Prioritering må løte frem de tause taperne

Professor i helseøkonomi Erik Nord har i Overlegen 4-2014 en kom.mentar til prioriteringsutvalgets an.befaling til nye prioriteringskriterier i norsk helsevesen under tittelen «Helsevesen er ikke jordbruk». Han hevder at utvalget ikke har forstått forskjellen mellom de to og har henfalt til foreldede produksjonsorienterte og perspektivløse helseøkonomiske resonnementer.

Det finnes ulike definisjoner av prioritering. Men i helsesektoren bør prioriteringskriterier sikre at svake grupper ikke taper ressurskampen og prioriteres for lavt. Kriteriene bør også bidra til at offentlige ressurser ikke brukes på behandlingstilbud med liten eller ingen dokumentert helsegevinst.

Helseministeren lanserte 13. januar Norsk helseatlas etter anbefaling fra prioriteringutvalget som et virkemid.del for å kartlegge uønsket variasjon med mulig over- og underforbruk av helsetjenester i Norge. Allerede ved lanseringen presenteres tall for dag-kirurgiske prosedyrer som viser så store variasjoner mellom sykehusom.råder at det er grunn til å anta at det forekommer en ikke ubetydelig over.behandling. For flere av prosedyrene som menisk reparasjon/fjerning og acromion reseksjon er det fra ledende fagpersoner innen feltet stilt spørsmål ved om det i det hele tatt foreligger god medisinsk indikasjon for flertallet av inngrepene.

Også innspill til utvalget fra legeforen.ingens spesialforeninger og vitenskap.elig dokumentasjon av overbehandling og overdiagnostikk internasjonalt til.sier at fenomenet er langt mer utbredt enn vi til nå har erkjent. Dermed finnes åpenbart et ubrukt potensiale til å prioritere effektive behandlingstilbud med god helsegevinst opp på bekost.ning av behandlingstilbud med liten eller ingen dokumentert gevinst.

Med et slik bakgrunn blir Erik Nords stiliserte eksempler med QALY utregn.inger og graderinger av helsetap hvor 60-åringer ikke får behandling på bekostning av 50-åringer ganske abstrakte og virkelighetsfjerne.

Det har vært en uttalt intensjon og prioritet for utvalget å løfte frem pasi.entgrupper med en ekstraordinært stor sykdomsbyrde sett i et livsløpsper.spektiv. I mange år har det vært en helsepolitisk føring å prioritere opp kronikeromsorg, rusbehandling, psyki.atri og habilitering men fordi dagens prioriteringskriterier og handlings-regler ikke i tilstrekkelig grad har lykkes med å løfte frem disse gruppene fant utvalget at det var behov for å videreutvikle og konkretisere kriteri.ene fra Lønning II.

Utvalget foreslår å klassifisere helse-tap i tre klasser. Økende helsetaps-klasse forsvarer økende ressursbruk. De fleste tilstander og behandlingsvalg faller innenfor rammene for helse.tapsklasse 1 med tap av inntil 15 gode leveår enten man er 20, 50 eller 90 år. Det finnes et teoretisk grunnlag for valg av helsetap som prioriterings.kriterium men det ligger også en viss pragmatisme i det som ikke uventet møter begrenset forståelse hos Nord.

For at eldre mennesker ikke skal fratas prioritet er grensen for beregning av helsetap satt til 80 kvalitetsjusterte leveår. Mens forventet levealder ved fødsel i Norge er 81 år, er levealder justert for normal sykdomsbyrde beregnet til 68 år. Med et normalt helse-tap over livsløpet må man altså leve opp mot 95 kronologiske år eller mer for å oppnå en helsejustert levealder på 80 år, av utvalget kalt gode leveår. Et helse.tapskriterium definert slik fratar derfor ikke eldre mennesker rett til prioritet eller til å motta det meste av den nyttige behandlingen som tilbys i norsk helse.vesen. Det kan også være situasjoner hvor eldre bør prioriteres høyere enn i dag fordi helsegevinst av betydning ikke er tilstrekkelig hensyntatt.

Utvalget var bredt sammensatt. Det deltok to helseøkonomer fra henholds.vis universitetet i Tromsø og i Oslo, og ikke en som Nord gir inntrykk av i sin kommentar. Erik Nord ble invitert til utvalget og gav en god fremstilling av sitt syn, men hans perspektiv ble ikke ensidig lagt til grunn når utvalget ut.formet sine prioriteringskriterier. Mange av Nords vitenskapelige artikler er sitert av utvalget men ikke alle. Artikler som representerer et annet syn enn Nord sitt er også sitert.

Når utvalget til slutt uten dissens falt ned på litt andre formuleringer av kriteriene enn Nord ønsket kan jo forklaringen være så enkel som at man fant det riktig å vektlegge et mer prag.matisk perspektiv på prioritering enndet han representerer. Å antyde mani.pulering og tendensiøs påvirkning fra utvalgets leder og sekretariat slik Nord gjør i sin kommentar viser liten respekt for utvalgsmedlemmenes evne til å tenke selv og fremmer ikke et godt debattklima rundt prioritering i norsk helsevesen.

Erik Nord har rett i at helsevesen ikke er jordbruk. Men når han først har introdusert metaforen er det ikke sikkert at den er så irrelevant allikevel. Når bonden til slutt har dyrket opp alt tilgjengelig areal men fortsatt ikke er fornøyd med avlingen er det på tide å tenke nytt. Kanskje finnes det planter som burde ha stått på en åkerlapp med et bedre jordsmonn for å utvikles til sitt fulle potensiale. Og kanskje finnes det andre som bør fjernes helt fordi de aldri vil vokse tilfredsstillende uansett hvilket jordsmonn de plantes i.