Leger som formidlere og ytringsfrihetens kår

Gratulerer Overlegeforeningen med årets jubileum! Legerollen og lederrollen i helsetjenesten har endret seg i løpet av de siste 100 år, noe som blant annet skyldes samfunnsutviklingen, den medisinske og teknologiske utviklingen og hvordan helsetjenesten er endret. I denne artikkelen skal jeg se nærmere på legers ytringsfrihet, begrunnelsen for denne og dagens kår når det gjelder ytringer.

Av Anne Kjersti Befring, dr. juris,
førsteamanuensis, Institutt for offentlig rett, Universitetet i Oslo

Gjennom hele perioden har leger hatt et personlig juridisk ansvar for pasientbehandlingen, til tross for at systembeslut­ninger har fått økt betydning. Det personlige an­svaret virker begrensede på arbeidsgivers styringsrett og forplikter ledelsen til å tilrettelegge slik at yrkesut­øvelsen blir forsvarlig. Leger skal ha lojalitet hos pasientene. Pasientene har fått økte rettigheter til informasjon. Leger skal varsle dersom det ikke er mulig å ­ivareta pasientens behov på en forsvarlig måte. Det er mer aktuelt enn noensinne å diskutere hvordan leger skal settes i stand til å ta ansvaret for pasientbehandlingen, blant annet når det er knappe helseressurser og når pasientens behov forutsetter koordinering mellom flere nivåer eller -enheter.1

«Hensynet til demokratiet og sannhets søking begrunner at ansatte har en vid adgang til å ytre seg, også om forhold som berører arbeidsgiver og selv om ytringene kan skade arbeidsgivers interesser»

Legers ytringsfrihet har betydning for den offentlige debatten og følger av Grunnloven § 100.2 Arbeidsgivere kan ikke begrense denne friheten gjennom instrukser. Stortinget må forholde seg til Grunnlovens rettigheter når det vedtas nye lover og forskrifter. Taushetsplikten om pasientinformasjon setter imidlertid begrensninger for ytringsfriheten. Ledelsen kan velge hvem som skal opptre og uttale seg på vegne av virksom­heten. Men ledelsen kan ikke møte alminnelige ­ytringer fra ansatte med trusler eller sanksjoner. Ytringsfrihet betyr at den ansatte har en rett til å ytre seg på arbeidsplassen og til å delta i den alminnelige samfunnsdebatten om ulike politiske spørsmål. Det kan skje ved avisinnlegg, ved deltakelse i panel eller ved deltakelse i debatt­programmer i radio og TV.

Ytringsfrihetens begrunnelse dreier seg ikke bare om hensynet til den enkeltes rettigheter. Ytringsfriheten er grunnleggende for å dekke samfunnets behov for kunnskap og debatt. Leger har en viktig rolle i å bidra til begge deler. I Grunnloven § 100 står det:

«Det påligger statens myndigheter å legge forhold­- ene til rette for en åpen og opplyst offentlig samtale.»

Denne tilretteleggingsplikten har betydning ved ny lovgivning og ved hvordan staten organiserer tjenester. Den må ses i sammenheng med plikter for de regionale helseforetak, kommuner og ledelse til å tilrettelegge slik at leger kan overholde sine plikter, blant annet til diskusjon om utviklingen av helse­- tjenesten, pasientbehandling og helseforskning, om kjerne- områder for helsetjenesten.

Forutsetning om at åpenhet om utfordringer i den offentlige helsetjeneste

I henhold til ytringsfriheten skilles det ikke mellom ytringer av politisk og faglig karakter. Ytringsfriheten vil beskytte ansattes frihet til å delta i politisk virksomhet og til å fremsette politiske ytringer. Og det samme gjelder ytringer i faglige spørsmål og deltakelse i faglige debatter. Hensynet til demokratiet og sannhetssøking begrunner at ansatte har en vid adgang til å ytre seg, også om forhold som berører arbeidsgiver, selv om ytringene kan skade arbeidsgivers interesser. Lojalitetsplikten setter noen begrensninger for ytringers karakter, blant annet ved at det stilles krav om et visst saklighetsnivå for uttalelsen dersom ytringen innebærer kritikk av helsevirksomheten. I offentlig finansierte helsetjenester skal det mye til før ytringsfriheten kan begrenses, selv om den innebærer kritikk av virksomheten. Ansatte kan opplyse om faktiske forhold i virksomheten. Det kan gis bemerkninger til hvordan beslutninger påvirker pasient­- tilbudet og om antatte ­konsekvenser fremover i tid. Det kan gis uttalelser om mangel på ansatte og spesialister, og om utstyr. Ansatte kan uttrykke uenighet med ledelsen om situasjonen uten at det er brudd med lojalitetsplikten. Samfunnets investeringer i et offentlig helsetilbud og pasientrettigheter forutsetter at det skal være åpenhet om hvordan helsetjenesten fungerer, utviklingen av pasienttil­budet og i behandlings­metoder. Utgangspunktet er derfor at utfordringer med å tilby befolkningens nødvendige helsetjenester og med beredskap skal diskuteres.

Stortinget lovvedtak og bevilgninger har en viss innbyrdes sammenheng og krever oppfølgning. ­Stortinget, departementer og eiere av helse- og omsorgstjenester, er avhengig av å ha oversikt over kapasiteten i sykehusene og situasjonen for øvrig. I dette ligger at det må være åpenhet om helsetjenesten kan oppfylle rettigheter for befolkningen om å ha tilgang på forsvarlige helsetjenester når dette er nødvendig. Det vil si om staten – og eiere: kommunene og de regionale helseforetak­- ene – makter å sørge for et tilstrekkelig pasienttilbud og om helsevirksomheter og helse­personell makter å oppfylle plikter i forbindelse med pasientbehandlingen.

«Leger har en sentral rolle som formidlere av både medisinsk kunnskap og om situasjonen i helsetjenesten»

Ytringsfrihetens kår

De siste årene er det mange eksempler på at ledere ikke ønsker å delta i den offentlige debatt om helsetjenesten og at ledere heller ikke forholder seg til at leger og andre ­arbeidstakere har ytrings­frihet. Sivilombudsmannen har for eksempel kritisert en kommune-leder som påla en lege å ikke uttale seg til media. Dette kan tyde på at det er vanskeligere å få sykehusledere og leger til å delta i samfunnsdebatten og at det skapes forventninger om at slik deltakelse er uønsket. Kunnskap om helsetjenesten og utviklingen i denne tjen­esten har betydning når stemmeretten benyttes.

Et viktig perspektiv er at mangelen på diskusjoner og prosesser internt i en helsevirksomhet kan føre til at beslutningsgrunnlaget er utilstrekkelig. De senere årene er det truffet viktige avgjørelser for utviklingen av helsetjenesten og der det viser seg i ettertid at de var truffet på et for dårlig opplyst grunnlag. Dette er en svakhet som får betydning for sykehustilbudet og for den samlede ressursbruken i helsetjenesten.3 Feilinvesteringer fører til at ressurser som kunne vært benyttet til pasientbehandling må benyttes til å rette opp feil. Nødvendig dialog mellom ledere og ansatte, mellom ledere på ulike nivåer, samt prosess for å få innspill fra andre, er nødvendig for å kunne ha et tilstrekkelig grunnlag for å treffe avgjør­elser i komplekse saker.

«La Fauci bli et forbilde for betydningen av faglig integritet og mot, og hvordan den skal ivaretas til tross for motstand fra øverste leder,Mr. president»

Tidligere programleder for Debatten uttalte for noen år siden at det er svært vanskelig å få sykehusdirektører og andre ledere til å delta i diskusjoner om sykehusdrift. Flere journalister har sagt at det er vanskelig å få kontakt med sykehusdirektører for kommentarer om egen virksomhet. Dette skjer til tross for at slike debatter har stor politisk betydning og at befolkningen har rett til innsyn i situasjonen i helsetjenesten. De siste årene har situasjonen i ­helsetjenesten blitt viet stor interesse i valgkamper av den grunn at dette spørs­målet vektlegges når befolkningen bruker stemmeretten.

Stortingsrepresentanter har gjentatte ganger tatt opp spørsmålet om eier og helsevirksomheter forholder seg til kravet om åpenhet og offentlig innsyn som er grunn­- leggende for virksomheter som er offentlig finansiert, blant annet er dette tatt opp av Riksrevisjonen (se for eksempel Dokument 3:2, 2012–2013, s. 44 f). Det har også oppstått spørsmål om ledere makter å svare det øverste kontrollorganet i Stortinget (kontroll- og konstitusjonskomité) på en åpen og ærlig måte. Denne komiteen har konkludert med at det har vært alvorlig svikt, blant annet når det gjelder manglende prosess i forbind­- else med sammenslåing av sykehusene i Oslo, og IKT investeringer. I den forbind­else har representanter stilt spørsmål ved om de har fått riktig informasjon under behandlingen i komiteen. Det har blitt kommentert at Kontroll – og konstitusjonskomiteen ikke mottok informasjon fra eier, departementet og de regionale helseforetak­ene, men fra Riksrevisjonen og fra media. Se de skarpe uttalelser om at styreledere og direktører for helseforetakene snakket usant i Innst. 316 S. [2011–2012]). Der ut­taler stortingsrepresentant Per- Kristian Foss: «Jeg er enig med Martin Kolberg også i to andre observasjoner. (…) Her er det med andre ord noen som ikke taler sant, eller noen som går rundt hverandre. Mangel på ­kommunika­- sjon er den mest diplomatiske fremstillingen av det som jeg tror det er mulig å gi.»

Riksrevisjonen har i flere av sine rapporter pekt på behovet for større grad av åpenhet og involvering av fagmiljøer i forbindelse med at det treffes beslutninger av stor betydning for helse- og omsorgstjeneste. En åpenhetskultur forutsetter at relevante fagmiljøer involveres, at feil kan erkjennes og behovet for prosess. For eksempel skal det være kunnskap om beredskaps­nivået i tilfelle en pandemi, om kapasiteten i helsetjen­esten bygges ned, om per­soner med ulike sykdommer får nødvendig helsehjelp i tide, og behovet for kompetansemiljøer og even­tuellt nedbygging av slike miljøer. En åpenhetskultur er nødvendig for at helse­tjenesten tar ansvar for å utvikle pasien­t- ­tilbudet på en demokratisk måte og for å redusere risikoen for at noen få treffer beslutninger i ­«lukk­ede prosesser». Stortinget og befolkningen skal ha kunnskap om sykehustilbudet for å kunne på­virke hvordan helsetjenesten skal prioriteres og utvikles.

Leger som formidlere og faglig integritet

Leger har en sentral rolle som formidlere av både medisinsk kunnskap og om situasjonen i helsetjenesten. Den raske medisinsk-teknologiske utviklingen og kunnskapsutviklingen har ført til økte behov for for­midling og diskusjon. Spesialisering blant leger øker, noe somhar betydning for arbeids­former og formidling. Dette omfatter at man må ha en forståelse for hvor langt egen kompetanse rekker og når man må samarbeide med andre. Dette har også betydning for uttalelser. Den teknologiske utviklingen innebærer mer komplekse strukturer for hvordan ­pasienttilbudet organiseres og koordineres, og invester­inger i infrastruktur og etterutdanning. Det stiller økte krav til at hver lege tar sitt ansvar som formidlere og opptrer med faglig integritet.

Covid-19 pandemien har illustrert betydningen av legers faglige integritet. ­Anthony Stephen Fauci var en av lederne i Trump administrasjonens koronastrategi og er en anerkjent medisinsk forsker og immunolog. Det ble tydelig for enhver at han ikke innrettet seg etter Trumps instruksjoner om hva som skulle formidles. Etter hvert forsvant han fra pressekonferanser. Fauci uttalte at han fikk tilbake sin frie rolle som sjefsrådgiver etter at den nye presidenten Biden tiltrådte fra januar 2021. La Fauci bli et forbilde for betydningen av faglig integritet og mot, og hvordan den skal ivaretas til tross for motstand fra øverste leder, Mr. president.

Fotnoter:
1 Helsetilsynet 2016. Svikt i samhandling mellom sykehus og kommuner. https:// www.helsetilsynet.no/no/Toppmeny/Presse/Nyhetsarkiv/Svikt-i-samhandling-mellom-sykehus-og-kommuner/
2 Anne Kjersti Befring. Helsepolitikk og ledelse. Cappelen Damm, 2015.
3 Se blant annet Riksrevisjonens Dokument 3:2 (2012–2013). Stor­tingets dokumenter, Innst. 234 S (2012–2013) og i Innst. 316 S (2011–2012) Innstilling fra kontroll- og konstitusjonskomitéen, om sak om deler av omstillingen ved Oslo universitetssykehus. I en rapport fra SINTEF vises det til mangler i planlegging og investeringer, «toppstyring» og manglende involvering av fagmiljøene som forklaring (s. 23): «Når det gjelder selve gjennom­føringen av prosessen, opplevdes den som veldig toppstyrt, med en alt for stor avstand til ledelsen. Videre frem­heves det også at det sterke fokuset på økonomiske og administrative temaer bidro til at man mistet fokus på den tjenesteytende delen. Endelig avdekker intervjuene også en opp­fatning av manglende involvering av fagmiljøene i prosessen.»