På sporet av den tapte tid
Jeg innbiller meg å ha hørt – for mange år siden – et sitat av nestoren Ole Berg1, hvor han predikerer at det vil komme store omveltninger i sykehusene. Og at «legene vil være de siste til å forstå hva som skjer». Sitatet er i mitt hode akkompagnert av et bilde fra en gammel lærebok – av Arkimedes som overrumples av soldater og utbryter «ikke trå i mine sirkler!» (før han stikkes i hjel). Om Berg noensinne har uttalt seg i denne retning, så har han fått rett. Endringene de siste to-tre ti-årene har ikke vært altomfattende, men likevel gjennomgripende. Hvor går veien videre?
Av Christian Grimsgaard
Styremedlem Of, konserntillitsvalgt Helse Sør-Øst
Den nye eiers vilje
Langsomt blir all ting til – skritt for skritt endres vi og virksomheten. Fra å være (i alle fall nogenlunde) rause og omsorgsfulle hus med plass for omsorg og behandling av våre syke, har sykehusene skrumpet både i ånd og form. Nå ser vi konturene av reduserte og konsentrerte produksjonsenheter for medisinsk behandling – under ledelse av et nytt regime – skolert i de mange helselederutdanningene som har vokst fram. I de nye lærestedene predikes verken Hippokrates eller Nightingale, men målstyring, lovbestemmelser og offentlig virksomhetsstyring. Gradvis har antallet kandidater og den kollektive selvbevissthet økt. Da tankegodset nådde kritisk masse tok det fyr – Vi vil! Dele opp, og slå sammen. Effektivisere, restrukturere og rapportere. Et striglet og lydig korps av den nye tids virksomhetsledere gyver løs på gårsdagens bygg og organisering.
Ikke alle deler begeistringen for det nye lederskapet og kursendringen. Selv om treneren er oppildnet er stemningen i garderoben dempet. Resignasjon og nostalgi er beslektet. Når nåtiden synes karrig og framtiden fortoner seg mørk, kan de som blir stående utenfor det glade selskap holde varmen ved å minnes. De samles på skjermede møteplasser som tiden ikke har nådd. I kantina, på høstmøtet, og i landsråd og landsstyrer, i ymse faglige fellesskap og innerst i hjørnet på posten. Fellesskapene gir styrke, det blåses ut om vanstyre – ignoranse og inkompetanse. Det tiskes og hveses og vedtas, det stemmes og velges. Nå må det være stopp! Sykehus er ikke butikk, og pasienten ikke en vare, og hva med faget? Der finnes da vel skikkelige folk i blant?
De vil nok gjerne lytte – absolutt – gode ledere lytter til sine ansatte. Men de er så travelt opptatt med sine mange forehavender. En ny dag gryr, og så mye er ugjort. Ingen tid til nøling, det syke og umoderne skal vekk. Bør ikke alle behandlingsformer standardiseres? Kan ikke også våre sjelelige lidelser passes inn et pakkeforløp og et Excel-ark? Hvordan kan enda mere få plass i produksjonslinjene? Et 100-millioners prosjekt med bedret pasientlogistikk som siktemål nedsettes. Dessuten bør alle nye metoder bør vurderes av en sentral komité – sentralkomiteen? Nei, Nye Metoder! Penger er det heldigvis ikke mangel på når fremtiden skal formes. Og når de er i så godt driv, hvorfor ikke konstruere et fullkomment datavarehus? Slik at dette glitrende byggverket blir fullstendig synlig og gjennomskinnelig i sanntids styringsinformasjon.
Kanskje var det dette de drømte om? Vår tids geistlige, økonomene som virket i det stille på 80 og 90 tallet. I OECDs Public Management-komiteer hvor New Public Management-ideene ble formalisert; corporate governance – prinsipper for virksomhetsstyring i offentlig sektor.
Nå kan avkastningen høstes – helsevesenet støpes om både utenfra og innenfra. Du verden så fint det hele faller på plass. Moderne styring og drift i skinnende nye og sterile bygg. Profesjonelle ledere, rapporter, indikatorer og sanntids styringsinformasjon. Nå kan omsider omsorg og skjønn ryddes ut. Foretak skal rendyrke industrialiseringen av diagnostikk og behandling. Omsorg får kommunen ta seg av.
Sykehusbygg, sykehustomter og ansatte-boliger selges unna i et drivende tempo. Gullet på kistebunnen skal avhendes de som vet å realisere verdier. Styremedlemmene tramper rundt i velferdsstatens sirkler og utfører forvirret eiers vilje. De stemmer for alt de får seg forelagt.
Drøm eller dystopi?
Var det dette Berg hadde i tankene? Var det i så fall en drøm eller et dystopisk bilde? Ikke så godt å bli klok på; I siste nummer av Tidsskriftet Michael risser Berg opp utviklingen slik han har sett den utspille seg.2 Berg beskriver hvordan økonomikken og industrialiseringen tar over, som forberedt på 80 og 90 tallet, og derfor ventet. I teksten fremstiller Berg i liten grad svakheter eller ulemper (som han har gjort i andre sammenhenger). Han beskriver at det nye regimet i størst grad er utformet som et venstre- liberalt prosjekt. Men at endringene har hatt vedvarende støtte både fra venstre og høyre-siden i politikken. Han synes å mene at det stadig er mye ugjort, og at vi burde ha kommet lengre på en del områder. Han varsler at frem- tidige endringer vil følge de samme sporene, men skje i høyreliberal retning.
Kanskje han (nok en gang?) får rett. At vi står foran flere reformer, og i høyreliberal retning. Tilhengerne av utviklingen vil nok mene at det nye regimet og industrialiseringen var nødvendig for å bevare helsevesenet. Men hva gjenstår etter hvert av velferdsstatens offentlige solidariske helsevesen? Er ikke lederskapet allerede i ferd å miste garderoben? Uten helhjertet oppslutning fra fagutøverne vil sykehusene neppe blomstre, og fagfolkene vil se etter andre muligheter. Hva skulle holde dem igjen, solidaritet? Er ikke det avviklet i det nye regimet – hvor alt er målbare transaksjoner? Jeg er redd for at historien like gjerne kan betraktes som en lang og kronglete vei som ender opp i forvitring, forfall og endelig privatisering av tjenestene.
Den frustrerte kliniker
I 1991 beskrev statsviteren Christopher Hood et sett med styringsmetoder hentet fra private sektor som ble tatt i bruk i offentlig forvaltning. Hood benevnte dem «New Public Management». Mer enn tjue år senere satte den samme Hood seg fore å undersøke om reformene faktisk hadde gitt en bedre og mer effektiv forvaltning.3 Han støtte på problemer; det lot seg ikke gjøre å følge indikatorer i lengre tidsserier. Dels var indikatorene faktisk endret underveis, dels var innholdet endret i det skjulte, og dels hadde indikatorene opphørt å eksistere. Endringene så ut til å ha sammenheng med sviktende resultater. En variant av at vinneren skriver historien. Kontrollerer du indikatorene kontrollerer du også historien.5
Om sykehusvesenet og endelig pasientene har nytt godt av de mange endringene sykehusene har gjennomgått de siste ti-årene er ikke enkelt å fastslå. Vi behandler flere, vi skriver ut raskere, og ventetiden har gått ned. Tilsynelatende. For når mottar pasienten egentlig behandling? Ventetid til oppstart av helsehjelp var den samme i 2019 som i 2013, til tross for at offisiell ventetid er redusert. Og hjelper det pasienten at antallet konsultasjoner i hvert forløp har økt? At bildet er sammensatt er kanskje opplagt; noen pasientgrupper har vel fått det bedre, mens for andre er bildet omvendt. I de største pasientgruppene – de eldste blant oss – er det vel ganske åpenbart at mange nå får et dårligere sykehustilbud enn før. Industrialisering av tjenestene har i liten grad gavnet dem. Og om vi til sammen får mer ut av hver helsekrone lar seg heller ikke enkelt fastslå. Aktiviteten har økt og bevilgningene økt, men hvor mye forsvinner på veien? Hvor stor andel av bevilgning- ene går med til det etter hvert så omfattende styringsregimet, IKT-systemene og alle rapportene vi skal produsere? Og har andelen nytteløse behandlinger økt?
Blant de som står ute i pasientbehandlingen oppleves i alle fall ikke alt rosenrødt. Mange klinikere og pasientnære ledere er frustrerte. I 2018 undersøkte Legeforeningen oppfatninger blant leger i sykehus. Færre enn en tredjedel ville anbefale nærstående å velge legeyrket. Færre enn en tredjedel sa seg enig at pasientbehandlingen utviklet seg til det bedre. Og bare hver syvende sykehuslege mener at utviklingen vil gi bedre arbeidsplasser. De blomstrer ikke akkurat under en ny trosretning hvor lojaliteten er vendes oppover i stedet for ut mot pasienten. Men mange konkrete forhold kan vel også bidra; trangere bygg, manglende arbeidsstasjoner og kontorer, dårlige IKT-løsninger, rapporteringskrav, manglende støttepersonell og sikkert mere til. Det etterlatte bildet er at klinikerne nå i større grad må tilpasse seg de nye sykehusene enn omvendt. Vi står i kø i påvente av poliklinikkrom, operasjonsstue, arbeidsstasjon, at programmet skal starte eller sekretærhjelp. Vi betjener i større grad et samlebånd. Skiftet svekker klinikernes autonomi, men trolig også effektivitet.
Karl Arne Johannessen og Terje Hagen undersøkte utviklingen i legeproduktivitet etter innføringen av foretaksreformen.4 I en periode hvor mange klinikere nok ville mene at arbeidspresset har økt og hverdagen har blitt mer slitsom, ville en vente at hver lege behandlet flere pasienter. Men de fant det omvendte; fra 2001-2013 falt produktiviteten, hvert legeårsverk «produserte» seks prosent færre DRG-poeng. Selv om arbeidshverdagen av mange oppfattes som mere strevsom så får vi ikke behandlet flere. Alle fremtidsscenarier som oppstilles viser at tilgangen på arbeidskraft vil bli den største utfordringen framover. Og den mest opplagte løsningen er at vi må få mere ut av hver ansatt, høyere produktivitet. Men vi observerer altså den omvendte utviklingen i sykehusene, og blant de arbeidstakerne som vanskeligst lar seg erstatte.
Dette forholdet er mer enn noe annet egnet til å fange interesse, både i Stortinget, departementet og i de regionale helseforetakene. De vil gjerne fylle pose og sekk. Hvordan skal vi få mere ut av hver enkelt ansatt? Hvordan skal vi ta tiden tilbake, og få til å behandle flere pasienter? Også Legeforeningen har vært en pådriver for å få rettet oppmerksomhet mot problematikken. Her er interessene sammenfallende. I Helse Sør-Øst sin regionale utviklingsplan er derfor «mer tid til pasientrettet arbeid» oppført som ett av fem satsings- områder. Vi har bidratt med å male ut problemområdene. I planen beskrives problemer som mange vil nikke gjenkjennende til; mangel på rom, på utstyr, på støttepersonell, alle unødige arbeidsoppgaver og unødig rapportering. For å bøte på dette vil Helse Sør-Øst «ta tiden tilbake» og «lage en tiltaksplan over hvordan leger og sykepleiere kan få mere tid til pasientene» og «lage systematikk for forenkling og reduksjon av arbeid som ikke oppfattes å gi verdi for klinisk personale».
Det neste veiskillet
Hva har vi lykkes med å bevege? Foreløpig ikke så mye. Jeg veksler mellom å tro at ideen virkelig har noe for seg, og å tenke at det hele er fånyttes. Skal en komme noen vei må det røskes til. Som da dagkirurgene ble etablert, da var det mulig å få fart på ting. Men i dag? Skritt for skritt har klinikernes arbeidsbetingelser blitt forringet. Ikke nødvendigvis villet, men som en konsekvens av at alle andre hensyn har blitt tillagt større vekt. Nybygg skal holde rammen (og blir for små) dataprogrammene skal generere rapporter, sekretærer skal rasjonaliseres bort. Industrialiseringen og økonomikken er i førersetet.
Er det realistisk å tro at vi kan klare å snu utviklingen? At vi skal få gjennomslag for å bygge store nok bygg, hvor vi kan veksle mellom to rom på poliklinikken, og hvor vi kan dele på arbeidet med sykepleier eller sekretær – at de igjen kan fylle ut en sykemelding og en resept? Hvor vi ikke må skrive ut gamlemor midt på natten for å rydde plass. Eller er dette en naiv forestilling om at det forgagne skal vende tilbake? Og satsingen et narrativ som er innvilget oss for å dempe kritikken; se vi anerkjenner problemene, og fører det tilsynelatende inn i to-do blokka. Kanskje ligger svaret midt imellom; jo visst, ideen er sletts ikke dårlig, og vi har ikke noe imot den – men den får klare seg selv, og spire i karrig jord og trange bygg.
Fra mitt utsiktspunkt ser ikke de nærmeste årene alt for løfterike ut hvis ikke noen griper kraftfullt inn. Det er stadig for mye driv og forsett i alle de profesjonelle virksomhetslederne som nå har tatt føringen. Trolig ville det vært klokt av dem å stanse opp og lytte, og se om det fantes målsetninger og veier en kunne enes om. Men jeg er redd for at de i jomfruelig iver blir løpende fra de som står i pleie og behandling. At de vil jage videre i flokk etter alt det ugjorte. Men stadig er vi mange som dyrker vår have, og vil ta tiden tilbake. Hvilken tro den yngre garde bekjenner seg til vil kanskje være avgjørende for retningsvalget ved det neste veiskillet
