Sykehusplanens sviktende premisser

Skal vi tro Nasjonal Helse- og sykehusplan vil hver 3. nordmann måtte velge seg inn i helse- og omsorgssektoren i fremtiden. Men heldigvis kan vi betrakte dommedags- varsler av denne type med en porsjon skepsis. Ikke sjelden bygger de på tvilsomme premisser. Som at pensjonsalderen ikke endres selv om vi holder oss friske lengre. I ­dette tilfellet har forfatterne vært så redelige at de klargjør hvilke antakelser dommedag hviler på; at sykdomsbyrden øker proporsjonalt med antall leveår, og at kvalitetskrav vil øke ressursbehovet med en prosent årlig.

Premissene er urimelige og usannsynlige. Sykdomsbyrden øker ikke proporsjonalt med leveår. Tvert i mot ser det ut til at sykdomsbyrden er ­rimelig konstant selv om levealder øker, men kommer noe senere, og spres over lengre tid. Å regne med en prosent årlig økning av bemanning grunnet kvalitetsforbedring kan kanskje høres tilforlatelig ut, men det strider mot den observerte utvikling. En årviss økning over tid vil også gi høyere kvalitet. Da er det et helt annet helsevesen vi snakker om, ikke en ­videreføring av dagens. Til sist, alle regnestykker med renters rente ender i det umulige bare de fremføres langt nok. Som her.

Mørkemann-tankesettet er så tidlig og tydelig utlagt at det danner horisonten i Høies plan. Likevel fremmes ikke de radikale tilrådinger som enkelte fryktet (og andre ønsket). Planen kan langt på vei leses som et vern av dagens sykehusstruktur. Det henger vel sammen med at departementet har gjort grundig sonderingsarbeid i felten før de bestemte seg. Med oppriktig interesse har de kommet til viktige erkjennelser; det leveres mye god og rimelig medisin på landets mange små sykehus. Begeistringen for stor-drift er vel også på retur. Det lukter brent av mange fingre som «har tukla» med tidligere veldrevne sykehus.

Så den varslede nedleggelse av ­kirur- gisk akuttberedskap ved små-sykehusene gjenfinnes kraftig moderert i planen Stortinget har fått fremlagt. Det har endt ut i en tilråding om å igangsette lokale prosesser for å se nærmere på beredskap ved fem mindre sykehus. Opptaksområde legges ikke til grunn som et avgjør­- ende kriterium. Departementet anbefaler å opprett­holde beredskapen ved flere små sykehus. Også sentralt beliggende som Notodden og Voss.

Fem sykehus foreslås likevel endret, til sykehus med medisin, anestesi, radiologi og elektiv kirurgi. Volda, Flekkefjord, Stord, Narvik og Lofoten skal miste akuttkirurgisk beredskap. Dette vekker motstand, ikke bare blant de ansatte og fastleger, men også i befolkningen. De frykter nok, som landsstyrets medlemmer, at å fjerne akuttkirurgi vil være bidra til de-rang­ering av hele virksomheten. Langt på vei har de nok rett. Omlag en av tre øyeblikkelig hjelp innleggelser går til kirurgiske avdelinger. Men lukkes disse for ø-hjelp faller egendekningen også i andre fagområder.

Helsedirektoratet +406
Folkehelseinstituttet +574
Sykehuspartner +500

Ser man nærmere på de få utvalgte er det fellestrekk. Alle har vært leilend­inger under større hovedbruk. At lokalsykehuset etter mange år med varierende grad av omsorgssvikt skal belønnes med å ribbes for ytterligere funksjoner er nok drøy kost for mange.

Men departementet foreslår altså at alle sykehusene skal bemannes med kirurger. Det skal være et kirurgisk miljø som del av helheten. De fem skal får lov til å drive elektiv virksomhet om dagen. Med kirurger på plass er det vanskelig å se hvorfor de ikke like gjerne kan åpne for akuttberedskap. Hvor omfattende en slik beredskap skal være vil vel kunne variere. Men alle burde kunne stelle med enklere tilstander, samt stabilisere traumer i påvente av transport til et traume-senter?

Å nærmest forby sykehus med ­kompetanse på plass å behandle akutt- tilfeller kan fortone seg urimelig. Narvik er et eksempel på hvor underlig dette kan falle ut. De har kompetente ortopeder på huset, men pådrar en gammel krok seg et brudd som krever operasjon får de ikke lov å slippe til. Da skal ambulansen humpe av gårde gjennom årstidene til Harstad. Og pårørende etter for å besøke gamle-mor.

Uten kvalitets-argumenter eller annen god begrunnelse er det forstå­elig at Narviks befolkning synes løsn­ingen er dårlig. Mange har vel tenkt at det egentlig dreier seg om presset økonomi og dyre vaktordninger. Men vaktordningene forsvinner ikke med akuttberedskapen. Også rene elektive enheter må ha beredskap for komplikasjoner som kan oppstå. Selv på ­Lovisenberg sykehus, et steinkast fra Ullevål, har de bakvaktordning i ortopedi.

Kanskje ser helseforetakene likevel for seg at de skal spare penger ved å unnlate vaktordninger for den elektive kirurgien. Med en eller annen form for beredskapsordninger? Det er ikke mye å spare. Vanligvis har små sykehus hjemmevaktordninger som er honorert med betaling for hver fjerde time. Med omlag 500 kroner timen i 16 timer døgnet utgjør 1:4 honorering 2000 kroner døgnet. De samlede lønnskostnadene for en bakvaktsordning ligger under en million per år.

Så selv om vi skulle gå på akkord med vaktberedskap for den elektive kirurgien er det ikke mer enn fem millioner årlig i vaktutgifter ved disse fem sykehusene. Å stenge for akutt-kirurg­iske tilstander utløser samtidig formidable utgifter til transport på tvers av vårt langstrakte land. Det er lite å spare, og mye å tape. Likevel er det akuttkirurgi som har dominert det meste av debatten rundt det ellers omfattende fremlegget Stortinget skal ta stilling til.

Hva står det ellers? Lite om penger. Karrig lesning for de av oss som hadde håpet på en erkjennelse av etterslep og behov for økte ressurser. Finans står på lur i kulissene, alt skal inn i vanlig budsjettbehandling. Dessuten kan det meste kan løses innenfor gjeldende rammer. For eksempel sertifisering av sykehus. Selv om alle vet at dette er tid- og ressurskrevende skal det løses uten finansiering. (I Danmark er man i disse dager i ferd med å avvikle hele sertifiserings-ballet fordi det ble for dyrt. Kanskje burde departementet dra på en ny studie-tur før konsulentene starter gildet).

«I Danmark er man i disse dager i ferd med å avvikle hele sertifiserings-ballet fordi det ble for dyrt. Kanskje burde departementet dra på en ny studie-tur før konsulentene starter gildet»

Det står mye om pasienten. Masse. I perioder er bruker-perspektivet så påtrengende at man må ta en pust i bakken ved gjennomlesing; «Det er behov for flere kliniske studier for å imøtekomme pasientenes ønske om å få delta i kliniske studier». Og er bruker­perspektivet påtrengende er fagperspektivet er fraværende. Fag­miljø er knapt nevnt. Brukeren opptar manesjen alene. Ellers er regi og oppsetning overlatt til Helsedirektoratet som normgiver, og Folkehelseinstituttet (med Kunnskapssentert) skal ­«produsere kunnskap». Styringslinja skal fortsatt være profesjonsnøytral. Likevel presiseres det at det er denne linja som skal ivareta fagstyringen. Uten fagkunnskap. Utøverne av de faktiske tjenester benevnes gjennomgående som «tjenesten».

Det er altså ikke mulig å spore noen erkjennelse av at dagens styringsmodell er beheftet med uhensiktsmessigheter. Stadig top-down med management- styring flankert av direktorat og kunnskapssenter. Så også når det gjelder innretning ser planen altså ut til å lyse fred over utviklingstrekkene etter årtusenskiftet. Fag og tjeneste skal utvikles og styres fra skrivebordene. Den kumulative effekten av de siste års tiltro til skrivebords-styring er iøynefallende. Helsedirektoratet sentralt har økt fra 548 til 956 ansatte på fem år. Selv om endel av økningen kan tilskrives E-helse er det ingen tvil om at byråkrativeksten har vært sterk. Vi har nå etter sigende verdens største direktorat. Også andre sentrale enheter eser ut. Folkehelseinstituttet har økt fra 556 i 2002 til 1130 i 2015. I foretaksstrukturen utmerker sykehuspartner seg med mer enn 60 % vekst på 4 år, fra under 800 til 1300 ansatte.

I denne sammenheng blir de store bølgene om akutt-kirurgisk beredskap i distriktene våre en avsporing fra en mye viktigere diskusjon; balansen mellom sentral styring og lokal auto­nomi. Fra sykehussiden er det ikke alltid lett å se en tydelig effekt av alle ressursene som pløyes inn i de sentrale organ. Når manglene ute i tjenestene mange steder er så tydelige er det ikke til å undres over at innsigelsene blir skarpe. Men de har altså ikke fått gjennomslag i denne planen. Det er synd.

Ellers står det naturligvis mye annet i planen, og mye er både klokt og sant. Jeg har lyst å løfte frem en liten sak på tampen, som noen har funnet plass til å få med; et nasjonalt nettverk for fagrevisjon. Her skal en gruppe fagfolk fra sykehus sammen gå gjennom praksis ved de ulike sykehusene. Nærmest som utdanningskomiteer. Målsettingen er «å lære av hverandre og få råd og veiledning, ikke kontroll og revisjoner». Et lite avsnitt i en stor plan, men som ganske sikkert vil kunne få virkelig betydning. Billig, enkelt, og effektivt. Alt det sertifisering ikke er. •

«Fra sykehussiden er det ikke alltid lett å se en tydelig effekt av alle ressursene som pløyes inn i de sentrale organ. Når manglene ute i tjenestene mange steder er så tydelige er det ikke til å undres over at innsigelsene blir skarpe»