Hvor lenge må vi slite med
DRG- finansieringen?

Mitt forhold til DRG skriver seg tilbake til 1991. Da var Hordaland et av fire prøvefylker som skulle pilotere et vektingssystem som skulle hjelpe oss å beregne ressursforbruk på sykehus. Det virket lovende, og systemet ble ­innført i hele landet. Det ble et kodemareritt.

DRG – systemet (Diagnose related groups) ble konstruert i USA av ­ingeniøren Robert Fetter sammen med sykepleieren John Thomson. De tok utgangspunkt i modeller fra industrien, som målte kostnader og effektivitet. Systemet ble innført av president Lyndon B Johnson i 1965 i Medicare, hovedsakelig for funksjonshemmete og eldre, og to år senere begynte inn­føringen i sykehus. Systemet var konstruert ut fra en virkelighet der ligge­tiden var svært lang, og allerede på slutten av 80- tallet ble det slått fast i forskningsrapporter at systemet var uegnet for bruk ved poliklinikker og dagkirurgiske sentra. I tillegg var det også i USA på det tidspunkt kommet kritikk mot systemet som kritikerne mente flyttet fokus fra reelt medisinsk behov til muligheter for inntjening. Allerede da var helsevesenet i USA kommersialisert.

I Norge begynte man å fokusere på DRG i 1984, og også her var skepsisen til stede fra begynnelsen av. Tidligere statssekretær og overlege Per Nyhus formulerte seg slik i en kronikk i Aften- posten 12.4.85: «Hvordan det vil gå med pasienten med en ukurant sykdom som ikke passer inn i noe diagnosenummer i den moderne helsekonfeksjonsindustrien, kan bare fremtiden vise.» Tiden har gått litt nå, og den har vist oss at skepsisen var berettiget. Jeg lar historien bero her, men vil henvise til en god masteroppgave fra UiB ­h­østen 2008 av Mads Liabø for de som er interessert i detaljer.

Figur: Stort kombinert arrbrokk og lite epigastriebrokk. Samme diagnosenummer, samme finansiering

Vi bruker altså et system som er konstruert for kommersialisert drift av langvarige sykehusopphold, i en klinisk virkelighet der 60 % av all elektiv ­kirurgi nå gjøres som dagkirurgi. ­Utgangspunktet for beregningen er et diagnosenummer fra ICD-10, bare delvis kompensert for de prosedyrene diagnosen fører til i sykehuset, da via rammefinansieringsdelen. Jeg skal gi et eksempel fra min kliniske virkelighet: Hos oss opererer vi mye brokk, i 2018 583 brokk hvorav 105 hadde diagnosenummer K43. Dette nummeret omfatter alle ventralbrokk (unntatt navlebrokk) fra små primære epigastrie­- brokk som bare skal sutureres på 15 minutter, til gigantbrokk som krever omfattende bukveggsrekonstruksjon ofte med operasjonstid opp mot 3 timer og med dyre nett. Av disse hadde vi 59. Finansieringen er den samme.

Dette er i seg selv latterlig, men det stopper ikke der. I våre store rekonstruksjoner inngår nesten alltid en større eller mindre bukplastikk som må gjøres for å unngå store hudoverheng med fuktighet og infeksjonsfare. Diagnosenummeret her er E65, og dette utløser betydelig høyere DRG-vekting. Men denne vektingen utløses bare hvis E- diagnosen settes som hoveddiagnose. Hvis vi setter brokkdiagnosen først – som jo er det faglig riktige – mister sykehuset rundt halvparten av finansieringen. Så da setter vi plastikken først og vet to ting;

1. Det er denne finansieringen som er riktigst i forhold til hva operasjonen koster for sykehuset.
2. Vi driver med kreativ koding. Vi tjener fortsatt ikke penger på disse operasjonene, men tapet reduseres. Heldigvis fortsetter mitt sykehus med disse store operasjonene selv om økonomien hele tiden presser på de faglige prioriteringene. På svært mange sykehus i Norge settes det av personalressurser som bare arbeider med kodespørsmål på denne måten.

Dette er bare ett av mange eksempler på det meningsløse i DRG- finansieringsmodellen. Og det er lett å komme med eksempler fra de kirurgiske fagene som er så konkrete som de er. Det må være vanskeligere for psykiatrien og geriatrien, kfr. ovennevnte kronikk i Aftenposten. Men der sykehusenes utgifter er direkte knyttet til prose­dyrer og utstyr, burde det være enkelt å skifte til prosedyrerelatert finansiering. Hvis vi nå på død og liv skal fortsette den innsatsstyrte finansieringen. Og skal vi det? Kan sykehusene drives som fabrikker (foretak), når det vi produserer egentlig er utgifter? Alle deler av helsevesenet behøver i hvert fall ikke være finansiert på samme måte.