Nye metoder evaluert – hva nå?

Legeforeningen har gjennomgått Proba samfunnsanalyse sin evaluerings­- ­rapport av system for Nye metoder med hensyn til gjennomslag for våre ­ innspill og ­rapportens øvrige funn og anbefalinger. Vurderingene danner et viktig grunnlag for identifikasjon av problemstillinger relevante for Legeforen­ingens oppfølgende kommunikasjons- og påvirkningsstrategi for videre­ut­- vikling av Nye metoder og tilgrensende problemstillinger. Legeforeningen har særlig fokus på styrket fagstemme i vurderingsbeslutningene og ­ivaretakelse av behandlingsbehov for viktige undergrupper, samt klinikers handlingsrom for å tilby enkelt­pasienter individualisert behandling.

Denne artikkelen følger opp tidligere artikkel i Over­legen (4-2021) der Legeforeningens arbeid med innspill til evalueringen av Nye metoder ble presentert. Mens fokus for forrige artikkel primært var rettet mot prosess, vurderer denne artikkelen grad av gjennomslag for Legeforeningens sentrale innspillpunkter opp mot evalueringsrapportens anbefalinger, som grunnlag for Legeforeningens videre påvirkningsarbeid på området.

Evalueringsrapportens resultater, funn og anbefalinger

Proba samfunnsanalyse (Proba) sin evalueringsrapport 1 av Nye metoder ble overlevert Helse- og omsorgsdepartementet ifm. et presseseminar 18.11.2021.2

Proba´s hovedkonklusjon er rettet mot de mest sentrale utfordringene i Nye metoder-systemet

• «Måltrengsel», forklart ved mange og sprikende mål som samlet utgjør et urealistisk ambisjonsnivå
• Manglende tillit mellom systemaktørene og eksterne ­interessenter

I tillegg til måltrengsel og gjensidig mistillit løfter Proba utfordringer knyttet til

• Tilgang: Norge innfører ikke nye metoder raskt nok
• Implementering: Det er få metoder der det finnes ­oppdaterte, nasjonale retningslinjer som sikrer god og likeverdig implementering
• Medisinsk utstyr: Nye metoder fungerer ikke etter hensikten for medisinsk utstyr
• Fremtiden: Særlig ift. persontilpasset medisin, avanserte terapier og sjeldne tilstander

Proba fremmer følgende anbefalinger

• Mål og virkeområde for Nye metoder må justeres/avklares
• Systemet og beslutningenes legitimitet må styrkes ­gjennom økt transparens, åpenhet og medvirkning:
• Forslag om kanaler for medvirkning på enkeltsak- og ­systemnivå. Spesifikk forslag om åpen høring i etterkant av RHF-fagdirektørenes felles innstilling til Beslutningsforum, evt. på utkast av metode­- vurder­ingsrapport, samt etablering av en forsterket referanse­gruppe for Nye metoder ledet av en ekstern interessent uavhengig person.
• Forslag om bedre kommunikasjon av beslutninger. Spesifikk forslag om å endre formatet for begrunnelsene.
• Forslag om kvalitetssikring av metodevurderinger. Spesifikk forslag om en offentlig tilgjengelig veileder for utarbeidelse av metodevurderinger. •
• Unntaksordningen i Nye metoder, som retter seg mot ­enkeltpasientnivå, bør gjennomgås (evalueres) for å avdekke om ordningen praktiseres likeverdig eller ikke, og hvorvidt det er behov for kalibrering av ordningen mellom helseforetak og -regioner.

Legeforeningens innspill og kjernebudskap

Legeforeningens kjernebudskap og forslag til tiltak kan sammenfattes i følgende punkter:

A. Styrket klinikerinvolvering i prosessene som gjennom­løper Nye metoder

B. Rekruttering av kliniske eksperter (også) via fag­medisinske foreninger

C. Etablering av nye dialogarenaer og kommunikasjons­kanaler D. Nasjonalt rammeverk for unntaksordninger som ivaretar individualisert og persontilpasset medisin

Det er Legeforeningens vurdering at styrket kliniker­involvering, rekruttering fra fagmedisinske foreninger og etablering av dialogarenaer (punkt A-C) vil bidra til:

• bedre og mer faglige begrunnede beslutninger
• forankring i klinisk fagmiljø som gir beslutningene ­nødvendig legitimitet
• bedre ivaretakelse av behandlingsbehov for undergrupper av pasientgrupper gjennom differensierte beslutninger og beslutninger basert på usikker dokumentasjon grunnet små pasientgrupper
• å etablere start-stoppkriterier i klinisk praksis • oppfølging/kunnskapsgenerering i klinisk praksis ved midlertidig innføring, målrettet utvelgelse av metoder som bør vurderes, prioritering og mer presise bestillinger av metodevurderinger som gir kortere saksbehandlingstid og dermed økt kapasiteten i systemet
• å styrke implementering av beslutningene i etterkant av Beslutningsforum, og forebygge omkamper

Legeforeningen mener at styrket klinikerinvolvering enkelt kan organiseres innenfor dagens rammer for Nye metoder ved at fagmedisinske foreninger også inviteres til å oppnevne kliniske eksperter. I tillegg bør det etableres formelle samhandlingsstrukturer i form av dialogmøter, digitale dialogkanaler og såkalte horizon-scanning møter (pipeline-møter).

Legeforeningen vurderer at konsekvensen Nye metoder har for individualisert og persontilpasset medisin burde vært tema i evalueringen og at det er behov for klarhet i bruken av unntaksordninger med et understøttende ­nasjonalt ­rammeverk (punkt D).

Nærmere omtale av Legeforeningens innspill versus ­evalueringsrapportens anbefalinger

A. Styrket klinikerinvolvering i prosessene som gjennomløper Nye metoder

Legeforeningens forslag til videreutvikling: Legeforeningen foreslår at kliniske eksperter oppnevnes for å bistå prosess­ene i Nye metoder allerede i prosessene forut for metodevurder­ingen, dvs. i de tidlige prosessene knyttet til identifikasjon/forslag, utvelgelse/prioritering og bestilling, og at de samme kliniske ekspertene bistår gjennom hele prosessen frem til beslutning. Det er viktig at de som oppnevnes er toppekspert innenfor eget fagfelt og innehar kompetanse tilpasset problemstillingen som skal vurderes. Gjennom­gående kliniker­involvering, der forslags-, vurderings- og beslutningsprosess­- ene ses i sammenheng av de samme kliniske toppekspertene, vil bidra mer helhetlige vurder­inger. Involvering av klinisk fagmiljø tett i prosessene før Bestillerforum vil redusere behovet for klinikerinvol­vering i de etterfølgende prosessene av ferdigstilt metodevurderingsrapport.

Evalueringsrapportens anbefaling: Proba legger til grunn at ingen er misfornøyd med medvirkningen før Bestiller­forum har fattet beslutning om metodevurdering. Proba drøfter av den grunn klinikerinvolvering primært ift. metode­vurderinger. En av Proba´s konkrete anbefalinger er å etablere en medvirkningskanal på enkeltsaknivå i form av en åpen høring, enten i etterkant av RHF-fagdirektørenes innstilling, alternativt på utkast til metodevurdering.

B. Rekruttering av kliniske eksperter (også) via fagmedisinske foreninger

Legeforeningens forslag til videreutvikling: Legeforeningen mener at kliniske eksperter også bør rekrutteres via Legeforeningens fagakse, representert ved fagmedisinske foreninger. Vår begrunnelse for dette er at fagmedisinske foreninger representerer et nasjonalt klinisk fagmiljø og er en kilde til uavhengige kliniske eksperter. Fagmedisinske foreninger fungerer som et nasjonalt kompetansenettverk som raskt vil kunne rekruttere norske toppeksperter, som med støtte i nasjonalt fagmiljø bidrar til å legitimere beslutningen og fremme implementering. Det at de aller fleste klinikere og spesialister er medlemmer av en fagmedisinsk forening, gjør de fagmedisinske foreningene har oversikt over og kan «tilby» klinikere som innehar nasjonalt sett den høyeste fagkompetansen på området. Vårt forslag om rekruttering av kliniske eksperter via fagmedisinske foreninger rokker ikke ved at den formelle oppnevningen fortsatt gjøres i RHF-linjen.

Evalueringsrapportens anbefaling: Proba uttaler at «det er all grunn til å vurdere Legeforeningens forslag om at de fagmedisinske foreningene skal ha forslagsrett». Uttalelsen fremkommer imidlertid ikke i rapportens sammendrag, hvilket gjør at budskapet om å se nærmere på Legeforening­ens modell for klinikerinvolvering, der rekruttering via fagmedisinske foreninger inngår som et vesentlig element, blir usynlig.

C. Etablering av nye dialogarenaer og kommunikasjonskanaler

Legeforeningens forslag til videreutvikling: Legeforeningen mener det er behov for etablering av samhandlingsstrukturer i form av dialogarenaer og kommunikasjonskanaler som ivaretar klinikerinvolvering via fagmedisinske foreninger på enkeltsak- som systemnivå. På enkeltsaknivå foreslår vi at det gjennomføres dialogmøter mellom representanter for hhv. fagmedisinsk forening/øvrig relevant klinisk fagmiljø, Legemiddelverket/Folkehelseinstituttet og Bestillerforum (RHF) for diskusjon av enkeltmetoder. Videre foreslår vi at det også etableres digitale kommunikasjonskanaler som ­muliggjør innspill fra kliniske eksperter/klinisk fagmiljø som ikke er formelt oppnevnt. På systemnivå foreslår vi at det gjennomføres såkalte horizon-scanning møter (pipeline-­ møter), der fagmedisinske foreninger sammen med øvrig klinisk fagmiljø inviteres til å gi innspill om metoder som forventes utviklet/innført i Norge de neste to til tre årene.

Evalueringsrapportens anbefaling: En av Proba´s konkrete anbefalinger er å etablere et medvirkningsorgan på systemnivå, i form av en forsterket referansegruppe, der aktørene kan fremme sine synspunkt med formål å sammen bidra til å utvikle Nye metoder. Evalueringsrapporten inneholder ingen konkrete forslag til kommunikasjonskanaler på ­enkeltsaknivå utover forslaget om åpen høring (se punkt A).

D. Nasjonalt rammeverk for unntaksordninger som ivaretar individualisert og persontilpasset medisin

Legeforeningens forslag til videreutvikling: Legeforeningen mener at de gruppebaserte beslutningene i Nye metoder må hensynta behovet for å vareta individualisert og persontilpasset medisin. Vi erfarer at de gruppebaserte vedtakene i Beslutningsforum ofte overtolkes av helseforetakene, noe som setter unødvendig begrensninger for enkeltpasienters behandlingstilgang. Vi foreslår at det etableres et nasjonalt rammeverk som, i tillegg til Unntaksordningen i Nye metoder, beskriver alle ordninger som muliggjør behandling som avviker fra standard behandling. Et nasjonalt rammeverk kan fungere som beslutningsstøtte lokalt i helseforetakene.

Evalueringsrapportens anbefaling: Proba har kun vurdert Unntaksordningen i Nye metoder (gjelder metoder som ligger til vurdering i Nye metoder), med anbefaling om at den ­individuelle ordningen gjennomgås (evalueres) nærm­ere og vurderes mht. behov for «kalibrering».

Samlet vurdering av gjennomslag for Legeforeningens innspill

Evalueringsrapporten identifiserer og drøfter langt på vei de mest aktuelle problemstillinger og fremtidige utfordringer for Nye metoder, men kommer ikke i tilstrekkelig grad med konkrete anbefalinger som løser utfordringene som rapporten fremhever. Proba´s to viktigste forslag til tiltak for forsterket medvirkning, hhv. en åpen høringsprosess før beslutning, enten i etterkant av fagdirektørenes innstilling eller på utkast av metodevurdering, og en forsterket referansegruppe, fremstår som lite kraftfulle, i hvert fall i forhold til medvirkning fra klinikere/klinisk fagmiljø der vi vurderer behov for en langt mer aktiv samhandling – noe begrepet kliniker­involvering er med å illustrere. Legeforeningen tviler på at de foreslåtte medvirkningstiltakene vil imøtekomme utfordringen knyttet til manglende tillitt mellom systemaktører og eksterne interessenter i systemet, som Proba løfter som et sentralt hovedfunn i sin evaluering.

Proba har i sin evaluering i liten grad hensyntatt, og synes delvis å ha misforstått deler av Legeforeningens innspill om hvordan klinikerinvolveringen i Nye metoder, på enkeltsak- og systemnivå, bør forsterkes. Vårt innspill om betydningen av tidlig og tett involvering av kliniske eksperter før Bestiller­- forum fatter sine bestillinger av metodevurderinger er ikke innatt i evalueringsrapporten. Det er heller ikke vårt forslag om etablering av nye dialogarenaer og kommunikasjons­kanaler. Det synes ikke som om Proba har erkjent gevinsten av å løfte interaksjonen mellom kliniske eksperter og systemaktørene i Nye metoder fra konsulterende medvirkning til samhandling.

Videre vurderer vi at mandatet som Proba er gitt, har utelatt viktige problemstillinger knyttet til konsekvenser Nye metoder har for enkeltpasienters behandlingstilgang. Den siste tidens medieoppslag om konflikten mellom ­pasientens lovmessige rett til individuell vurdering og ­gruppebaserte nei-beslutninger i Beslutningsforum, viser at konsekvenser Nye metoder har for individualisert og persontilpasset medisin burde ha vært del av evalueringen.

Videre politisk prosess

Ifølge daværende helse- og omsorgsminister Bent Høie hadde Regjeringen Solberg ingen planer om å sende evaluer­ingen på høring, men kun å orientere Stortinget i ordinære prosesser.3 Etter at evalueringsrapporten ble ­offentliggjort, er det under Regjeringen Støre fremmet­ ­representantforslag fra KrFs helsefraksjon i Helse- og ­omsorgskomiteen om at Stortinget må få evalueringen av systemet for Nye metoder til behandling.4 Legeforeningen støtter forslaget om at evalueringen av Nye metoder behandles i Stortinget og har utarbeidet skriftlig innspill.5

Legeforeningen har i forbindelse med etableringen av ny Regjering (14.10.2021) gjennomført individuelle møter med de ulike partiers helsefraksjoner samt møte med den nye Helse- og omsorgskomiteen. Evalueringen og fremleggelse av Legeforeningens kjernebudskap for videreutvikling av Nye metoder har vært et sentralt agendapunkt på møtene.

I forbindelse med lanseringsseminaret av Proba´s evaluer­ingsrapport informerte helse- og omsorgsminister Kjerkol at Regjeringen vil jobbe frem en ny stortingsmelding som ivaretar det persontilpassede perspektivet ved prioriteringer.

Oppfølgende kommunikasjons- og påvirkningsstrategi

Vurderingene som Legeforeningen har gjort av evalueringsrapportens resultater, funn og anbefalinger, med et særskilt blikk på om og i hvilken grad vi har fått gjennomslag for våre innspill, er et viktig utgangspunkt i planleggingen av Legeforeningens videre kommunikasjons- og påvirkningsstrategi på området. Hovedmålsettingen for Legeforeningens påvirkningsarbeid inn mot Nye metoder vil fortsatt være utvikling i retning av økt åpenhet og transparens og styrket klinikerinvolvering, med en sterk anbefaling om å styrke bidraget fra fagmedisinske foreninger, med mål om bedre ivaretakelse av både undergrupper som enkeltpasienter sine behandlingsbehov.