14. Dokument 3:2 2010-2011
  15. LOV-1999-07-02-61
  16. Kjønstad 2005
  17. Marit Halvorsen, Hva innebærer rett til helsehjelp, s.2.
  18. Rettigheten er vedtatt endret men endringen har ikke trådt i kraft.
  19. ARB 2005- 1: Styringsretten i helsevesenet
  20. http://www.nrk.no/trondelag/spesialpost-for-angstlidelser-kan-forsvinne-1.12030592
  21. Riksrevisjonen har som oppgave å revidere hvordan felleskapets midler og verdier blir forvaltet for å informere Stortinget.
  22. (Innst. 316 S (2011–2012))
  23. http://www.vg.no/nyheter/innenriks/helse/flere-unaturlige-pasientdoedsfall-mens-sykehus-omorganiserte/a/10144005/
  24. Dokument 3:2, 2012-2013, fra side 44. (Riksrevisjonen)
  25. https://www.stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Publikasjoner/Referater/Stortinget/2011-2012/120530/3/#a1
  26. Mine understrekninger i uttalelsen til Foss som er «sjelden kost» i denne sammenhengen.
  27. De regionale helseforetakene har hatt en enorm vekst med mellom 3-4000 stillinger, dersom de utskilte enheter som defineres som del av konsernet, tas med