Prioritering på klinisk nivå

Helsedirektoratet sendte høsten 2018 rapporten «Prioritering på klinisk nivå» på høring. Under gis en beskrivelse av problemstillingen omhandlende prioritering i møtet med den enkelte pasient, og en oppsummering av Legeforeningens høringssvar. Fullstendig høringssvar er tilgjengelig på Legeforeningens høringssider https://beta.legeforeningen.no/hoeringer/ Av Spesialrådgiver Anita Lyngstadaas, Medisinsk fagavdeling, Den norske legeforening

Av Spesialrådgiver Anita Lyngstadaas,
Medisinsk fagavdeling, Den norske legeforening

Helsedirektoratets rapport «Prioritering på klinisk nivå» oppsummerer oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet om å utarbeide, i samarbeid med klinisk miljø, et ­rammeverk for drøfting i klinikken av hvordan kriteriene for prioritering bør vurderes samlet.

Rapporten har sin bakgrunn i departementets oppfølgende arbeid med prioriteringsmeldinger, der dette oppdraget spesifikt retter seg mot prioritering på klinisk nivå (individnivå), dvs. prioriteringer i møtet mellom den enkelte pasient og helsepersonell. Rapporten beskriver bakgrunn og utfordringer knyttet til prioriteringer på klinisk nivå, og foreslår tiltak i form av områder for videre drøfting som kan støtte klinikere og andre helsepersonellgruppers systematiske arbeid med prioritering. Rapporten baserer sin informasjon i hovedsak på semistrukturerte gruppesamtaler med klinisk fagmiljø i alle fire RHF. Enkelte ledere på avdelingsnivå har bidratt, de fleste med arbeidshverdag med pasient­behandling. Innspill fra allmennleger og andre helsepersonellgrupper (sykepleiere) samt pasient/brukere er ivaretatt ved representasjon i ulike grupper i det prosjektorganiserte arbeidet. Prosjektets kvalitative tilnærming har gitt innsikt i klinikers holdninger og erfaringer med prioritering.

Tross rapportens viktige problemstilling, var det bare Legeforeningen og fire øvrige høringsinstanser som leverte høringssvar til Helsedirektoratet. ­Høringen ble sendt til alle foreningsledd i Legeforeningen, med innspill fra åtte foreninger deriblant Norsk over­legeforening.

Legeforeningen har i sitt høringssvar vektlagt prioriteringer som skjer i møtet mellom kliniker og den enkelte pasient og prioriteringsutfordringer som opplevd av klinikere. Hørings­svaret omfatter generelle innspill til oppdrag og rapport, samt mer konkrete innspill til utfordringer knyttet til prioritering på klinisk nivå og til innsatsområder for utvikling av et rammeverk for prioritering i klinisk praksis. Oppsummeringen under har fokus på den generelle og mer overordnede delen av Legeforeningens høringssvar.

Behov for rammeverk for prioritering på klinisk nivå

Legeforeningen vurderer problemstillingen «prioritering på klinisk nivå» som høyst relevant. Tross flere ti-år med prioritering på den politiske agendaen, foreligger det ingen godkjent overordnet rammeverk som gir føringer for hvordan prioriteringskriteriene (nytte, ressurs, alvorlighet) skal vurderes samlet ved prioriteringsbeslutninger som gjelder enkeltpasienter i klinisk praksis. Prioriteringsmeldingen bidrar til å opplyse prioriteringer på individnivå kun gjennom en beskrivelse av hva som, innenfor hver av de tre pri­oriteringskriteriene, øker et tiltaks prioritet – ikke hvordan prioritet ­vurdert for hver av de tre kriteriene skal veies mot hverandre i en total­vurdering av kriteriene. I tillegg er det uklart hvordan faglige skjønnsmessige vurderinger og andre eventuelt hensyn kan vektlegges ved prioritering på klinisk nivå.

Til nå har prioriteringskriteriene hovedsakelig blitt brukt på gruppenivå som ved innføring av nye metoder (Nye metoder-systemet) og utarbeidelse av nasjonale faglige retningslinjer, samt på individnivå ved vurdering av pasienters rett til behandling i spesialisthelsetjenesten (vurdering av rettighetsstatus). For sistnevnte foreligger det et juridisk rammeverk (pasient- og brukerrettighetsloven med tilhørende prioriteringsforskrift) som regulerer enkeltpasienters tilgang til helsehjelp. Det er i tillegg behov for et profesjonsfaglig rammeverk som gir føringer, støtte og verktøy for prioritering på klinisk nivå og som regulerer innholdet i helsehjelpen, dvs. hvilke behandlingstilbud som gis/tilbys en gitt pasient.

Rammeverkets innhold og formål

Legeforeningen forstår departementets bestilling dithen at målsettingen er et rammeverk som skal hjelpe helsearbeidere til bedre å strukturere hvordan de skal vurdere/diskutere seg frem til gode og riktige (ja som nei) prioriter­ingsbeslutninger ute i klinikken. Det er videre Legeforeningens forståelse at et rammeverk for klinisk prioritering både er et teoretisk grunnlag og en praktisk veileder for hvordan vurdere, sammenstille og vekte prioriterings­kriteriene i klinikken, og hvordan de til enhver tid fastsatte rettslige, øko­nomiske og administrative rammer skal hensyntas i prioriteringsbeslutninger. Helsedirektoratet foreslår et rammeverk som bygger på områdene opp- lær­ing, ledelse, myndighetsstyring og informasjonsvirksomhet. Legeforeningen mener at forslagene er over­ordnede tilrådninger, som riktignok samlet sett vil bidra til økt forståelse og legitimitet for prioriteringsbeslutninger i klinikken, men som ikke definerer innholdet i verktøyet som skal understøtte klinikere i deres prioriter­ingsbeslutninger. Det er Legeforening­ens syn at rapporten ikke svarer på delmålet om å utarbeide alternativer for mer strukturert samlet vurdering av prioriteringskriterier i klinikken.

Legeforeningen vurderer at rapporten burde ha bedre kategorisert prioriteringsutfordringene som opplevd og rapportert av klinikerne, for på den måten å identifisere ulike beslutningsproblemer som et rammeverk for ­klinisk prioritering har mål om å løse. Slik som rapporten fremstår vil videreutvikling av de fire overfor nevnte innsatsområdene kunne ekskludere vesentlige problemstillinger.

«Legeforeningen argumenterer sterkt for at rekruttering og oppnevning av kliniske fageksperter bør gjøres via Legeforeningens fagmedisinske foreninger»

Problemstilling og avgrensning

Helsedirektoratet har gjort en rekke avgrensninger i prosjektet. Av tema definert utenfor prosjektrammen ­vurderer Legeforeningen følgende som særlig problematiske: Prioriteringsbeslutninger på gruppe­nivå (RHF- og HF-nivå) Legeforeningens begrunnelse er at overordnede prioriteringsbeslutninger setter rammene for prioriteringer på klinisk nivå. Med overordnede prioriter­- ingsbeslutninger menes både vedtak i Nye metoder-systemet som avgjør evt. innføring av nye metoder og RHFenes beslutningsmakt over innretningen av tjenestetilbudet i spesialisthelsetjen­esten, jfr. departementets lovforslag om å innarbeide prioriteringskriteriene og lovfeste Nye metoder-systemet i spesialisthelsetjenesteloven (ref. ­høring «Juridisk oppfølging av prioriteringsmeldingen osv.», høringsfrist 25.9.2018). Lovforslaget innebærer at gruppebeslutninger om hvilke metoder som skal være tilgjengelig i norske syke­hus, skal være førende for be­handlingstilbudet også på individ­- nivå, uten mulighet for å klage på ­beslutning.

Denne «koblingen» mellom prioriter­- ingsbeslutninger på gruppenivå og individnivå oppleves av klinikere som en særdeles vanskelig problemstilling. Ved at Helsedirektoratet velger å se bort fra problemstillingen om at til­budet på klinisk nivå er avhengig av beslutninger som tas på gruppenivå, ekskluderes en vesentlig klinikeropplevd prioriteringsutfordring. En rapport som har til hensikt å belyse klinikeres erfaringer med prioriteringer, burde gi klinikere mulighet for å rapportere alle vesentlige opplevde prioriteringsdilemmaer. Det er en forutsetning at alle relevante beslutningsproblemer er identifisert, skal rammeverket kunne videreutvikles på en god måte.

Prioriteringsbeslutninger i fravær av metodevurderinger

Legeforeningen erfarer at klinikere opplever det som en vesentlig prioriter­- ingsutfordring at det er en rekke metoder som tilbys i norske sykehus i dag, som ikke har vært gjennom en metodevurdering. I situasjoner med fravær av metodevurderinger vil klinikere ofte måtte gjøre prioriteringsbeslutninger basert på mangelfull dokumentasjon. Dette står i stor kontrast til nye metoder i spesialisthelsetjenesten der alle nye tiltak som vurderes innført, metode- og verdivurderes gjennom Nye metoder- systemet og således gir klinikere nødvendig beslutningsstøtte. Et rammeverk for prioritering på klinisk nivå bør gi klinikere støtte i beslutninger som er vanskelig på grunn av mangelfull dokumentasjon.

Klinisk autonomi og skjønn

Konsekvensen av Helse- og omsorgsdepartementets forslag til endringer i spesialisthelsetjenesteloven er som nevnt over, at behandlingstilbudet på klinisk nivå er avhengig av beslutninger på gruppenivå. Legeforeningen vurderer at forslaget vil innskrenke legenes «verktøykasse» og handlingsrom i behandlingsforløp, samt svekker pasientrettigheter ved å begrense enkeltpasienters tilgang til behandlings­metoder.

Legeforeningen viser til at vi i høringen «Juridisk oppfølging av prioriteringsmeldingen osv.» påpekte viktigheten av at klinikere gis mulighet til å bruke klinisk skjønn og foreta individuelle vurderinger av den enkelte pasient som grunnlag for behandlingsvalg. Dette forutsetter et nasjonalt prioriter­ingssystem som er mindre rigid og som «tillater» at prioriteringsvurderinger på individnivå ­konkluderer ulikt fra gruppenivå, i situasjoner der enkelt­pasienter klart skiller seg fra pasientgruppen som foreliggende dokumentasjon er ­basert på. Behandling av enkelt­- pasienter med metoder som avviker fra det som er anbefalt/godkjent på gruppenivå (omtalt som unntaksbruk), må være begrunnet med stor sannsynlighet for at den aktuelle pasienten vil ha stor nytte av behandlingen. Legeforeningen vurderer at det er behov for brede søknadsbaserte unntaksordninger som sikkerhetsventil i enkeltpasient­saker, der vurderingene og prioritering­- ene gjøres lokalt ved det enkelte helseforetak. Legeforeningen viser til at vi i overnevnte høring har spilt inn forslag om å lov-/forskriftsfeste en «unntaksordning» som ivaretar individuelle behov for «unntaksmedisin». Det er særlig behov for systemer som hånd­terer prioriteringsvurderinger for smale (sjeldne) sykdommer og persontilpasset medisin (presisjonsmedisin).

Klinikerinvolvering

Siden overordnede prioriteringsbeslutninger er av stor betydning for kliniske prioriteringer, er Legeforeningen opptatt av at nasjonale kliniske fagmiljøer skal involveres på en god måte i beslutninger som avgjør hvilke metoder som skal være tilgjengelig i spesialisthelsetjenestens. Klinikerinvolvering i prosessene som gjennomløper Nye metoder-systemet, herunder utarbeidelse og oppdatering av nasjonale faglige retningslinjer, og etablering av nasjonale faggrupper som gir råd til Beslutningsforum i vanskelige prioriteringsspørsmål (f.eks. smale sykdommer etter «modell Spinraza»), er viktige fagpolitiske saker for Legeforeningen. Legeforeningen argumenterer sterkt for at rekruttering og oppnevning av kliniske fageksperter bør gjøres via Legeforeningens fagmedisinske foreninger. Dette fordi fagmedisinske foreninger gir en langt bredere og mer strukturert involvering av fagmiljøene enn bruk av enkelteksperter. Resultatet er en styrket legitimitet i fagmiljøene for de beslutninger som tas, hvilket vil ha en positiv innvirkning på prioriteringsbeslutninger på klinisk nivå.

Rammeverk for både «ja»- og «nei»-beslutninger

Legeforeningen vurderer at rapporten har stor fokus på å utvikle et rammeverk som legitimerer gruppebeslutninger og understøtter klinikeres formidling til enkeltpasienter om at han/hun ikke får en aktuell behandlingsmetode («nei»-beslutninger). Et rammeverk for prioritering på klinisk nivå bør også adressere enkeltpasienters mulighet for å bli individuelt vurdert mht. individuell tilpasset behandling, herunder persontilpasset behandling (presisjons­- medisin). Slik rapporten nå fremstår har rammeverket for klinisk prioritering for stor vekt på myndighets­styring fremfor pasientrettigheter og legenes mulighet for å utøve ­klinisk autonomi og skjønn. Legeforeningen mener at det bør utformes beslutningsstøtteverktøy som skal veilede klinikere til å konkludere med et «ja» så vel som et «nei» i prioriteringsspørsmål på klinisk nivå, så fremt en samlet vurdering av prioriteringskriterier og øvrige hensyn tilsier at dette er riktig prioritering.