Sykehuslegers arbeidsinnhold

Det er et veldig fokus på ledelse og administrasjon, og målstyring fører til mye merarbeid som legene opplever som misbruk av deres tid. Vet dagens ­sykehusledere nok om hva som er viktig for over­legene i deres arbeid med pasienten?

Er overlegers arbeidsinnhold og -miljø forskjellig fra andre ansattes?

Lite kontroll over beslutninger, lite kontroll over arbeidstid og rollekonflikter er faktorer som øker risiko for helseplager og sykdom. Dette er faktorer som kan være viktige for mange sykehusleger.

Sykehuslegers prestasjoner avhenger i høy grad av intern motivasjon. God forståelse av pasienten og god kommunikasjon om behandling krever at leger engasjerer seg i pasientene, at demotivasjon ikke resulterer i kynisme. Spesialisthelsetjenesten er helt avhengig av at enkeltpersoner bygger kompetanse kontinuerlig og følger med på den internasjonale «behandlingsfronten». Ofte er det engasjerte ildsjeler som implementerer en ny metode mer eller mindre på egenhånd. Mange metoder krever langvarig læring og systematisering av hva som er vellykket og hva som ikke virker. Mange leger må lese faglitteratur på fritiden.

Oppgavevariasjon har meget stor betydning for motivasjon. Men ved flere sykehusavdelinger er det ingen rotasjon mellom sengeposter og poliklinikk eller mellom ulike enheter. Spesialisthelsetjenesten forventes å ha topp faglig kompetanse. Arbeidsgiver stiller altså krav til overlegene om kontinuerlig læring. Den reelle mulighet for faglig oppdatering er mange steder ikke definert eller avklart av ledelsen. Overlegepermisjon hvert femte år er kanskje bra, men medisinske nyheter skjer ikke hvert femte år. Konsekvenser kan være rolleusikkerhet og rollekonflikter. Man får inntrykk av at ledere har begrenset innsikt i hva som bidrar til indre motivasjon.

Strukturer eller mennesker og human kapital

På 1970- og 80-tallet ble management- faget opptatt av strukturer. Fusjoner, oppdeling eller flytting av enheter skulle forbedre produktivitet og effektivitet – gi merverdi. Henry Mintzberg ble guru med beskrivelsen av ulike typer organisasjonsstrukturer (The structuring of organizations, 1979). Offentlig sektor ble «modernisert» under 1980-tallet med New public management» som innebærer markedsorienterte styringsmetoder. Internfakturering og stykkpris-systemer skulle avdekke reelle omkostninger og føre til effektiv ressursbruk, – basert på ideen om at organisasjoner optimaliserer innsats etter økonomiske konsekvenser på samme måte som man antok at individer gjør det. Sykehusene drives med internfakturering, innsatsstyrt finansiering (DRG) og outsourcing. Prinsipper om målstyring inspirert av teorier om «balansert målstyring» («balanced scorecard»; forkortes for all del ikke «BS») er blitt dominerende: i tillegg til det finansielle perspektivet skal man måle prosess-, lærings- og kundeperspektivene. Ferlie og medarbeidere (1996) beskrev «New public management» som innføring av de tre M’r i offentlig virksomhet: Markeder, Managers og Målinger. Selv om helsevesenet består av kunnskapsbedrifter med svært sammensatte og kompliserte kriterier for suksess, leverte en serie av utvalg (Andersland-, Helleland-, Stein-, Sørensenutvalget) utredninger som ledet frem til organiseringen med Helseforetak: en offentlig versjon av Minzbergs divisjonale struktur. De mange organisasjonsnivåer i helseforetakene bidrar til utbredt møtevirksomhet. Selv med nesten ensidig oppmerksomhet mot «ledelse», kan det synes som om mer enn 80 % av lederoppgaver er administrasjon. Trenger man et ledernivå for å administrere vaktlister? Virker ikke IKT-systemene?

IKT

Informasjons- og kommunikasjonsteknologi (IKT) har revolusjonert all nær­ingsvirksomhet, muliggjort globaliseringen og forandret de aller fleste nord­- menns hverdag. IKT gir nærmest uend­elige muligheter for målinger og rapportering. Imidlertid er det liten oppmerksomhet om brukbarhet («usability»), få systemer blir testet med brukere før implementering. Sjelden evalueres om systemer faktisk gir gevinster. Utsagn fra brukere om at man bruker mer tid på en oppgave med nettverksløsninger enn «med det gamle papirskjemaet» møter skuldertrekninger. Beslutninger om IKT-systemer tas vanligvis sentralt i organisasjoner og mange feilslåtte investeringer reiser tvil om mange topplederes kompetanse for å lede beslutningsprosesser. Kravspesifikasjonene til systemene kan være mangelfulle eller uoppnåelige. Endringer i kravene fra helsemyndighetene som f eks nye krav til håndtering av ventelister eller sykemeldinger, kan gjøre at eksisterende IKT-brukergrensesnitt virker tungvint. Integrerte IKT-systemer er særdeles ressurskrevende å modifisere.

IKT gjøre det mulig å innføre åpne kontorlandskap med delte plasser («shared seating»), dvs ansatte har ikke fast kontorplass og må logge seg på plasser som er ledige. Hovedhensikt er innsparing i husleiekostnader. Som selger av mobiltelefoni har Telenor vært ivrig markedsfører av konseptet. Forskning om åpne kontorlandskaper er mangelfull, men det synes klart at mange ansatte mistrives over tid. ­Konseptet er helt uegnet for oppgaver som krever konsentrasjon.

Unødvendige arbeidsoppgaver

Avbrytelser, hyppige møter, krav om rapportering (balansert målstyring) og «tidstyver» som forstyrrer arbeidet, har ført til at mange mener at de får altfor lite tid til kjerneoppgavene, til å gjøre det de ble ansatt for. Det synes utrolig ineffektivt at overleger skal utføre administrative rutineoppgaver. Mange delmål som rapporteres synes lite relevante for kjernevirksomheten. Og hver pålogging på nettverket, kan være en avbrytelse av arbeidsflyt og konsentrasjon. Selv om mange har klaget over unødvendige arbeidsoppgaver og selv om rapportering som synes meningsløs er irriterende, har vi lite kunnskap om konsekvenser for jobbmotivasjon, produktivitet og helse. Det danske Nasjonale forskningscenter for arbejdsmiljø (NFA) har publisert en undersøkelse av arbeidsoppgaver som oppfattes som unødvendige og urimelige. De kaller dette for «illegitime arbeidsoppgaver». Ansatte i danske servicevirksomheter ble blant annet stilt spørsmålet: «Må du noen gang gjør ting i jobben som virker unødvendig? Det var fem svarmuligheter fra «alltid» til «aldri/nesten aldri». De 1351 ansatte ble fulgt i 2-3 år. Mental helse (og en rekke andre forhold) ble målt før og etter denne perioden. De som rapporterte at de måtte gjøre unødvendige arbeidsoppgaver, hadde høyere risiko for nedsatt mental helse. Denne virkningen var uavhengig av kjønn, sam­boerforhold, og stilling (se Madsen IEH og medarbeidere, Unnecessary work tasks and mental health: a prospective analysis of Danish human service ­workers, Scand J Work Environ ­Health. 2014;40(6):631–8). Det er åpenbart behov for forskning om virkninger av «moderne administrasjon av arbeid» på helse og motivasjon. Uansett viser undersøkelsen at noen sider ved systemer for målstyring og IKT kan få helsemessige konsekvenser i tillegg til å være uhensiktsmessige og kostbare.

Endringsledelse

Stadig utvikling av behandlingspro­sesser er selvsagt nødvendig. Et klassisk eks­empel er å skille ut ressurser for akutt kirurgi slik at elektive operasjoner kan foregå uavbrutt som planlagt. ­Dette er endringer på lokalt nivå med begrunnelse basert på direkte observasjoner med massive erfaringer om løsninger. I motsetning til slike data­drevne prosess­endringer, er mange større strukturelle endringer basert på ideer og prinsipper. Strukturelle endringer og nye systemer innføres ofte uten gode forutsetninger for å vurdere konsekvensene. Risiko­vurdering gjøres ofte etter beslutningen om strukturelle endringer og ikke som del av beslutningsprosessen. Og viktigst av alt: konsekvenser for ansattes motivasjon, engasjement og helse evalueres ikke med adekvate metoder.

Kliniske observasjoner og enkeltpersoners utsagn viser imidlertid at indre motivasjon og engasjement ofte utfordres. Laissez-faire ledelse, opplevelse av urimelighet, gale lederbeslutninger, og ledelse uten legitimitet kan rive bort ansattes engasjement og indre motivasjon i løpet av kort tid. Rigide vaktlister og ledere som ikke svarer på problemstillinger fra dem de har ansvar for, viker også demotiverende.

For tiden er «god ledelse» og omorganiseringer løsninger på alle problemer. Ledelse og management inneholder så mange parametre at «god ledelse» er omtrent like upresist som «godt liv». Adm dir i Vestre Viken HF, Nils Fredrik Wisløff, skrev i Overlegen 2015-1 at «Respekt for profesjonene, faglig kompetanse og den enkelte medarbeider er nøkkelen for å lykkes.» Er det alt? Kunnskapsvirksomheter som helsevesenet er i stor grad basert på ansattes interne motivasjon og på human kapital. Respekt er ikke tilstrekkelig: i tillegg til oversikt over faget og faglige utfordr­- inger, må ledere ha kompetanse om motivasjon og kunnskap om de ansattes arbeidssituasjon. •