Dyrt å være fattig

Mange norske sykehus behandler akutte skadepasienter med direkte sykehusinnleggelse og påfølgende operativ behandling. Ved de store akutte sykehusavdelingene er det ikke uvanlig at pasienter med mindre alvorlige skader av kapasitetsgrunner må vente på operativ behandling i flere dager. Det kan være en daglig kamp om operasjonskapasiteten ved operasjonsavdelingene.

Helt siden åpningen av nytt sykehus i 2008 har Akershus universitetssykehus (Ahus) vært i medias søkelys grunnet kapasitetsutfordringer. Allerede før byggeprosessen ble sykehuset pålagt en arealreduksjon på 30 000 kvm, 10 færre operasjonsstuer enn beregnet behov, og ved åpningen var det klart at sykehuset var underdimensjonert i forhold til den befolkningen det skulle ivareta. Av kapasitetsgrunner ble kirurg­- iske fag allerede ved åpningen av nytt sykehus pålagt å konvertere ca. 30% av operativ aktivitet fra døgn til dagbehandling. I 2011 ble Ahus sitt opptaksom­- råde utvidet med ca. 125 000 pasienter fra Follo. Ahus er nå et av Norges største akuttsykehus med et behandlingsansvar for nærmere 500 000 innbyggere i 2018. I tillegg er Ahus operativt i et pressområde med en årlig befolkningsvekst på rundt 2 %. Som følge av et økende kapasitetsbehov har Ortopedisk klinikk ved Ahus endret stadig mer av sin operative virksomhet fra døgn til dagkirurgisk behandling. Denne nødvendige endringen har påført Ortopedisk klinikk reduserte inntekter og økonomiske utfordringer ettersom finansiering av dagkirurgisk behandling frem til nå har vært lavere enn tilsvarende behandling som inneliggende pasient. Vår endring av pasientforløp fra døgn til dagbehandling var i utgangspunktet ikke drevet frem som forbedring for pasient eller fag, snarere som et «sparetiltak». Det har vært dyrt å være fattig!

Delayed emergency surgery

Flere sykehus har de senere år innført «Delayed emergency surgery»( forsinket akutt kirurgi) for utvalgte akutte skader. Den kirurgiske behandlingen foregår da gjerne ved en dagkirurgisk enhet (DKS) og uten sykehusinnleggelse. Store sykehus i USA, Storbritannia, Canada og Australia har i flere år driftet etter denne modellen. Ikke alle ortopediske skader må behandles akutt skade­- dagen. For utvalgte pasienter kan det være medisinsk forsvarlig å utsette operative inngrep i flere dager uten økt risiko for pasient eller behandlingsresultat. Vår egen utvikling med flere pasienter fra et større opptaksområde har gjort at Ortopedisk klinikk har måttet konvertere og utvikle flere pasientforløp fra døgn til dag. De siste årene har klinikken utviklet et strømlinjeformet system med forsinket akutt dagkirurgi for mindre alvorlige skader der minimum 1 operasjonsstue disponeres til 4-5 slike pasienter hver virkedag hele året. Flere norske sykehus begynner nå å behandle mindre om­fattende skader ved sine dagkirurgiske sentre uten sykehusinnleggelse.

Utvalgte skader

Ved Ahus var det ikke uvanlig at ­pasienter med mindre alvorlige skader ventet på operasjon i flere dager. Dette medførte lang preoperativ liggetid, gjentatte fasteperioder, uforutsigbarhet og overbelegg med misfornøyde korridorpasienter. I tillegg skapte dette merarbeid og lite tilfredsstillende ­arbeidsforhold for både leger og pleiere. Etter endringen fra døgn til dagbehandling, har vi nå prosedyrer for ­forsinket akutt dagkirurgi for blant annet ankelbrudd, håndleddsbrudd, fingerbrudd, kragebensbrudd og enklere seneskader. I 2017 ble det gjort omlag 1200 forsinket akutte ortopediske ­operative inngrep ved Ahus. Ved å organisere driften til mer dagkirurgisk behandling for utvalgte akutte skader er driften forbedret og optimalisert med større forutsigbarhet for pasient­ene, reduserte driftskostnader og antall liggedøgn, samt bedret arebeidssituasjonen for de ansatte. Prinsipielt bør alle mindre ortopediske skader kunne behandles dagkirurgisk hos pasienter som ellers er egnet for dagkirurgi. Vi har ikke inkludert barn i vårt forsinkede ø- hjelps tilbud ved DKS. Det er verken medisinske eller logistiske grunner til at barn ikke skal kunne behandles som dagpasient, men av kapasitetsgrunner på DKS har vi foreløpig valgt å utelate skadde barn fra dette behandlingsforløpet.

Trygg dagkirurgi

Forsinket akutt dagkirurgisk behandling uten sykehusinnleggelse må forutsettes å være av samme kvalitet som behandling for samme tilstand ved innleggelse. En multisenterstudie [1] fra 8 danske sykehus gjennomgikk post­- operative komplikasjoner i en 3- års periode for nesten 60 000 dagkirurgiske inngrep. Vel 1% av pasientene hadde i løpet av en 30 dagers periode kontakt med sykehuset grunnet postoperative komplikasjoner. De 2 hyppigste komplikasjonene etter dagkirurgi var blødning og infeksjon. Store post-operative skader ble sjelden rapportert og ingen dødsfall var direkte relatert til det dagkirurgiske inngrepet. Studien ­konkluderte med at dagkirurgi er trygt, samt at re-innleggelse og alvorlige komplikasjoner relatert til dagkirurgi er sjelden. Infeksjoner etter ortopedisk kirurgi er en sjelden, men alvorlig komplikasjon. Vår egen infeksjonsdatabase ved Ortopedisk klinikk Ahus viser tilsvarende lave infeksjonstall som beskrevet i litteraturen [2-4]. I 2014 var det ingen dype infeksjoner registrert på pasienter behandlet for ankelbrudd ved vårt DKS. Infeksjonsraten for ­ankelbrudd operert ved sentraloperasjonsavdelingen (SOP) og med sykehusinnleggelse var også lav (0,8%). Lav infeksjonsrate indikerer at pasienter behandlet med forsinket akutt kirurgi for ankelbrudd får kvalitativt god behandling, uavhengig av om de får sitt ankelbrudd behandlet ved innleggelse eller dagkirurgisk.

Helsegevinst

Ved å endre pasientforløp fra SOP til DKS kan man med samme operasjonskapasitet ved SOP behandle flere inneliggende øyeblikkelig hjelp pasienter, ofte med større skader og høyere komor- biditet. Disse pasientene kan nå få operativ behandling på dagtid med bedre kompetanse hvilket antas å gi bedre behandlingsresultat, færre komplikasjoner og dermed større helsegevinst. Endret pasientforløp frigjør også senger. Endringen har for oss medført en mer forutsigbar gjennomføring av elektiv kirurgi ved SOP og færre strykninger av elektiv aktivitet på grunn av øyeblikkelig hjelp pasienter. Endringen kan således anses som en helsegevinst også for de elektive pasientene. Baraza [5, 6] rapporterer at 96 % av pasientene som ble behandlet med forsinket akutt dagkirurgi var fornøyde med behandlingen de hadde fått. Pasientene ga til­­- bakemeldinger om at et slikt behandlingsforløp ga personlig motivasjon og engasjement. Studien beskriver likevel utfordringer hos pasienter med dårlig compliance. Pasienter som ikke følger prinsippene for avsvelling av skadeområdet, det vil si høyleie av en ekstremitet i dager før endelig kirurgi, med fare for vedvarende stor hevelse og dermed økt komplikasjonsrisiko. Utsettelse av operasjonstidspunktet og forsinket definitiv pasientbehandling kan også være en uheldig følge.

Er dagkirurgi lønnsomt?

Innsatsstyrt finansiering (ISF) utgjør sammen med basisbevilgningen hovedgrunnlaget for finansieringen av somatisk spesialisthelsetjeneste. Det over­føres årlig omlag 36 milliarder kroner fra Staten til RHF- ene. ISF skal øke aktiviteten ved sykehusene gjennom effektivisering. Til grunn for beregn­ingen av ISF- refusjon ligger DRG (Diagnose Relaterte Grupper). DRG gir medisinsk og økonomisk informasjon. Pasienter plassert i samme gruppe skal ligne hverandre medisinsk og bruke tilnærmet like mye ressurser. Hvis en operasjon er utført grupperes behandlingen i kirurgisk DRG. Enhetspris per DRG – poeng er i 2018 satt til NOK 43 428. Kostnadsvekter benyttes som basis for beregninger av refusjoner i ISF til helseforetakene. Kostnadsvekter for dagkirurgisk behandling har vært vesentlig lavere sammenlignet med samme behandling utført på inne­liggende pasient. Helsedirektoratet introduserte høsten 2017 endringer i ISF regelverket for dagkirurgisk behandling. DRG- er med samme tjeneste­- innhold (prosedyrer) gir samme kostnadsvekt uavhengig av om det gis som dag- eller døgnkirurgi. Dette skal innebære at finansieringen endres for omlag 57 % av all dagkirurgi. Endringen skal understøtte målsettingen om mindre variasjon i andel dagkirurgi mellom sykehusene (Ref: Helsedirektoratet). Dette er et steg i riktig retning siden kostnaden ved drift av senger på sykehusavdeling er betydelig høyere enn kostnaden ved drift av senger ved DKS. Når behandlende sykehus selv kan velge innleggelse som omsorgsnivå, av et i utgangspunktet dagkirurgisk inngrep, på grunn av bedre finansiering gir dette dårlig samfunnsøkonomisk utnyttelse av helseressursene. Det er å håpe at den nylige endringen i finansiering vil være et incitament for optimal pasientbehandling og ressursforvaltning.

Perspektiver

Ved å endre pasientforløpet for enkelte akutte ortopediske skader til forsinket dagkirurgi har vi på Ahus oppnådd et driftseffektivt, samfunnsøkonomisk lønnsomt og kvalitativt godt pasientforløp. Som helsearbeidere har vi også et samfunnsansvar ved å sikre befolkningen de helsetjenester de har behov for. Samfunnsøkonomiske analyser er ulikt foretakenes bedriftsøkonomiske perspektiver, som ofte kan være mer opptatt av kostnader og inntekter for helseforetaket. Endret finansiering fra 2018 kan bidra til samfunnsøkonomisk best ressursutnyttelse ved blant annet å stimulere helseforetakene til mer dagkirurgisk behandling for egnede pasienter og dermed behandling på riktig omsorgsnivå. For oss som av kapasitetsgrunner ikke har hatt mulighet til å velge har det frem til nå vært dyrt å være fattig! •