Den vanskelige sykehusfinansieringen

«Det kommer til å bli tøft» var helseminister Bent Høie sin melding etter fjor­årets statsbudsjett. Usikkerhet i oljeprisen kombinert med stor konkurranse om ressurser fra andre offentlige tjenesteområder gjør at vi ikke kan vente ­vesentlig vekst i helsebudsjettene. I spesialisthelsetjenesten merker man følgene av dette både på de totale rammene til de regionale helseforetakene og på tilgangen på lånemidler. Helseministeren skal ha ros for å være ærlig, spørsmålet er om det er grep som kan gjøres for å gjøre det hele noe mindre tøft?

To spørsmål det er naturlig og stille er: Er det nok ressurser til alle oppgavene som sektoren forventes å løse? Og, er finansieringssystemet utformet på en slik måte at det stimulerer til å utnytte de ressursene vi har på best mulig måte?

La meg begynne med ressursene. Hvor mye ressurser vi som fellesskap velger å benytte på helsetjenester er til syvende og siste et politisk spørsmål. Når politikerne setter de overordnede budsjettrammene bør det allikevel være samsvar mellom størrelsen på rammen og politikernes forventninger til hva disse rammene skal dekke. Disse forventningene kan følge av for eksempel pasient- og brukerrettigheter, de kan følge av oppgavefordeling mellom primær og spesialisthelsetjenesten og de kan uttrykkes mer eller mindre eksplisitt i styrings- og oppdragsdokumenter. Er det åpenbart misforhold mellom rammer og oppgaver svekkes fellesskapsmodellens legitimitet, og faren for at befolkningen søker løsninger utenfor den offentlig finansierte helsetjenesten øker.

Det er vanskelig å si om dette i dag er et reelt problem. Selv om nær en halv million nordmenn har privat helseforsikring, har de færreste valgt dette bevisst, og det er et begrenset omfang helsetjenester som dekkes gjennom disse forsikringsordningene. Samtidig skal vi være på vakt mot en utvikling hvor tilliten til den offentlig finansierte helsetjenesten reduseres til et nivå hvor man tror at privat helseforsikring ikke lenger er et supplement, men en nødvendighet. Dette handler ikke bare om hvor mye ressurser vi putter inn i helsetjen­esten, men også om at befolkningen må være trygg på at ressursene benyttes der det er størst behov for dem.

Variasjon i praksis

Det lett å forstå sykehusdirektører og ansatte som opplever at det er ­vanskelig å få både budsjetter og tid til å strekke til. På den andre siden er det heller ikke vanskelig å peke på forhold som tilsier at det er rom for å utnytte eksisterende rammer bedre. Vi har fått helseatlas som avdekker store variasjoner i praksis i spesialisthelsetjenesten, tilsvarende finner vi store variasjoner i henvisningspraksis fra primærhelsetjenesten. Variasjon er ikke ensbetydende med overforbruk, men fagmiljøene må ta diskusjonen om alt det som i dag gjøres har reell nytte for pasientene. Det er heller ikke slik at travelheten avtar selv om det som gjøres har begrenset nytte. For de som er ansvarlige for drift vil økte rammer ofte være en lettere veg ut av problem­ene enn endring i praksis. Det er også lett å skjønne at helsepersonell, som står i en hektisk hverdag, kan provoseres av uforpliktende henvising til at man må «jobbe smartere». At fagmiljøene tar et særlig ansvar for å sikre at ikke ressurser benyttes på tjenester som i beste fall er unødvendig står imidlertid ikke i motsetning til å peke på områder hvor ressursene ikke strekker til, ­snarere tvert i mot.

Finansieringssystemet

Hva så med utformingen av finansieringssystemet. I dag finansieres spesialisthelsetjenesten gjennom en bland­ing av behovsbasert ramme og stykk­pris (ISF). De regionale helseforetakene er gitt et helhetsansvar for drift og investeringer. Helseforetakene har anledning til å lånefinansiere deler av investeringene, men lån utløses ikke før man selv har spart opp 30 % av investeringsbeløpet. Landet rundt ­budsjetteres derfor med overskudd til bruk i framtidige investeringer. Her skal legges til at begrepet overskudd er misvisende. Det dette egentlig handler om er å spare deler av rammetilskuddet til senere bruk.

Investering i bygg flyttes ut av budsjettet

Jeg er i tvil om denne modellen er bærekraftig, og har gjort meg til talsmann for en modell hvor investeringer i sykehusbygg løftes ut av RHF-ene og inn i den nasjonale helse- og sykehusplanen. I praksis vil dette krevet at den delen av RHF-enes rammetil­- skudd som dekker bygningsmessige avskrivinger trekkes inn igjen og, sammen med lånemidlene, benyttes til å finansiere sykehusbygg etter en nasjonal plan. Det ligger to tanker bak en slik modell. For det første at det å løfte ansvaret ut av foretakene og inn i en nasjonal plan skal medføre en sterk­ere formell politisk styring av de store investeringsbeslutningene. Dette vil kunne gi en riktigere rekkefølge på prosjektene enn i en modell hvor fire RHF har sine egne prioriteringer. For det andre vil en slik sentralisering bety at de regionale helseforetakene slipper å bruke mesteparten av sin oppmerksomhet på «hvordan skal vi kunne spare nok penger til å investere» og isteden kan fokusere på «hvordan utforme og drive tjenestene slik at vi best mulig kan oppfylle vårt sørge-for ansvar». Eller, om man vil, fra en ­investeringsfokusert til en drifts­fokusert ledelse. Merk også at investeringer i medisinsk-teknisk utstyr fremdeles vil være et RHF ansvar. Det bør dermed være tilstrekkelige incentiver for å frigjøre midler gjennom effektivisering.

Det blir ikke automatisk mer penger gjennom en slik modell. Det skal også innrømmes at jeg foreløpig har til gode å møte noen innen RHF systemet som tenner på ideen. De ser at en slik modell kan føre til sentral overstyring av lokale prioriteringer, og er redd for den forflytningen av makt dette innebærer. Jeg synes allikevel det er en tanke som er verdt å gå videre med. Nasjonale investeringsrammer er (også) et resultat av nasjonale prioriteringer. En nasjonal investeringsplan for sykehus vil sterkere kunne tydeliggjøre behovet i forhold til dagens modell, hvor dette gjøres til en i hovedsak administrativ lokal beslutning. En slik synliggjøring av investerings­behovet kan bidra til å løfte fram ­investeringer i helsesektoren i konkurransen med andre offentlige formål. Det, i seg selv, kan på sikt bidra til å vri prioriteringene bort fra veger og til sykehus, og kanskje til og med også gi større rammer.

Ny vurdering av ISF-ordning

Det andre punktet som nå er over­modent for ny vurdering er ordningen med innsatsstyrt finansiering. Vi har nå hatt ISF i Norge i mer enn 20 år. Det har vært en periode hvor effektiviteten har økt noe, men hvor det også er tydelige tegn til at sykehusene tilpasser seg strategisk til systemet. Dette ser vi gjennom økt fokus på koding, sterkere vekst for pasientgrupper hvor prisen stiger, kortere liggetid for pasient­grupper hvor prisen ikke stiger, og generelt et alt for sterkt fokus for langt nede i sykehusene på inntekter, snarere enn ressursbruk. I tillegget er det ­utfordrende å få systemet til å fange endringer i behandlingsformer og organisering. Særlig i skjæringspunktet mellom dag og døgnbehandling blir dette tydelig, og kanskje i særlig grad i stadig mer pressede akuttmottak.

Da ISF ble innført var noe av hen­sikten å få bukt med lange ventelister. Aktiviteten skulle opp, og et system hvor pengene «fulgte pasienten» skulle stimulere til dette. Mer enn 20 år senere er ikke utfordringen i spesialisthelsetjenesten først å fremst at aktiviteten må opp. Snarere må vi forsøke å løse en større del av befolkningens behov for helsetjenester ved å holde dem ute av sykehusene. Da må vi spørre oss om en finansieringsmodell som først og fremst premierer aktivitet, og gjerne den lett målbare aktiviteten, er fram­tidas finansieringsmodell.

Det ligger en viss erkjennelse i dette i det arbeidet som Helsedirektoratet har satt i gang med en større grad av finansiering av pasientforløp. Den naturlige forlengelsen av finansiering av pasientforløp er imidlertid en sykehusfinansiering som i all hovedsak knyttes mot å dekke behovet for tjenester og ikke bruken av tjenester. Dette innebærer at den behovsbaserte rammen er det viktigste virkemidlet, men det utelukker ikke at man kan ha en «buffer» på toppen som kan aktivitetsfinansieres. En slik behovsbasert ramme kan også kombineres med ­modeller som gir incentiver til å se på tjenesten som et hele. Om økte ­kost­- nader ett sted mer enn kompenseres gjennom reduserte kostnader ett annet, må finansierings- og organisasjonsmodellene fange opp dette. De skottene vi i dag har mellom primær- og spesialisthelsetjenesten er uhensiktsmessige. Jeg er sterkt i tvil om kommunal betal­ingsplikt for ferdig­behandlede pasienter og lovpålagte samarbeidsavtaler gir tilstrekkelig insentiv til å planlegge og drive en sammenhengende og helhetlig helsetjeneste.

Å finne finansieringsmodeller som balanserer kvalitet, effektivitet, aktivitet og forutsigbarhet er ikke lett. Vi er allikevel nå på et tidspunkt hvor det er naturlig med en bred gjennomgang av dagens finansieringssystem. En slik gjennomgang behøver ikke ende i noen ny nasjonal reform, men kan stimulere til forsøk med andre måter å tenke finansiering og incentiver på.

Nye kostbare legemidler

Til sist, noen ord om legemidler. Vi har de siste årene sett en kraftig økning i nye, kostbare legemidler, og dette er en utvikling som kommer til å fortsette. I noen tilfeller er vurderingen at prisen ikke står i forhold til nytten, men i økende grad godkjennes disse lege­midlene av Beslutningsforum og tas dermed i bruk. For sykehusene følger det imidlertid ikke med økte inntekter, konsekvensen blir innstramminger som rammer andre pasientgrupper. Om sykehusene handlet i tråd med prinsippene i prioriteringsmeldingen skulle de nye tiltakene fortrenge de minst kostnadseffektive av eksisterende tilbud. I praksis er det neppe dette som skjer. Isteden skyves på vedlikehold og nyinvesteringer, og det kuttes i stor grad etter ostehøvelprinsippet. Kanskje leter man også etter områder hvor inntektene kan økes, og styrker kanskje dermed ­uforvarende tilbudet til lavere ­prioriterte grupper.

Man kan argumentere for at det burde følge ressurser med nye, kostbare legemidler. På den andre siden kan man spørre hvorfor bare nye ­legemidler automatisk skal utløse mer statlige ressurser? Hva skiller et nytt kreftmedikament som øker over­levelsen fra en styrket rusomsorg som tilsvarende kunne øke livskvalitet og livslengde for denne pasientgruppen? Eller systematisk innføring av orto­geriatri for den saks skyld. Det er ­fortjenestefullt å ønske styrking av rammene, jeg er mer i tvil om klok­skapen i å knytte dette systematisk til én form for behandling, den medika- mentelle. Hvis politikerne ønsker å øke rammene til helsetjenesten, bør de skje gjennom en styrking av de tiltakene som tilfredsstiller kriteriene i prioriteringsmeldingen. Dette kan, men må ikke nødvendigvis ikke, være legemidler.