«Det er behov for bredde- kompetanse i sykehus-Norge»

Generell kirurgi og indremedisin er hovedspesialiteter med breddekompetanse. I tillegg er det 7 andre kirurgiske og 9 andre indremedisinske hovedspesialiteter. Utfordringen med de generelle spesialitetene er hva kan en spesialist i disse to spesialitetene arbeide med i dagens stadig mer subspesialiserte helsetjen­este?

Da generell kirurgi og indremedisin ble besluttet videreført i 2018 var alle læringsmål i de tidligere grenspesialitetene som nå ble hovedspesialiteter allerede forskriftsfestet. Det var ikke tid til å lage nye læringsmål for de to tidligere hovedspesialitetene generell kirurgi og indremedisin. Dermed fikk spesialitetskomiteen kun lov til å ­«klippe og lime» læringsmål fra de andre. Resultatet ble diffus avgrensning mot flere av de nye hovedspesialitetene. At læringsmålene trengte revisjon var åpenbart fra 1. mars 2019, men raskt kom pandemien og arbeidet ble satt på pause.

I kirurgien har likheten i læringsmål mellom generell og gastrokirurgi bydd på særlige utfordringer. Gastrokirurgi som spesialitet er særnorsk og fokuserer i hovedsak på malign kirurgi i GI-traktus. Leger i spesialisering (LIS) i gastro­kirurgi skal ha eksponering og erfaring innen behandling av øsofagus, ventrikkel og duodenal-kreft. Lever, galle og ­pankreas-kreft. Tynntarm, tykktarm og rektal-kreft. Dette må i stor grad oppnås på høyspesialiserte og sentraliserte avdelinger. Etter fullført spesialistutdanning vil det forventes ytterlig­ere år for å kunne beherske de mest sentraliserte spesialfeltene hvilket trekker gastrokirurgi i stor grad vekk fra å være en generalistspesialitet. At gastrokirurgi skulle være den nye generellkirurgien var aldri et premiss og åpenbart ikke hensiktsmessig. ­Allikevel har mange sykehus valgt å utdanne gastrokirurger fremfor generellkirurger. Sikkert hjulpet av den uklare grenseoppgangen i lærings­målene. Resultatet har blitt en stor mengde LiS i gastrokirurgi som det ikke er operativt volum til å utdanne og heller ikke behov for som spesialist.

Helsedirektoratet har nylig startet et omfattende arbeid med å definere behov for generalister i sykehusene, og det arbeides med å lage en større «rådslagning» i slutten av april. Legeforeningen og flere fagmedisinske foreninger er invitert til å delta. Sykehusene og de regionale helseforetakene er de som skal ansette og tilby menings­- fullt arbeid til legene på landets sykehus. Det er derfor viktig at de er aktivt med å definere generalistbehovet. Det arbeidet som gjøres nå, vil kunne beskrive generalistene i sykehusene i lang tid fremover.

Slik de mindre sykehusene har behov for generalister til å ivareta et bredt elektivt volum og akutte lidelser har de største sykehusene også behov for leger med generell kompetanse. Også ved de største sykehusene er de «vanlige» pasientene i betydelig overtall og risikerer å bli kasteballer mellom «subspesialistene». Dette er dårlig pasientbehandling, ineffektivt og ­uønsket. I lille Norge har fortsatt alle landets sykehus en generell kirurgisk og en indremedisinsk vaktordning. Dermed ligger forholdene til rette for å bygge på dette for å dekke behovet for generalister.

Det er i prinsippet tre måter å utvikle generell kompetanse i sykehusene. Det ene er å legge til rette for å ha leger som har to spesialiteter (dobbeltspesialitet), likt det man hadde før 2019. Systemet slik det er nå, legger ikke enkelt til rette for leger som ønsker å inneha to spesialiteter, med generell kirurgi eller indremedisin som den ene av de to. Videre kan man betydelig styrke «LIS2», altså de henholdsvis felles kirurgiske og felles indremedisinske læringsmålene. Disse læringsmålene er det så langt varierende hvem som «eier» og gir utdanning i, og blir stemoderlig behandlet i spesialistutdanningen. Kan man tenke seg et system der LIS2 styrkes betraktelig, og kunne tilby solide generalister? Det må diskuteres. Den tredje veien er å sørge for at det opprettes stillinger for LIS og overlege-stillinger for leger som ønsker å ha, eller allerede innehar kun én generell spesialitetet, og at sykehusene organiseres rundt disse generalistene, både på dagtid og hva gjelder vakt­ordninger.

For å favne de ulike behovene vil trolig en kombinasjon av disse mulighetene gi fremtidens generalister. For eksempel i kirurgi, vil kanskje dobbelt-­spesialitet være en aktuell løsning. Da må dette være ønsket av både sykehusene og av den enkelte lege. I den nye spesialistutdanningen er det kun gastro- og generellkirurger som blir generellkirurgisk vakt-kompetente og dermed blir de vaktbærende ­spesialitetene ved de fleste av landets sykehus.

Hvordan kan spesialistutdanningen bedre tilpasses for å møte helsetjen­estens behov og sikre fremtidens generalister interessante og stimulerende karrierer i hele landet? I tillegg til å dekke vakter, vil det være behov for breddekompetanse også på dagtid. Endret demografi, med økende leve­alder gir økt multimorbiditet og langvarige tilstander som krever nærhet til behandling og oppfølging fremfor stadig henvisning til organspesialist – noe som kan gi fragmentert pasient-­oppfølging.

Rekrutteringssvikt går igjen i spesialisthelsetjenesten, nasjonalt er det over 30 av spesialitetene som har rekrutter­ingsvansker til LIS- og/eller overlege­-stillinger. Faktum er at aldri har det jobbet flere leger i spesialisthelsetjen­esten. Nye tjenesteplaner med kortere vakter, flere på vakt samtidig, kompetanse i front (akuttmottak) og generelt økt press på avdelingene har økt behovet for arbeidskraft. Antall operasjoner derimot har ikke økt tilsvarende. For å opprettholde volum ser vi spesielt ved de større sykehusene, en økende grad av subspesialisering og seksjonering hvilket igjen øker behovet for arbeidskraft.

Det er trolig liten politisk vilje til å endre dagens sykehusstruktur og akutt-tilbud til befolkningen. Flere hensyn spiller inn. Avstander/geografi, vær, bosetning, sysselsetning, industri, forsvar og beredskap for å nevne noen.

Oppsummert kan vi være enige om at vi skal fortsette å bemanne en desentralisert sykehusstruktur i tiden fremover. For å både opprettholde tilbudet ved de mindre sykehusene, og la de spisse spesialistene fortsette å arbeide med det de kan best, er det svært viktig at man styrker generalistkompetansen. Og da er det en god løsning å fortsette å satse på de to generelle spesialitetene indremedisin og generell kirurgi, og legge til rette for at mange sykehus har behov for leger med dobbelt-spesialitet med en av de to som den ene. •