Overlegen:

«Fra arbeidstageroverlege til klinikkarbeider?»

Dette nummeret av Overlegen er et jubileumsnummer. Vi forsøker å se fremover, men også bakover. Professor Ole Berg ledet Avdeling for ­helseledelse og helseøkonomi ved UiO, og var stifteren av Ole Berg ­studiet, hvor utallige leger har fått sin lederutdanning. Til Ofs 50-års jubileum i 2011 skrev han «En fortelling i tre avsnitt», en historie om fremveksten og ­omdannelsen av rollen som overlege. Til dette nummeret velger vi å gjentrykke tredje avsnittet «Fra arbeidstageroverlege til klinikkarbeider?». Hans noe dystre spådommer er langt på vei blitt gjort til virkelighet i løpet av de 10 årene som er gått. (Red.)

Av Ole Berg, Institutt for helse og samfunn,
Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo

Hvis vi forutsetter at utviklingen mot mer styrt omsorg fortsetter, og at denne styringen baseres på en industriell forståelse av klinisk praksis, kan vi få se at også den overlegerolle vi nå har, rollen som arbeidstageroverlege, vil forvitre. Dagens overlegerolle blir i så fall en overgangsrolle mellom den opprinnelige, ekte medikratiske, overlegerollen og en slags klinikkarbeiderrolle. Her er det ikke plass til mer enn å antyde hvordan dette kan skje.

Mye av utgangspunktet er det kunnskapsutviklingen gjør med legearbeidet. Grunnlaget for den gamle legeautonomi var at leger flest så på kunnskapen på en almen måte. Det innebar at praksis krevde oversikt over og innsikt i «alt». Leger måtte etter hvert spesialisere seg, men de skulle først få den helhetlige oversikt. De skulle være almene medisinere før de, i tillegg, ble spesialister. Selv om de ble spesialister skulle almen­- kunnskapen fortsette å spille en rolle. Dette innebar at spesialkunnskapen ikke kunne bli helt spesiell, og for ­eksempel konkretiseres som helt ­standardiserte prosedyrer. Der kom selvsagt etter hvert prosedyrer, endog stadig mer spesifiserte prosedyrer. De skulle allikevel anvendes med skjønn; legen måtte bruke dem også på grunnlag av en mer almen, ikkestandardisert, vurdering. Til sammen innebar dette at klinisk praksis ikke kunne reduseres til noe rent teknisk. Men mer kom til, som også bidro til å sikre legeautonomien. Selv om teorien etter hvert nærmet seg praksis, og i økende grad kom til å erobre den, var det slik at praksis ikke bare var et spørsmål om en mekanisk utførelse av prosedyrer. De praktiske ferdigheter ble tilegnet, og personliggjort, gjennom refleksiv praksis, ikke bare gjennom mekan­isk trening. Den gode kliniker var en som behersket ferdighetene som en kunstner. Evnen til å «treffe», til å få det til, krevde lang tids øvelse og erfaring, og alle utviklet ikke i samme grad den samme «teft». Peter F. Hjort (1924-2011) pleide å si, som den gamle «gammeldagse» indremedisiner han også var, at noen leger har «grepet», mens andre aldri helt får det. Hjort hadde det. Han krydret stadig sine eminente foredrag med eksempler som «satt», og som viste at han hadde grepet, både som lege og som formidler. Hans eksempler viste også at det å lykkes praktisk ofte også var et spørsmål om å treffe pasienten i et partnerskap. Prosedyrene kan derfor ikke bare, ikke engang i teorien, utledes fra teorien: De må delvis formes gjennom refleksiv, og ofte interaktiv, praksis. Misjonslegen Albert Schweitzer (1875-1965) understreket dette poenget da han engang bemerket overfor noen nordvestlige besøkende ved hans afrikanske klinikk, at skal legen, eller for den saks skyld heksedoktoren, lykkes må han få frem legen i pasienten, den sterke i den svake.29 Han må, som de «gamle» sa, mobilisere vis medicatrix naturae. Sir William Osler (1849-1919), kanskje den engelsktalende medisins mest respekterte lege for et drøyt sekel siden, moret seg i en artikkel han skrev i 1910, «The Faith that Heals», med å erklære: «Our results at Johns Hopkins ­Hospital were most gratifying. Faith in Saint Johns Hopkins, as we used to call him, an atmosphere of optimism, and ­cheerful nurses, worked just the same sort of cures as did Aesculapius at Epidaurus».30

Det var altså dette, det å bruke hele lærdommen, og det praktisk å «skreddersy», og mobilisere (pasienten) som gjorde at legen måtte ha en betyd­elig grad av frihet i praktiseringen, og i noen grad også i styringen, av sin profesjon. Det var dette «kunstneriske» element, mer enn vitenskapen som sådan, altså som teori og prosedyrer, som legitimerte legens frihetskrav. Det er vitenskapens nyere utvikling som truer dette element, og dermed legens frihet. Kunnskapen konkretiseres stadig mer og blir, som teori, mer og mer praksisstyrende. Praksis brytes opp i stadig flere, og stadig mer spesifikke, forutsetningsspesifiserte, prosedyrer. Prosedyreutviklingen baseres ikke, som den intil begynnelsen av 1990-­ årene gjorde, på konsensus blant ­klinikere, men på ­statistisk baserte undersøkelser utført av forskere og kunnskapsoppsummerere, altså ­teoretikere, som i stigende grad har spesialisert seg som sådanne, altså som har forlatt klinikken. Prosedyrene formuleres, forvaltes og formidles også på en stadig mer kontekstkontrollert måte: Klinikerne trenger dermed ikke benytte så meget generell kunnskap, altså utøve teoretisk skjønn. Ferdighetsutviklingen krever nok stadig praktisk-personlig trening, men innslaget av refleksiv praksis snevres inn. Kunsten, og den personliggjorte, men også delvis personlige, kunnskap, skal ut. Den fremstår mer og mer som idiosynkratisk. Utviklingen i standardiserende retning har vært voldsom siden slutten av 1980- årene, og særlig siden etableringen av den såkalte evidensbaserte medisin i begynnelsen av 1990-årene. Vi taler om en tung, det vil si stadig mer institusjonalisert, tendens. Den oppstod i Canada og Storbritannia, men har siden spredt seg raskt, først til resten av den engelsk­talende verden, til ­Norden og til dels til Frankrike. Den ble til å begynne med møtt med noe større grad av nølen i de land der den korporative og medikratiske ordningen av ­klinikken tradisjonelt har stått ­sterkest, altså i de tysktalende land, Sveits medregnet, og i Benelux-landene, men også her faller etter hvert motstanden. «Teoribølgen», eller prose­dyrebølgen, er iferd med å bli global.

Som vi har påpekt har de stadig mer offensivt styrende organer, de nordvesteuropeiske stater, de canadiske provinser, i noen henseender de offentlige amerikanske klinikk­betalere (for Medicare og Medicaid) og de private amerikanske klinikkeiere, tatt imot den nye, standardiserte medisinen med åpne armer. Den gir et langt bedre, både faglig legitimt og praktisk mulig, grunnlag for å nærstyre medisinen. Utviklingen av informasjonstekno­logien bidrar på avgjørende måter til at dette nærstyre lar seg sette ut i livet: Denne ­teknologi gjør en kontinuerlig overvåkning av, og dermed kontroll med, ikke bare pasientene, men også legene, mulig. Trykket for å føye seg blir slik stort. Fristelsen til å utøve skjønn, altså utfordre standarder, ­synker: Den som føyer seg kan ikke «taes», selv om det går galt, mens den som utøver skjønn blir personlig ansvarlig, hvis det går galt. Det nye regime skaper altså mer defensive leger, eller man vil, mer underdanige leger. Det var i sin tid, altså for ca. halvannet sekel siden, at mange av de tidligere frie og stolte håndverk­erne ble gjort til styrte proletarer. Det er ikke uten grunn at der innen profesjonssosio­logien en tid har vært tale om en slags proletarisering av legeyrket, særlig spesiallegeyrket.31

I en kommentar uttaler en tidligere britisk fengselslege og psykiater, ­Anthony Daniels (f. 1949) seg på denne måten om utviklingen:

«Junior doctors, and increasingly senior doctors also, are now shift ­workers. Of course, this has meant that there is no continuity of care, or very little, in our hospitals: but there is no better way to ensure that young doctors do not believe themselves to be members of a profession with a glorious ­tradition than to turn them into clock-watchers, and the patients into parcels to be handed on to the next person once the music stops. Doctors are now in essence production line workers, no different from people who work in car factories».32

Så langt har industrialiseringen av medisinen i første rekke gitt seg utslag i standardisering av praksis gjennom prose­dyreutvikling. Nå ser vi at neste skritt taes: Virkningsfull praksis er jo ikke bare et spørsmål om hvordan hver og en i den ofte lange kliniske «kjeden» oppfører seg, men også om hvordan kjeden som sådan fungerer, altså hvor faglig godt, og ressursmessig effektivt, hver og én oppfører seg, og hvor godt integrert alles aktivitet er. Vi er forsåvidt derfor allerede litt inne i neste fase av industrialiseringen. I Norge tales det om behandlingsforløp. På engelsk ble det først talt om «clinical pathways», men nå tales det heller, og mer ambisiøst, om «integrated care pathways».33 Først var det tale om å skape slike innad på sykehusene. Nå tales det mer om et forløp som gjelder på tvers av behandlingsinstanser, og der pasientene og deres pårørende inngår. Vi ser en parallell til industrien: I de integrerte fabrikkene ble samordningen ordnet gjennom samlebåndet. Med dagens mer «virtuelle» organisasjoner må man tale om forsyningskjeder, altså kjeder som går på tvers av mange produsenter og helt frem til kunden. Denne utviklingen er fortsatt i sin vorden, men tend­ensen er ikke til å ta feil av. Den vil vesentlig forsterke styringen av klinikerne, i prinsippet forsåvidt også pasient­ene: Vi aner konturene av «livsledelsen», eller «the management of lives», en vidtdreven medikalisering, for å bruke Ivan Illich uttrykk.

I en kronikk i Aftenposten i februar (2011) pekte Per Fugelli på at han, som pasient, erfarte at «kjeden» ikke fung­erte for ham.34 Han etterlyste ikke en mer teknisk preget forsyningskjedeledelse, men en gammel-kunstnerisk, personlig legeledelse. Men det han etterlyste er hverken det arbeidsgiverne egentlig tilstreber, eller, for den saks skyld, leger lenger føler seg tiltrukket av.

Den utvikling vi er inne i, «overalt», er altså en utvikling som vil forsterke overlegenes rolle som spesialiserte arbeidstagere. Titelen overlege vil bli tiltagende misvisende. En bedre titel hadde allerede nå vært spesiallege. Men den kan også bli avlegs før den blir innført. Den kunnskapsutvikling vi ovenfor har beskrevet svekker ­argumentasjonen for at spesiallege­utdannelsen skal komme på toppen av almenlegeutdannelsen. Det blir mer og mer naturlig å starte den første spesialiseringen allerede i grunnutdannelsen, for eksempel midt i den. Siden kan den så starte med én gang, og samtidig for- kortes – også i forhold til dagens almen­- utdannelse. I dette perspektiv er den nært forestående fjernelse av den ­almendannende turnustjenesten bare et lite skritt på veien mot legeyrkets oppdeling. Innsnevringen av spesialitets- utdannels­ene, som da ortopedien ble en «ren» spesialitet (og ble løs­revet fra generell kirurgi), er lignende, små skritt.

Da den vanlige industrialiseringen kom i gang, ble treningen, eller programmeringen, av arbeiderne redusert drastisk sammenlignet med opplærings­- tiden for håndverkere. Man har lenge sagt og trodd at kunnskapsbasert praksis krevde lang utdannelse og stor frihet i yrkesutøvelsen. Det er ikke uten videre slik: Industrien er en funksjon av teoretisk kunnskap, og arbeideren er et typisk eksempel på en kunnskapsarbeider, eller kunnskapsanvender. Spesiallegen kan derfor godt etter hvert bli en klinikkarbeider. Kunnskapsutviklingen kan altså gjøre det mulig ikke bare å få spesial­leger ut i praksis langt tidligere, og billigere, men altså også å bryte opp legeyrket som et iallfall delvis integrert yrke. Men i den grad det skjer, og legene sendes «nedover», vil de også kunne møtes av andre, på vei «oppover», nemlig teknisk-medisinsk arbeidende sykepleiere, bioingeniører, radiografer etc. Den utviklingen har forsåvidt ­lenge vært i gang, også i Norge. I den engelsktalende verden blir denne utviklingen nå fremmet på en stadig mer bestemt måte; der tales om «jobb­glidning». Det går raskere å få sykepleiere «opp» enn leger «ned». Det er også økonomisk mer frist­ende: Dyre mennesker erstattes av billigere ­mennesker. Samtidig vil konkurransen drive de dyres pris nedover. I denne sammenheng vil den aktuelle, meget raske, vekst i legebefolkningen i stadig flere land, spille en rolle, en pris­nedsettende rolle.

Denne utviklingen innebærer ikke bare at overlegen blir en slags klinikkarbeider, men også at skillet mellom denne legen, på vei «nedover», og ­«klinikkteknikerne», på vei «oppover» blir mer og mer utydelig. Den amerikanske psykiateren Jerrold Maxmen (1942-1992) så allerede i 1976 for seg at legen ville forsvinne i løpet av 2020- årene og bli erstattet av det vi har kalt klinikkarbeidere, men som han kalte ­«medics».35

Etter den gamle medikratiske ordningen var det legene selv som definerte legerollene, den almene og de spesielle. De gjorde det gjennom fakulteter de dominerte og dominerer og de gjorde det gjennom sine foreninger. Dette året (2011) blir denne defineringsrollen, hva spesiallegerollene angår, helt overtatt av myndighetsorganer (Helsedirektoratet) i Norge. Dermed vil også myndighetene ha et godt utgangspunkt for etter hvert å begynne å se på rolle­ut­formingen for spesialleger som et organisatorisk virke­middel. De vil knapt kaste seg over oppgaven raskt, men vil etter hvert kunne gjøre det. I neste omgang kan turen komme til grunnutdannelsen. Det var slik de industrialiserende arbeidsgivere så på den arbeidskraft de trengte, instrumentelt, altså på samme måten som de så på maskinene: Om man skulle bruke mennesker eller maskiner til oppgaver var et kalkulasjonsspørsmål.

Dette perspektivet kan utvides. ­Ettersom den industrielle logikk i ­stigende grad innføres også innen de akademisk baserte tjenesteytende, administrerende og endog kunnskapsutviklende yrker, vil disse yrkene, på måter som ligner på den de vareskap­ende håndverksyrkene ble utsatt for, bli mer preget av utførelse og iverk­settelse. De får et tydelig arbeidstager­preg. Etter hvert vil stadig flere av dem også oppleve at en økende andel av oppgavene vil bli overført til maskiner og kunder (pasienter), gjerne sammen (som selvbetjening). Det er derfor den kjente amerikanske økonomen Paul Krugman (f. 1953) i en artikkel i The New York Times nylig (mars 2011) ­bemerket at «It’s no longer true that having a college degree gurantees that you’ll get a good job, and it’s becoming less true with each passing decade».36 Det som kan skje med ikke bare over­legen, men legen, er uttrykk for at den akademiske middelklasse er iferd med å komme på defensiven. Det spesielle med det er at det er den selv som sørger for at det går slik. Industrialiseringen av åndsarbeidet kommer innenfra, ikke utenfra, som den gjorde for (det skap­ende) kroppsarbeidet. Kunnskapsutviklerne, klinikkens sivilingeniører, gjør, i samarbeid med de styrende ­instanser, ledende leger inkludert, klinikerne til klinikkarbeidere. Slik skapes der også spenninger mellom teoretikere og praktik­ere innad i det som var en profesjon.

I dette perspektivet blir veksten i akademikerbefolkningen generelt, og legebefolkningen spesielt, alvorlig. I Norge var en halv promille av befolkningen leger i 1920. Andelen var steget til én promille i 1950 og til 3,4 promille i 2000; i det siste tilfelle gjelder tallet yrkesaktive leger som er 67 år eller mindre. Nå, i 1911, er legeandelen ­(yrkesaktive leger) 4,4 promille.37 ­Ganske snart er altså en halv prosent av befolkningen yrkesaktive leger. Hvis utviklingen fortsetter som nå, skal den andelen i løpet av en drøy generasjon tredobles. Slik vil det ikke gå, men når, eller hvis, den industrielle revolusjon for alvor slår inn i klinikken, vil ned­turen for legene kunne bli dramatisk. Vi merker oss også at nedturen vil ramme spesiallegene, altså overlegene, først. Vi har i det ovenstående forutsatt at klinikken vil bli mer og mer preget av den industrielle logikk. Den må ikke bli det, men over lang tid nå er den blitt det, og motkreftene er svake. Kreftene som arbeider for en fortsatt industrialisering er sterke og blir sterkere, ettersom klinikkens eiere og ledere på den ene siden, og klinikkens fagutviklere på den annen side, i stigende grad ­finner hverandre.

Mange vil påpeke at det er grenser for hvor langt det lar seg gjøre å indu­strialisere klinisk virksomhet, og derfor at de perspektiver vi har tegnet, er urealistiske. Det er også åpenbart at det er noe annet å standardisere og prosessorganisere undersøkelse og behandling av syke eller skadede ­mennesker enn å gjøre slikt med varefremstilling. Vi ser jo også at reparativ virksomhet på tekniske områder er langt mindre industrialisert enn ny­produktiv virksomhet. Dessuten, den sykdom og de skader mennesker utsettes for, er mer varierte enn de skader biler, husholdningsmaskiner og datamaskiner utsettes for. Ja, de menneskelige problemer kan i prinsippet sies som regel å ha noe enestående ved seg, både biologisk og psykologisk. De ­«industrielle» råd klinikerne får av kunnskapsutviklerne og –forvalterne er derfor også alltid basert på statistikk; de må, eller bør, altså anvendes med skjønn, eller «gammeldags» (tilnærming). Man kan også legge vekt på det forhold som kunstnerisk er så viktig, nemlig at lege-pasient-kontakt i noen grad er interaktiv: Industrialiseringen vil jo omdanne samarbeidende tjeneste­- ytelse til utvendig produksjon. Mange pasienter, særlig selvbevisste sådanne, reagerer negativt på å bli behandlet slik, altså industrielt. De vil at legen skal se mer enn deres «standardiserte» lidelse, altså at denne lidelsen har ­rammet dem som reagerende og ager­ende personer. Vi kan endelig legge til at i et land med en liten og spredt befolkning, vil grunnlaget for å drive ­særlig industrielt være lite.

Jo lenger industrialiseringen drives, jo sterkere vil antag­elig motforestilling­- ene mot sider ved den, bli. Men skal motforestillingene bli mer enn det, må de omfatte konstruktive alternativer, eller snarere tillegg, tillegg som peker i ­retning av en viss medisinsk nyprofesjonalisering.

Forutsetningen for at man kan få en slik betinget nyprofesjonalisering av medisinen er at det faglige grunnlag for skjønnsutøvelse i konkrete beslutnings- og handlingssituasjoner er til stede: Det er bare slik man kan legitimere at legen kan kreve å få, og kan gies, en viss grad av klinisk autonomi. I den grad legen får et slikt grunnlag for klinisk skjønnsutøvelse vil det også styrke hans eller hennes grunnlag for å spille en viktig rolle i den skjønnsutøv­else som ­legges til grunn når ramme­betingelsene for hans eller ­hennes kliniske virksomhet bestemmes.

At skjønnsutøvelsen i noen grad bringes tilbake, eller føres videre, i klinikken, betyr også at medisinen rehabiliteres som kunst. Skal det skje kreves det at teorien også betoner det kontekstuelle eller systemiske: Jo mer man aksepterer at ­sykdom, og helseproblemer ellers, i noen grad må forståes også som systemisk problemer, og derfor må behandles som sådanne, jo mer må legen i sin praksis utøve skjønn. I prinsippet kan man tenke seg at et program tok «alle» hensyn, altså at der i de kliniske retningslinjer ble kontrollert for det meste, men i praksis virker det i dag urealistisk: Systemer er i sin natur åpne og dynamiske. Og noe er det i alle tilfeller vanskelig å ta hensyn til slik, nemlig legen og pasienten som «subjektive» personer, og som skapere av et «subjektivt» forhold. Den teoretiske forutsetningen for at kunsten skal få vekstvilkår, er altså at leger trenes opp til, og oppmuntres til, å resonnere kontekstualiserende. Det vil bidra til det at medisinen holdes samlet, gjerne også gjennom en felles praksis etter almenutdannelsen (turnus­- tjeneste eller ­lignende), at spesialiser­ingen skjer innen en ramme som gjør at dens plass i helheten betones, at der i fagdiskusjonene på sykehus legges vekt på å se ting mer «på tvers» og at den integrerende medisinske tenk­ningen får større plass og ­høyere anseelse i den medisinske litteratur.

Skal medisinen rehabiliteres som kunst, krever det videre at praksis for- ståes som noe som også må utvikles gjennom refleksiv praksis, altså gjennom prøving og feiling det reflekteres over, og ikke bare som teknisk trening. Den store kunstneren behersker de standard­- iserte teknikkene, men så godt at han eller hun kan anvende dem på en naturlig, sikker og skreddersyende, altså «ekstra­- standardisert», måte. Når man iakttar leger i praksis, eller blir «utsatt» for dem som pasienter, ser man som regel forholdsvis raskt at ikke alle har «grepet» i samme grad, selv om de kanskje teknisk «kan» like mye. I tabell 1 har vi, med utgangspunkt i teori- og praksisdimensjonene, skjematisk illustrert hva ­teknisk og industriell og kunstnerisk (og humanistisk) medisin går ut på.

Skal medisinen rehabiliteres som kunst, og profesjonen igjen bli mer av en profesjon, må altså disse kunstneriske ­elementer i den medisinske måte å tenke og handle på gies fornyet oppmerksomhet. Kanskje kan man si medisinen tar et lite skritt i denne retning når noen av de nye kunnskapsforvalterne vil bytte ut «basert» med «informert» i uttrykket «evidensbasert medisin»? Men fortsatt ligger der an­tagelig en erkjennelsesteoretiske slagside i forståelsen av hva som gir evidens. Kanskje er det faktisk også en viss eminens, altså personlig dyktighet? Nå er «eminens» rangert sist som ­evidensgrunnlag blant EBM-skaperne; den skal etter hvert erstattes av en mer virkelig evidens. David Sackett, en av skaperne av EBM-foretagendet, skriver imidlertid, sammen med fire andre, allerede i 1996:

«Good doctors use both individual clinical expertise and the best external evidence, and neither alone is enough. Without clinical expertise, practice risks becoming tyrnannised by evidence, for even excellent external evidence may be inapplicable to or inappropriate for an individual patient. Without current best evidence, practice risks becoming rapidly out of date, to the detriment of patients».38

Men skal ikke den «eksterne evidens» fortrenge den «interne», altså den individuelle kliniske ekspertise, må den få mer systematisk oppmerksomhet og forholdet mellom de to former for evidens må avklares.

Man kan si at utviklingen i industriell retning startet da spesiallegene begynte løsrivelsen fra den helt systemiske medisin, altså den almene. Mange av spesiallegenes alment orienterte kolleger var skeptiske, men hadde lite å stille opp med for å stanse den tunge utviklingen kunnskapsveksten skapte. Spesialistene kunne imidlertid berolige de urolige for så vidt som de tok med seg en god del av det kunstneriske inn i spesialmedisinen. De ble like meget medikrater som sine kolleger utenfor murene. Men gradvis har de gitt opp kunsten og blitt mer og mer lydige spesialister og arbeids­tagere. Skal kunsten få en renessanse, og forsåvidt medisinen reddes fra oppløsning, kan det nok være at meget vil stå, eller falle, med spesiallegene, med dem vi ennå, om enn litt misvisende, omtaler som overleger.

Fotnoter:
29 Norman Cousins (1915-1990), en amerikansk journalist, forfatter og fredsaktivist, forteller i sin bok Anatomy of an Illness (Toronto: Bantam Books, 1981 (1979)), om et besøk hos Albert Schweitzer i Lamberéné, Gabon. Cousins spurte blant annet Schweitzer om hvordan og hvorfor han samarbeidet med naturlegene (heksedoktorene). Schweitzer svarte: «The witch doctor succeeds for the same reason all the rest of us succeed. Each patient carries his own doctor inside him. They come to us knowing that truth. We are at our best when we give the doctor who resides within each patient a chance to go to work» (s. 69). 
30 Kursiveringen er Oslers. Canadieren Osler, én av «de fire store» ­skaperne av den skole som fornyet amerikansk medisin ved det forrige århundreskifte, Johns Hopkins School of Medicine, er her sitert etter René Dubos, «Introduction», i Norman Cousins, op. cit., s. 17.
31 Allerede i 1985 argumenterte John B. McKinlay og Joan Arches for «proletariseringstesen»; kfr. deres artikkel «Towards the Prolatarianization of Physicians», International Journal of Health Services, bind 15, nr. 2, s. 161-195.
32 Daniels, som også har vært og er en ivrig og polemisk skribent, med en konservativ- pessimistisk snert, skriver ofte under pseudonym, som her: Theodore Dalrymple, «Doctors are being stripped of their autonomy – in short they are being proletarianized», The Social Affairs Unit, 8. Mars 2007: http://www.socialaffairsunit.org.uk/blog/archives/001435.php.
33 Kfr. Sue Middleton, Jane Barnett og  David Reeves, «What is an integrated care pathway?»,  Hayward Medical Communications, 3, nr. 3, 2001:  http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/painres/download/whatis/ What_is_an_ICP.pdf
34 Per Fugelli, «Engangsleger», Aftenposten, kronikk, 3. februar 2011, s. 4.
35 Jerrold Maxmen, The Post-Physician Era: Medicine in the Twenty-First ­Centruy, New York: Wiley, 1976.
36 Paul Krugman, «Degrees and Dolars», New York Times. 6. Mars 2011. Utgangspunktet for Krugmans artikkel var en tale president Barack Obama nylig holdt og hvor han sa det «alle vet», nemlig at «If we want more good news on the jobs front then we’ve got to make more investments in education». Professor Krugman starter sin kommentar slik: «But what everyone knows is wrong».
37 Den norske legeforening, historisk statistikk: http://www.legeforen­ingen.no/id/1458.
38 David L. Sackett, William M. C. Rosenberg, J. A. Muir Gray, R. Brian Haynes og W. Scott Richardson, «Evidence based medicine: what it is and what it isn’t», British Medical Journal, bind 312, 1996, s. 71 (leder).

Les hele artikkelen inkludert fotnoter her:
Overlegen: En fortelling i tre avsnitt – Overlegen Digital