Tanker om digitale løsninger
for konsultasjoner

Pasientens helsetjeneste, sier Høie. Det er et selvsagt og godt utgangspunkt for utvikling både av eksisterende og nye helsetjenester.

Perspektiver om konsultasjoner

Å møte pasienten på deres premisser og ut fra deres behov. Helsetjenester kan ytes på mange måter, men utgangspunktet vil alltid være et møte mellom pasienten og behandleren, et møte mellom to mennesker. Digitale konsultasjoner er en relativt ny arena for et møte mellom pasienten og behandleren, og jeg vil i denne artikkelen belyse noen erfaringer og tanker om digitale konsultasjoner. Dette er ingen vitenskapelig artikkel, så jeg tillater meg å være fri i forhold til å reflektere uten å dokumentere.

Bakgrunn og definisjon

En digital konsultasjon er en konsultasjon som gjennomføres enten pr telefon eller pr videotjeneste. Innholdet og gjennomføringen av en digital konsultasjon er i hovedsak lik det som foregår med et fysisk møte, men som jeg vil komme tilbake til med noen ulikheter vi må være oss bevisste.

Helse Møre og Romsdal har siden høsten 2019 tatt i bruk digitale konsultasjoner, og var ved pandemiens start i begynnelsen av 2020 godt forberedt for å flytte konsultasjonene over fra et frammøte basert opplegg til videokonsultasjon eller telefonkonsultasjon. Selv om video- og telefonkonsultasjon i seg selv er to tilnærmet likeverdige metoder, favoriserte i starten finansieringssystemet en videobasert konsultasjon som gav ordinær refusjon i motsetning til telefonkonsultasjoner som gav en betydelig lavere refusjon. I ­etterkant har denne ulike refusjonsordningen blitt opphevet til fordel for vanlig konsultasjonstakst.

Om konsultasjoner

Det er ikke min ambisjon å ha noen stor utgreiing her om konsultasjoner og konsultasjonsteorier. Malterud og Stensland har skrevet en fin oversikt over konsultasjonsmodeller som er publisert på hjemmesiden til Norsk forening for allmennmedisin (Konsulta­- sjonsmodeller). I stor grad er modellene overførbare til spesialisthelsetjenesten, selv om bestillingen ofte (men ikke alltid) er mer avklart når pasienten kommer til spesialisthelsetjenesten.

Fra legens side er det «sykdommen» eller helseplagen som er hovedfokuset, og hva som er faglig «riktig» behandling. Det er nok også pasientene enige i, men de har gjerne sin egen saksliste eller agenda som de har behov for å drøfte. Og det er ikke alltid at problemstillingen er så tydelig som man først trodde, og sondering av pasientens liv kan være avgjørende. Eksempel på det er vold i nære relasjoner hvor pasienten ikke alltid tør eller vil fortelle uten at han/hun spørres direkte. Og hodepinen eller magesmertene kan skyldes stor psykisk belastning, stress, bekymringer for barn, foreldre, andre pårørende mm.

Det handler derfor om mer enn det rent medisinsk-faglige innholdet i en konsultasjon. Pasienten ønsker å bli møtt som og sett som et menneske, både for den tilstanden som er årsaken til konsultasjon men også for hvem den personen er. Å komme inn på de vansker som kan være årsak til helseplagene, forutsetter at pasienten har en relasjon og tillit til legen basert både på de ­generelle forventningene vi alle har til legen vår og erfaringer fra de faktiske møtene med legen.

I Barne- og ungdomsmedisinen er det et naturlig og viktig perspektiv å se «pasienten» ikke bare som barnet/den unge (indekspasienten), men som et medlem i en familie hvor også foreldr­ene og andre nære familiemedlemmer har behov som må dekkes. Uro og bekymringer hos foreldre er ikke alltid proporsjonal med sykdommens alvorlighetsgrad, men vil likevel trenge å bli adressert for å kunne oppnå en felles forståelse om tilstanden og ­videre behandlingsforløp.

Grunnlaget for en god relasjon ­mellom pasient og lege er tillit og felles forståelse. Tillit er ikke en gitt enhet, og er ikke noe som kan manes frem når det trengs. Tillit er noe vi må gjøre oss fortjent til, en forventning om at vi kan gi pasienten den hjelpen han eller hun trenger både for sykdom og for de vansker som sykdom kan medføre. Relasjoner bygges i møter mellom mennesker, og det fysiske møtet vil jeg postulere har klare fordeler når relasjoner skal bygges.

«Det er viktig at videokonsultasjon blir et tilbud til pasientene, men vi må være lydhøre for deres ønsker om å få møte opp fysisk»

Bruk av videokonsultasjoner

Både i forkant av pandemien, men ikke minst i tiden etter pandemiutbruddet, har bruken av digitale konsultasjoner økt i stor grad over hele landet både innen spesialisthelsetjenesten og i primærhelsetjenesten. Dette gjelder også for Helse Møre og Romsdal. Det har muliggjort oppfølging av pasienter hvor frammøte-konsultasjoner vanskelig kunne gjennomføres av smittevernhensyn.

Min erfaring fra det siste året med video- og telefonkonsultasjoner er blandete, men i stor grad er det et godt supplement til tidligere oppmøtebaserte konsultasjoner.

Tidsbruk og ressursbruk

Redusert reisetid

I Møre og Romsdal er det for mange store geografiske avstander med fjordkryssinger som gjør reisen frem og tilbake til sykehus relativt tidskrevende. Det er landbasert reise da avstandene er for korte til flyreiser. Selv om det er 4 sykehus i Møre og Romsdal, kan fordelingen av kompetanse være ulik fra et sykehus til et annet og for noen tilstander sitter spesialisten på «feil» side av fylket.

Videokonsultasjoner kan derfor spare pasientene for mye reisetid, det sparer helseforetaket for store reiseutgifter, og det er samfunnsøkonomisk nyttig for arbeidslivet ved å redusere fravær fra arbeidet. For skolebarn og –ungdom er det viktig å unngå fravær både fra skole og fritidsaktiviteter.

Flere som kan delta

Ved innkalling til videokonsultasjon kan man også invitere andre enn pasienten dersom det er nødvendig. For barn og ungdom er det oftest naturlig at en eller begge foreldrene deltar i konsulta­- sjonen. Noen ganger kan også andre behandlere som f.eks fastlege eller annet helsepersonell kobles til den samme konsultasjonen. Slik kan samarbeidet mellom ulike grener av helsetjenesten forbedres i stor grad, og det effektiviserer tidsbruken for samarbeidsmøter.

I den grad videokonsultasjon ikke forringer kvaliteten på behandlingen er det en god løsning med videokonsultasjoner, evt alternerende med ­oppmøtebaserte konsultasjoner.

Praktisk gjennomføring

Selve gjennomføringen av en videokonsultasjon vil være avhengig av de tekniske løsningene som er valgt. I Helse Møre og Romsdal benyttes pr i dag Skype for Business til videokonsultasjoner. Det krever at pasienten installerer dette som en app på sin mobil­telefon eller PC.

Erfaringene er at det som oftest fungerer, men det skjer ofte nok ganger til at det skaper forsinkelse i konsultasjonen og frustrasjon for både pasient og behandler. Det kan være selve oppkoblingen som ikke går, det kan være flimrende bilde pga dårlig nett, lydkvaliteten kan være dårlig og noen ganger konverteres konsultasjonen til en telefonkonsultasjon med eller uten bilde fra Skype-oppkoblingen. Heldigvis fungerer det oftest såpass bra at undertegnede ikke har mistet motivasjonen for å bruke systemet.

Tidsbruk pr konsultasjon

Som ved alle konsultasjoner er det viktig å være pasientorientert og høre hva pasienten eller foreldrene ønsker å diskutere av utfordringer. Dernest kommer mine prioriteringer om hva jeg behøver å vite for å kunne gi riktig behandling.

En del videokonsultasjoner erfarer jeg er raskere gjennomført enn konsultasjoner med fysisk oppmøte til tross for nevnte tekniske utfordringer. En grunn er nok seleksjon av konsultasjon om hva som egner seg og kan tas på Skype, men ikke alltid er det grunnen. Andre grunner kan være at man slipper tidsbruken med å hente pasienten inn på kontoret, og den rituelle velkomsten med å la de ta av seg jakke og sette seg ned og vanlige velkomsthilsener som gjøres på en konsultasjon. Avslutningen er tilsvarende forkortet med kortere avskjedsrituale enn ved fysiske konsultasjoner.

Frivillighet

Bruk av video- eller telefonkonsultasjon må være frivillig for pasienten. Det skal være et tilbud som pasienten opplever er trygt og godt å bruke, som gir dem den helsegevinsten de ønsker fra konsultasjonen og som sparer pasienten for potensielt stressende og lange reiser. I en pandemi-situasjon kan det noen ganger være riktig å ­enten tilby pasienten videokonsultasjon, eller å utsette konsultasjonen til smittesituasjonen gjør det forsvarlig å avholde fysiske konsultasjoner. Noen pasienter har fortalt meg at de opplever det beklemmende å sitte foran et kamera og snakke med legen.

Noen opplever at situasjonen blir for upersonlig, og ønsker heller å få komme til en fysisk konsultasjon. Det er derfor viktig at videokonsultasjon blir et tilbud til pasientene, men vi må være lydhøre for deres ønsker om å få møte opp fysisk.

Hva er det vi kan vi miste ved en videokonsultasjon?

Som jeg innledet denne artikkelen med, er alle konsultasjoner et møte mellom mennesker. Ved et fysisk møte er det ikke bare ordene vi hører som formidler et budskap, men det er også de usagte ordene og de ikke-verbale uttrykkene som sier noe om pasientens tilstand. I denne sammenheng er pasienten mer enn personen med sykdommen, men den familien som pasienten er en del av. Hvordan de pårørende har det kan også være viktig for å kunne hjelpe den som har sykdommen.

Min opplevelse er at det er vanskelig­- ere under en videokonsultasjon å bygge relasjoner og ikke minst skape rom og muligheter for å ta opp andre sider av livet til pasienten som kan ha stor innvirkning på hvordan sykdommen ­mestres. Vi mister noe av det non-­verbale språket som kommunikasjonsmiddel ved videokonsultasjon fordi vi ikke er i samme rom.

Jeg ser ikke bort fra at noen pasienter kan oppleve det annerledes enn det jeg beskriver her, og at de tvert imot opplever at videokonsultasjon kan gi dem en betryggende avstand til behandleren. At det kan være lettere å åpne seg opp for noen som man har større distanse til enn ved et fysisk møte. Den digitale legen kan bli en avatar som virker mer anonym og derfor mindre farlig for pasienten å snakke med. Her igjen er det viktigere at pasienten får velge selv hvilken type konsultasjon de ønsker seg, enn at det skal være en forventning om at flest mulig skal velge ­videokonsultasjon.

Oppsummering

Videokonsultasjoner som teknisk ­virker sømløse og enkle å bruke, og som blir brukt på riktig måte er et åpenbart godt alternativ til fysiske konsultasjoner med mange potensielle gevinster ved seg. Men i jakten på ­effektivisering og kostnadsbesparelser skal vi ikke glemme at konsultasjonene først og fremst er et møtepunkt mellom mennesker hvor tanker og følelser uttrykkes på flere måter enn bare med ord. Pasienten skal få velge. Det er pasientens helsetjeneste.