Tillitsbasert ledelse
Tillit er et fint ord. Tillit er selve «gudestoffet», skrev Per Fugelli (1). Uten tillit vil medisinen bli «en slagmark invadert av advokater, byråkrater, journalister, kontrollører, konsumenter og spekulanter», hevdet han. Sosiologen Helge Skirbekk fant at selv om pasienter i utgangspunktet har tillit til leger som gruppe, er legers atferd i det kliniske møtet avgjørende for om pasientene er villig til å gi legen tillit (2). Legen må ta seg tid, ta pasienten på alvor og følge opp pasientens problemer, avdekket Skirbekk.
Av Jan Frich, professor,
Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo
Tillit er noe som skapes i relasjoner – og tillit kan lett brytes ned og svekkes. Tillit er noe som oppstår mellom mennesker, men som også gjør seg gjeldende i møtet mellom mennesker og institusjoner. Tillit etableres og utvikles over tid gjennom tillitsskapende handlinger, hvor åpenhet, saklighet, sannferdighet og gjensidig respekt og anerkjennelse er viktig. Den som mottar tillit kan være tilliten verdig, men det motsatte kan også være tilfelle. Det er mulig å bli lurt. Det er mulig å bli sveket.
Litt teknisk kan vi si at tillit uttrykker i hvilken grad noen er villig til å være avhengig av en annens handlinger når noe står på spill for vedkommende. En lege i spesialisering vil ønske å arbeide mer selvstendig, og innen operative fag må man søke å gjennomføre operative inngrep på egenhånd. Overlegen som gir den yngre kollegaen tillit må på sin side vurdere risikoen for uønskede hendelser opp mot hensynet til at en yngre kollega utvikler sin kompetanse. Også i en kollegial relasjon blir tillit gjenstand for vurdering: Er den underordnede legen kompetent nok? Kjenner vedkommende sine begrensninger og påkaller hjelp når det er behov for det?
Tillit er et trekk ved kulturen i enhver organisasjon. I alle organisasjoner vil det eksistere uformelle og formelle regler som påvirker hvem som gis tillit og under hvilke vilkår. Noen organisasjoner preges av en mistillitens logikk hvor man i utgangspunktet ikke stoler på andre med mindre det kan godtgjøres formelt at man er tilliten verdig. I andre organisasjoner stoler man i utgangspunktet på hverandre inntil det motsatte er bevist. En organisasjon med høy grad av tillit er som regel mer effektiv og smidig enn en organisasjon preget av rigid kontroll og styring. Ofte finnes elementer av tillit og kontroll om hverandre, for å balansere smidighet opp mot risiko og konsekvensene av at noen misbruker tilliten de er gitt.
Ledelse basert på tillit handler om å gi medarbeidere spillerom og mulighet til å ta ansvar. Ledelse tuftet på tillit handler om at lederen tror at medarbeidere ønsker å gjøre en god jobb og samtidig forholder seg til organisasjonens mål. I relasjonen mellom leder og medarbeider handler tillitsbasert ledelse mye om å se den enkelte og å tilpasse graden frihet og kontroll ut fra den enkeltes forutsetninger. Ut fra en slik situasjonsbestemt tilnærming til ledelse vil lederen kunne ha en delegerende tilnærming til motiverte medarbeidere som er kompetente til å gjøre oppgavene det er snakk om. Stilt ovenfor en medarbeider som mangler motivasjon eller som mangler kompetanse vil lederen måtte ha en annen tilnærming, med tettere oppfølging, rådgivning eller veiledning. Det er lite som er mer ødeleggende og demotiverende enn en leder som utøver detaljstyring med en medarbeider (eller en leder på nivået under) som både er motivert for og kompetent til å gjøre jobben. Samtidig må medarbeidere og underliggende enheter godta at tilliten ikke kan være blind, men må være bygget på dokumenterbare resultater.
Tillitsbasert ledelse handler ikke kun om at ledelsen viser medarbeidere tillit og gir frihet under ansvar. Det er vel så viktig for organisasjonen at medarbeid- ere har tillit til lederen og ledelsen. Hvis medarbeidere konsekvent mistror ledelsen og dens motiver vil forutsetningene for tillitsbasert ledelse svekkes. En leder vil vanskelig kunne gi tillit hvis vedkommende ikke får tillit, og det er stor risiko for at det som er viktig for organisasjonen ikke oppfattes av medarbeidere. Ledere har som oppgave å formidle mål, motivere for innsats, stimulere til utvikling og å bidra til koordinering og fordeling av ressurser. I alle organisasjoner vil det være målkonflikter, eksempelvis mellom det som vurderes å være optimalt fra et faglig ståsted sett i forhold hvilke ressurser som er til rådighet. Slike konflikter kan ikke alltid løses, men de må håndteres – det er ofte lederens lodd å lande det krevende kompromisset. I krevende spørsmål kan ledere vinne tillit ved å vise integritet, formidle «oppover» hvordan mål og virkemidler kan komme i konflikt, og å være åpen om rammebetingelser og de hensyn som er veiet mot hverandre.
Hvis vi ser historisk på legers rolle, og særlig overlegers rolle, var det nok mer frihet for den enkelte enn i dag. For 60 år siden var den medisinske logikken enerådende og det var liten grad av ytre styring og kontroll med tjenestene. I dag er det mange som skal ha sitt. Helseforetakenes medarbeidere rapporterer internt, og ledelsen rapporterer til eget styre og til det regionale helseforetaket. De regionale helseforetakene svarer til eier, Helse- og omsorgsdepartementet, som i neste runde svarer for ressursbruken og kvaliteten i tjenestene til Stortinget. Helsedirektoratet forvalter nasjonale kvalitetsindikatorer og Helfo gransker bruken av takster og DRG-koder. Helsetilsynet undersøker alvorlige hendelser og gjennomfører planlagte tilsyn. I 2018 fikk vi en statlig undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten som gransker alvorlige hendelser og forhold. Riksrevisjonen har i økende grad interessert seg for helsetjeneste. Helse er et yndet tema i media. Helsetjenesten er blitt en stor budsjettpost som påkaller politisk interesse. Rommet for å være fri og frank har krympet (3), og samtidig kan vi utgjøre en mye større forskjell for så mange flere i dag enn for 60 år siden.
Helsetjenesten er et komplekst system med eventyrlige muligheter, og som i økende grad påkaller interesse fra eksterne aktører. Den demokratiske logikk, med økende brukermedvirkning og involvering i utviklingen av tjenestene, gjør seg stadig mer gjeldende. Vi lever i en tid med økende «guvernering» og økende vilje og evne til styring (4). Helsetjenesten kan ikke uten videre ta tilliten for gitt, men må vise at man er den verdig. Vi må ikke glemme at tillit er «gudestoffet». Tillit avler vilje til ansvar, vekst, engasjement og motivasjon. En god helsetjeneste er en helsetjeneste som preges av en tillitsbasert ledelse hvor både kompetanse og ledelse respekteres og verdsettes. En god helsetjeneste er ikke over- eller understyrt, men passelig styrt – og den gir klinikerne handlingsrom til å finne og utvikle de gode løsningene.
