Rommet krymper – hvorfor? 

Overlegen har ikke lenger eget kontor, men deler en liten kontorplass med en ­annen kollega – i et åpent kontorlandskap. Nye metoder og medikamenter må vurderes av en komite før de kan tas i bruk. Arbeidsgiverne presser på for at leger skal defineres som skiftarbeidere. Hva er dette uttrykk for? Artikkelen retter søkelys mot medisinen som profesjon: Er vi vitne til en deprofesjonalisering?

Av Jan Frich, professor/overlege, Avdeling for helseledelse og helseøkonomi
Det medisinske fakultet Universitetet i Oslo/Nevrologisk avdeling Oslo universitetssykehus

Legene tilhører en av de gamle ­profesjonene, i selskap med prester, jurister og offiserer. Profesjoner har historisk sett hatt stor grad av selvstyre når det gjelder oppgaver som sorterer inn under deres spesialiserte kompetanseområde, og har typisk også kunnet definere hvilke oppgaver som «til­hører» profesjonen. Samfunnet eller profesjonen har gjerne hatt ordninger for å bestemme hvem som besitter den nødvendige kompetansen for å bli autorisert profesjonsutøver, og som følgelig har lov til å bruke en beskyttet tittel. Det å være medlem av en profesjon har gjerne vært assosiert med en viss eksklusivitet og sosial status. Profesjoner har typisk etablert egne etiske normer eller regler som et grunnlag for intern disiplinering og kontroll, som en garanti overfor samfunnet om at man «holder orden i egne rekker». Profesjonsbegrepet har de siste tiår endret betydning og brukes i dag vidt om alle yrkesgrupper som har en spesialisert opplæring av et visst omfang – «profesjonelt» brukes i dag om kyndig yrkesutøvelse i sin alminnelighet.

Profesjonalisering

Profesjoner dannes gjennom sosiale prosesser, kalt profesjonalisering, som innebærer formalisering av forventn­inger, kompetansekrav og oppgavefordeling. Profesjonaliseringen er gjerne forbundet med styrkede forutsetninger for indre selvstyre. En profesjonsutøver vil således kreve og forvente frihet til å anvende sin faglige kompetanse – og vil i utgangspunktet yte motstand mot byråkratiske regler og faglige standarder man oppfatter som fremmede. En profesjonell vil forvente å bli vurdert av sine egne – og vil automatisk yte motstand mot byråkratisk kontroll. Vedkommende føler seg sterkt bundet av profesjonelle normer og verdier for hvordan oppgaver skal løses. Profesjons­- forskere har gjerne pekt på at profesjonalisering har resultert i misbruk av makt for å sikre profesjonsutøvernes egne interesser og for å opprettholde ­privilegier. Samfunnet kan se seg tjent med at en gruppe anerkjennes som profesjon, der profesjonen er i stand til å sikre tilgang til spesialisert kompetanse som vanskelig lar seg fremskaffe av byråkratiet eller et marked. Makten er likevel betinget av at samfunnet til en hvert tid ser seg tjent med ordningen.

Deprofesjonalisering?

Noen vil mene at medisinen hadde sin storhetstid som profesjon i de første tiårene etter 1950. De siste tiår er medisinen og helsevesenet blitt utsatt for økt ytre styring og kontroll, i Norge så vel som i andre land. Endrede ramme- vilkår har bidratt til å svekke det medisinske fagstyret. Legeloven ble i 1999 erstattet av en profesjonsnøytral lov om helsepersonell. Enhetlig og profesjonsnøytral ledelse i sykehus ble innført med lov om spesialisthelsetjen­ester i 2001. Helsedirektoratet har tydeliggjort at myndigheten til å godkjenne spesialister som i 1982 ble tildelt Legeforeningen er tilbakeført til Helsedirektoratet fra 2011. Legeforeningen er nå tildelt en rådgivende rolle. Kunn- skap er et viktig premiss for beslutninger, utvikling av standarder og kunnskapsproduksjon. Etableringen av institusjoner som National Institute for Health and Care Excellence (NICE) i 1999 i Storbritannia vitner om at mynd­ig- hetene i økende grad ønsker å forvalte og vurdere kunnskapsgrunnlaget for legers yrkesutøvelse. Kunnskapssenteret, som ble etablert i 2004 og som er innlemmet i Folkehelseinstituttet, er et norsk uttrykk for den samme forskyvning av maktbalansen.

Hva driver utviklingen?

I jubileumsnummeret av Tidsskriftet i 2006 analyserte Olaf Aasland medisin­- ens status i en artikkel med tittelen «Legerollen – fra pidestall til skammel». Aasland oppfordret leger til å innse at pidestallen var blitt borte – legens posisjon var og er blitt svekket. En av forklaringene han pekte på var noe så enkelt som at det er blitt svært alminnelig å være lege. Mens det i 1880 var én lege per 3.500 innbyggere i Norge, nærmer vi oss nå én lege per 200 innbyggere. Veksten i andelen leger har vært svært høy, og Norge ligger i verd­enstoppen når det gjelder leger per innbygger. Legger vi gjennomsnittlig vekst de siste 135 år til grunn vil alle innbyggere i Norge være lege i 2023. Slik blir det selvsagt ikke, ettersom vekstkurven ikke har vært eller er lineær, men regneøvelsen er interessant – det å være lege anno 2016 er langt fra så eksklusivt som det var i 1880.

Trass i teknologiske fremskritt og økte behandlingsmuligheter er kvaliteten på helsetjenestene varierende. Helsevesenets «kunder» er blitt mer kresne, med økte forventninger og krav. Man kan lese i avisen om leger som begår kriminelle handlinger, foretar kirurgiske inngrep i beruset tilstand, eller som mister sin autorisasjon pga rusmisbruk eller seksuell omgang med pasienter. Legene er ikke bare blitt flere, men er også blitt likere folk flest. I et samfunn med et økende utdannings­nivå og ­lettere tilgang til medisinsk informasjon er legens ord ikke lenger å betrakte som en lov. Maktbalansen mellom lege og pasient har endret seg.

Medisinen har gjennomgått en omfattende spesialisering, og en rekke nye grupper helsepersonell med høyskole- eller universitetsutdannelse har meldt sin ankomst i helsevesenet. Diagnostikk og behandling skjer i dag innenfor rammen av større systemer hvor en rekke aktører samarbeider, og hvor andre forhold enn den enkelte leges dyktighet alene har betydning for kvaliteten på tjenestene. Jo mer spesialisert og fragmentert faget blir, jo mer komplekse organisasjonene blir, jo større andel av samfunnets samlede ressurser som forbrukes, jo større behov for og ønske om ledelse og styring. Medisinens formidable utvikling og faglige suksess er en av de viktigste årsakene til svekk­elsen av profesjonen. Politikerne ser i dag helsevesenet, inkludert legene, som et verktøy for å virkeliggjøre ­helse- og velferdspolitiske ambisjoner. Viljen til politisk styring av helsevesenet er økende, og er del betinget av størrelsen på helsebudsjettet.

New public management

Med «new public management» menes gjerne de styrings- og ledelsesideene som ble utviklet i Storbritannia i 1980- årene. Tenkningen var et svar på en ineffektiv ­offentlig sektor som i liten grad var orientert mot innbyggernes behov, var preget av ventelister og køer, leverte tjenester av ujevn kvalitet og hvor det rådet manglende budsjettdisiplin- og kontroll. I et forsøk på å redde de ­offentlige velferdstjenestene grep politikerne til virkemidler fra det private næringslivet. Man etablerte indre ­markeder, konkurranse, standarder, mål- og resultatstyring, innførte en generell og enhetlig ledelse og stilte strenge krav til kontroll med økonomien. Begrepet pasient ble erstattet med «bruker» eller «kunde», sykehus ble til «foretak» eller «leverandør», og på et høyt nivå ble det snakket om «produksjon» snarere enn omsorg og medisinsk behandling.

De nye prinsippene for ledelse og styring er blitt gjenstand for kritikk. «Nyordene» virker fremmedgjørende på mange. Styringen innebærer krav om rapportering som beslaglegger opp- merksomhet og ressurser fra kjernevirksomheten. Ideen var opprinnelig at det skulle være stor grad av frihet ute i tjenestene, men mange opplever at myndigheter og ledere på et overordnet nivå i for stor grad har falt for frist­elsen til å detaljstyre tjenestene. Incentiver virker og «leverandører» har innrettet seg etter det som måles og lønner seg økonomisk, noe som har skapt uønskede dreiningseffekter med kliniske konsekvenser. Noen vil hevde at den nye styringsfilosofien gjenspeiler en grunnleggende mistillit til profesjons­- utøverne. Det er nok riktig å si at myndighetenes tillit til profesjonsutøverne i dag er betinget, men det er samtidig viktig for leger å erkjenne at ideer og styringsfilosofier ikke oppstår i et vakuum – innføringen av ideer fra «new public management» i helsevesenet var et svar på komplekse utfordringer fagstyret ikke maktet å håndtere på en god nok måte.

Engasjementet

Mellom 1924 og 1933 ble det gjennomført produktivitetsstudier ved Hawthorne Works of the Western Electric Company i Illinois, USA. Forskningen viste at alle typer endring i arbeidsmiljøet syntes å gi økt produktivitet. Til slutt forstod Elton Mayo at det avgjør­ende ikke var de fysiske endringene i seg selv, men det faktum at arbeiderne ble observert og at noen interesserte seg for deres hverdag. Mayo, som siden ble professor ved Harvard Business School, regnes som grunnleggeren av «Human Relations»-skolen innen led­else. Denne tradisjonen representerte et markant brudd en ledelsesfilosofien preget av ideer om instruksjon og kontroll som ingeniøren Frederick Taylor hadde presentert i «The Principles of Scientific Management» noen tiår tidligere. Mayo mente at man ikke lenger skulle oppfatte arbeiderne kun som «vedheng» til maskinene. Medarbeid­erne måtte involveres, og man måtte legge til rette for at de kunne utvikle seg i jobben over tid. Man måtte skape rom for at de kunne ta egne beslutninger innen sitt spesial­område.

På vei til morgenmøtet har man som lege en forventning om å oppleve en viss grad av frihet og selvstendighet i arbeidet, et behov for å kjenne at man er kompetent og oppleve tilhørighet til arbeidsfellesskap. Slike grunnlegg­ende behov gjør at mange leger strekker seg langt for å yte god behandling innen knappe rammer. Man drives av en forpliktelse og gjør det som er nødvendig, ofte utover vanlig arbeidstid – motivasjonen kommer innenfra. Dette «gudestoffet» – det faglige engasjementet – trives dårlig i et klima preget av mistillit, detaljstyring og kontroll. Er skjebnetimen kommet? Vil legene i fremtiden betraktes som et nødvendig «vedheng» til retningslinjene, prosedyr­ene og de kliniske prosessene? Ser vi i dag en tendens i retning av Taylor snarere enn Mayo?

Helsesystemleger

Utviklingen viser at den sosiale kontrakten mellom medisinen som profesjon og samfunnet er dynamisk og under reforhandling. Fagstyret svekkes og omfanget av ytre ­styring og regulering øker – rommet krymper. Det vi er vitne til er ikke unikt for medisinen eller helsevesenet. Staten er blitt mer ambisiøs, «brukerne» mer krevende. Leger kan velge å hakke løs på mer eller mindre vellykkede forsøk på å implementere «new public management» i helsevesenet, men kravene og forventningene fra pasienter og samfunnet vil nok ikke stilne. Tidene har endret og endrer seg – helsevesenet er ikke hva det en gang var, og medisinen er ikke hva den en gang var. Det vil i dag være utenkelig at helsevesenet skal kunne drives uten ytre ­styring. Selv om fagstyrets tid er forbi er det avgjørende at helsesystemene fungerer og er i likevekt. Det må sikres nødvendig grad av handlingsrom og frihet der tjenestene ytes og der lege møter pasient. Dialogene i organisasjonene må fungere på tvers av nivåer, slik at beslutninger bygger på et så korrekt, bredt og relevant grunnlag som mulig. Det er få som tror det er mulig å drive helsevesenet uten at legene deltar aktiv i ledelsen av tjenestene, men samtidig må leger erkjenne at den medisinske eller profesjonelle logikk ikke vil være suveren i alle sammenhenger. Derfor er det viktig at leger skaffer seg innsikt i de andre logikkene som opererer ved siden av den rent medisinske, slik som den økonomiske, juridiske, organisatoriske og demokratiske. Ledelse i i dagens helsevesen vil handle om mer enn kun å lede faget – en leder vil måtte ta et helhetlig ansvar for alle sider av virksomheten. Helsevesenet trenger ­dyktige og profesjonelle klinikere, men det trenger også helsesystemleger som påtar seg en lederrolle, slik at det hele kan henge sammen på en god og trygg måte.•