Pasientsentrerte leger gjennom hele yrkeslivet

Fremtidens leger må evne å møte pasienter på en god måte. Et viktig sted for å gi leger de egenskapene er medisinstudiet. Men det er ikke nok. Det må tilrettelegges for dette inn i yrkeslivet som lege.

Vi ønsker å være leger som kan hjelpe pasienter. Det krever mye av oss som behandlere, både personlig og teoretisk. I møte med syke mennesker må ivaretakelse av pasientens følelser og sårbarhet være et mål som gir anerkjennelse å mestre. Ofte søkes det anerkjennelse fra kolleger i egen og andre profesjoner. Slik anerkjennelse kan bli mer teknisk fokusert. Det tekniske er mindre sårbart for legen å diskutere enn hvordan en møter et medmenneske. Fokus på en teknisk velgjennomført konsultasjon med rett diagnose og medisinering kan gi en falsk mestringsfølelse for legen. Pasienten kan sitte igjen med en følelse av å ikke være sett.

Eivind: Er leger flinke nok til å gå utover det medisinsk fagteoretisk ­korrekte og også vurdere hvordan pasienten opplevde møtet? Slik at det også kan brukes som en rettesnor for fremtidige møter med pasienter?

Arne: På et generelt grunnlag er vi sikkert ikke det, men noen er dyktige. Det å få disse som læremestre, og få lov til å følge dem, se hvordan de oppnår en nesten automatisk samhørighet med pasienten, og hvordan pasienten blir trygg, tillitsfull og slapper av under samtalen er flott. Så må vi ha arenaer hvor det er tid til å følge, til å lytte, til å lære, og ikke alltid telle, måle eller skulle videre.

Det er viktig med trygghet i egne og andres emosjoner. Legen må kunne møte andres sårbarhet med trygghet i sin egen. Det må være en bevissthet i fagkulturen om at mennesket er spennende, ikke bare sykdommen og dens kjennetegn. Samtidig er det ikke slik at hver pasient i hver situasjon trenger en sjelesørger, de trenger kanskje bare høflighet og tydelig kommunikasjon. Legen må likevel være åpen for, og oppmerksom på når pasienten trenger noe mer. Samtidig kan legen bli utbrent og utslitt av å hele tiden skulle være åpen for andres sårbarhet. I tillegg er det lange hektiske vakter, mange pasienter og få på jobb. Leger rekker ikke å spise eller gå på toalettet i løpet av dagen. Når legene ikke har tid til å ta vare på seg selv, hvordan skal de ha overskudd til å pleie andre? Tilrettelegger sykehus godt nok for at leger skal kunne gjøre jobben som er krevet av dem?

En av de store utfordringene her er det man for 10 år siden kalte benchmarking, altså sammenligning mellom sykehus, uten at den «effektiviteten» som ble målt der ble sammenholdt med pasienttilfredshet, eller med arbeidsmiljøundersøkelser. Det nye nå er KOSPA, som er en måte å sammenligne hva det koster å behandle en pasient med gitt diagnose på de forskjellige sykehusene. Det måler ikke kvalitet, ikke trygghet eller tillit, kun kroner.

Å lære kommunikasjon i studietiden er ikke nok. For å mestre den spontane kompleksiteten i sårbare konsultasjoner er et livslangt læringsprosjekt. Som en trolig aldri vil kunne mestre fullt i alle konsultasjoner. Kun med den erkjennelsen kan en arbeide med å utvikle seg gjennom hele yrkeslivet. Det ­krever dog at leger får dedikert tid til å utvikle og vedlikeholde sine kommunikasjonsegenskaper. Gjør de det?

Sikkert ikke nok. På mitt sykehus må alle nyansatte leger, enten det er turnusleger eller erfarne overleger gjennomgå et obligatorisk kurs i klinisk kommunikasjon. Nå begynner vi å tilby oppfriskningskurs. Men vel så viktig er at vi har et kollegialt miljø hvor vi trygt kan gi hverandre tilbakemelding på hvordan også denne delen av yrkesut­øvelsen fungerer, ikke bare på operasjonsteknikk eller EKG-tolkning.

Flere rapporter om hvordan fryktkulturen preger helsevesenet. Det er vanskelig å forbedre helsevesenet i et system der det ikke er åpenhet om feil. Snarere kan systemet slik det oppleves nå ubevisst tvinge helsepersonell til å utføre yrket på en måte ingen ønsker. Mestringsfølelsen er viktig i enhver arbeidsdag. I legeyrket kan fort feilfrihet bli et yrkesmål, for feil kan være så skjebnesvangre. Et uoppnåelig mål som bidrar til at legen distanserer seg fra pasienten når ting bli vanskelig for å unngå hjelpeløsheten. Og for å oppnå mestring i et system der det ikke er tid eller rammer for å håndtere komplekse følelser, er det naturlig å bli teknisk fokusert. Dermed kan pasienten fort ikke bli sett. Hvordan kan vi skape en kultur med åpenhet og trygghet i at feil skjer, og med en holdning om at det farligste med feil er å ikke lære av dem?

La oss starte med å konstatere at feil skjer. Neste trinn er å erkjenne i kollegiet at en feil har skjedd. Så må vi tilstrebe at vi støtter hverandre i hvordan dette skal håndteres, hvordan pasient og pårørende skal informeres. Det er forbausende hvor rolig svært mange tar det med feil, så lenge de får vite hva, hvorfor og hva skjer nå. Men vi må, som du sier, også ha evnen til å håndtere de komplekse følelsene når pasienten blir sint, anklagende og bebreidende, samtidig som du har skyldfølelse selv.

Leger oppfattes av mange som arrogante. Det kan være mange årsaker til det. Ubevisste forestillinger om at legestanden er en begavet elite kan komme utfra en særegen respekt en møter hos mange pasienter. Farligere kan det være dersom legen har et behov for å distansere seg fra pasienten. Selv om arrogansen kan være i individet, kan den også være i et system i helsevesenet som distanserer legen fra både pasient og annet helsepersonell. Er det noe i helsevesenet som skaper en opplevelse av legearroganse som en kan gjøre systemendringer for å motvirke? Vi har vel lett for å si at dette var i tidligere generasjoner, ikke nå. Men vi må aldri glemme at det å være så avhengig av andres kunnskap og kompetanse gjør at pasienten ofte vil føle seg underlegen, uansett hvor mye han/hun har googlet på forhånd. Legen skal inngi trygghet, og faglig dyktighet, legen skal være profesjonell, ikke ­kamerat. Kunsten er å skape akkurat passe nærhet og passe avstand.

Som nyutdannet lege har man lært av sine forbilder gjennom studiet hvordan legeyrket kan utføres. Systemet legen så starter å arbeide i er preget av en kultur som nye leger fort blir en del av uten å stille spørsmål med om det er slik det bør og skal være. I gode systemer kan det være greit, men de fleste systemer kan ha behov for å utvikle seg. Helsevesenet består allerede nå av mange gode og flinke leger. Hvordan kan disse være gode forbilder som viser unge kollegaer hvordan en behandler pasienter?

Vanskelig spørsmål. Eller… Det er vel ikke så vanskelig med de gode og flinke legene, det er med de legene som ikke er flinke på det vi snakker om nå, på kommunikasjon, på samhandling i teamet, på å se hele mennesket. Men de har (kanskje) andre gode evner og kunnskaper. Vi kan ikke alle være helt like som typer, eller i måter å håndtere utfordringer på. Vanskeligheten kommer i å sjonglere mellom alle disse forskjellige områdene av kompetanse hos de forskjellige sommøter pasienten, slik at pasienten ivaretas godt.