Om fastspikring av pendler

– med befolkningens helsetilstand som ledestjerne

Et liv som lege kan inneholde så mangt. Noen sitter i 40 år på et laboratorium, forlater det nesten ikke. Andre er byråkrater, i beste Weberianske betydning, og har ikke personlig forhold til pasienter. De fleste av oss fokuserer på pasient­rettet arbeid, det er det vi er utdannet til. Men i stadig mindre grad gjør.

Vi i kliniske stillinger bruker mer tid på papir og PC, samtidig som stadig flere blir rene kontorrotter. Og det kan vel forklare at en økning fra 8178 leger i Norge i 1980 til nå 29157 leger kan skje uten at det oppstår ­arbeidsledighet. At man går fra 456 innbyggere pr lege i 1981 til 213 i 2009 vil nødvendigvis påvirke arbeidsforhold og sosial status for hver enkelt av oss, og for gruppen som helhet. For pasientene er det helt sikkert en god ting; at Averøya med 5000 inn­byggere på 70-tallet var betjent av én lege, var helt sikkert utilstrekkelig. Måten vi lærte kirurgi på, see one, do one, teach one, på 80-tallet var kritikkverdig. Så verden går framover, vi gjør mer nå, og vi gjør det bedre.

Så hvorfor all den misnøye vi ser rundt oss? Har den vært her hele tiden? Trondheim Hospital hadde i 1920 to reserveleger. Disse var underordnet Overlegen, en kirurg. I tillegg hadde sykehuset en smittevernlege, en indremedisiner, som også var underordnet Overlegen. Reservelegene bodde på sykehuset, hadde vakt annenhver dag, og kunne kun forlate sykehuset når de ikke hadde vakt, dersom Overlegen tillot det. Det er forståelig at Legeforeningen ble drevet av underordnete leger, med bedring av arbeidsforhold som primært fokus. Overlegene trengte ikke Legeforeningen, de satt med makten. Både på sykehus og i sentrale organer. Når sykehusutbyggingen startet for alvor, etter andre verdenskrig, sørget Karl Evang for at sentrale embeter var besatt av leger. Denne trenden snudde ikke før på 70-tallet, men da snudde den relativt raskt. Og komplett; byråkratene har nå formell og faktisk ­kontroll med administrasjonen av vårt helsestell. Enten de er jurister, økonomer eller medisinere…

Er dette en fordel? Det avhenger av hvilke parametere man måler med. Økonomistyringen er uomtvistelig blitt bedre, fokus på bunnlinja har høy prioritet over alt. Og det er jo bra, de årlige budsjettkrisene på 90-tallet påvirket driften i negativ retning. Tønnes foretaksmodell smakte av New Public ­Management, men må også sees på som et forsøk på å få styrbar økonomi i institusjonshelsetjenesten. Manglende inngangssaldo vanskeliggjorde dette, likeledes viste Magnussen-utvalget ulikheter i finansiering av de forskjellige foretak. Foretaksmodellen stimulerte heller ikke til kontinuitet i helsetjen­esten, samhandlingsreformen var et halvhjertet forsøk på å bedre dette. Det er vanskelig å se at noen bedring har inntruffet, «samhandlingen» minner mest om 1. verdenskrig med partene i hver sin skyttergrav med ønske om å dytte så mye som mulig av utgiftene på den ­andre parten. Og begge parter bruker penger til dette, ­penger som ikke går til pasientbehandling.

Har alt dette hjulpet de som systemet skal betjene; pasient­ene? Mye har som sagt blitt bedre, bedømt ut fra det som foreligger av kliniske evalueringer, behandlingsvolum og pasienttilfredshetsundersøkelser. Men hvorfor? Og vil bedringen fortsette? Vi har å gjøre med bedrifter med kompetansen ­nærmest pasienten, på «gulvplanet». Ledelsens ­primære oppgave er å legge forholdene til rette slik at de med ­direkte pasientkontakt kan gjøre en god jobb. Og å sørge for at nødvendige endringer og tekniske nyvinninger blir implementert. Ved St. Olav er vi på ingen måte sikre på at så skjer. Et ortogeriatrisk prosjekt viste nytteverdien av et tett samarbeid mellom geriatere og ortopeder i behandling av lårhalsbrudd. Etter prosjektperioden ble denne reformen likevel ikke satt ut i livet, fordi dette kunne påvirke bunn­linjen i regnskapet i negativ retning. Det samme ser vi i behandlingen av denne økte pasienttilstrømmingen mange sykehus opplever. Dette er ikke bare et nasjonalt fenomen, NHS i England opplever det samme. I følge helseminister Jeremy Hunt er det pasientenes skyld, den økte pasient­tilstrømmingen er unødvendig. Toner vi også har hørt her hjemme. Økonomistyringen prioriteres foran pasientenes subjektive og objektive velbefinnende. Noe som ikke lover godt for fremtiden.

Reformer har det vært mange av. Noe som er rimelig, gitt dynamikken i vår medisinske verden og i samfunnet som helhet. Derfor er det litt forbaus­ende at den siste reformen, en ny spesialitetsstruktur, lager flere og mindre bokser med kortere utdanningstid, med andre ord en mer detaljstyrt ­ordning. I en tid hvor endringer skjer raskere enn noen gang. Hvor Karolinska planlegger en driftsmodell på tvers av spesialiteter, med temaorganisering som cancer og traume for sengeen­hetene i en matriseorganisasjon med innsats­faktorene på tvers. I en tid hvor Harvard Business Review spekulerer om når leger og jurister erstattes av computer­basert automatisering. Det har skjedd store endringer i min yrkesaktive tid. Dette vil etter all sannsynlighet gå enda raskere de neste 20 årene. Dette skulle tilsi en helt annen formaljuridisk tilnærming til spesialitetsstruktur enn det som vi nå er i ferd med å gjennomføre. Spesialistutdanningen må måles mot kvalitative mer enn kvantitative formalia. Vi kan ikke forlange at yngre kolleger må endre spesialitet hvert tiende år, strukturen må ta høyde for dette. Teknologi, demo­grafi og epidemiologi vil framtvinge store endringer, vi må være i stand til å møte disse. Da må vi løfte blikket opp fra regnskapets bunnlinje og ren produksjonstenkning. Og det tror jeg ikke byråkratene er i stand til. Pendelen må svinge tilbake; forhåpentligvis finner vi en gylden middelvei der vi kan spikre pendelen til veggen og møte framtida – en enhetlig helse­tjeneste underlagt et forvaltningsnivå, med befolk­ningens helsetilstand som ledestjerne. Noe vi ikke er i nærheten av i dag!