Kan du ikke bare spise da?

Innlegget ble først publisert i Utposten utgave 7/2023.

Sårbarhet som risiko

Det er knapt noen pasienter som skaper mer følelse av avmakt hos hjelperne, enn de som vegrer seg for å spise. ­Kjernesymptomer ved spisefor­- styrr­elsene er overopptatthet av mat, kropp og vekt. Selv om det er undervekten eller avvik i blodprøvesvar som får oss leger til å kjenne på trang til å handle raskt, er det graden av psyko­patologi som gjør at vi må ha kjennskap og kompetanse på spise­forstyrr­elser for å kunne bedre til­standen på sikt.

Spiseforstyrrelser som fenomen har vært kjent i flere hundre år. Meningsdannelsen har endret seg endel, men symptomene kan man kjenne igjen på tvers av tid og landegrenser. Vi snakker ikke lenger om hellig anoreksi, men om psykisk lidelse med store konsekvenser for liv og livsutfoldelse hos de som rammes.

Holdningen og tilnærmingen til pasientene har også endret seg betydelig og det er først i de siste årene at vi har tilbud om behandling som er allment tilgjengelig.

Hva som ligger til grunn for en spiseforstyrrelse, kan være så mangt. Det er nyttig å tenke på sårbarheten i lidelsen i en risikomodell, med et bio-psyko-­sosialt perspektiv på utvikling av lidelse. Genetikk, personlighet, temperament og oppvekstsvilkår spiller viktige roller. Relasjonen til seg selv, til andre og tilknytningsmønster er hyppige terapitema. Blant mange vil man ikke finne noen spesifikk årsak eller begrunnelse for at nettopp denne pasienten ble rammet, mens andre har historier preget av omsorgssvikt, overgrep, ­mobbing, utenforskap eller grunnlegg­ende reguleringsvansker.

Fra døgnbehandling i voksenpsykiatrien erfarer vi at mange med langvarig og alvorlige plager, gjerne har et sammensatt sykdomsbilde med komorbide lidelser som depresjon, andre angst­lidelser, personlighetsforstyrrelser, ADHD, OCD, psykose eller autisme. Mange strever med at det å regulere seg, ofte kretser rundt destruktive mestringsstrategier, og at øvrig handlingsrepertoar er begrenset og ikke gir tilstrekkelig effekt.

Hverdagsmat og atferdsendring

Maten vi anbefaler til pasienten, er helt vanlig hverdagsmat, det vi alle spiser. Maten bidrar til vektnormali­sering og etterhvert også stabilisering. Det er viktig å normalisere vekt tilstrekkelig, det vil si at man sikter seg inn på vekten man antar er pasientens biologiske likevekt. Dersom pasienten har hatt en sunn vekt tidligere i voksen alder, er dette et godt utgangspunkt. Hvis det ikke foreligger, anbefaler vi å nå en KMI på minst 20. Hos kvinnelige pasienter er målet i tillegg å få regel­messig menstruasjon. Det er viktig å ikke gi seg på en for lav vekt, da prognose og risiko for tilbakefall bedres ved tilstrekkelig vektnormalisering.

Mange strever med kompenserende atferd som oppkast, overtrening, bruk av laksantia eller andre metoder for å hindre vektoppgang. Flere opplever atferden som skamfull, og det kan være vanskelig å ta opp i frykt for reaksjonen til den som får høre om det. Det å kunne bidra til å dempe skammen vil kunne gi åpning for samtaler som igjen kan gi grobunn for endring.

Endel pasienter opplever å bli møtt med krav til atferdsendring de ikke kjenner seg klare til. Det er noe veldig menneskelig over å ikke ville endre seg, med mindre det foreligger gode grunner. For mange representerer spiseforstyrrelsen en venn og en trøst, som at den gir en slags lovnad om å føle seg bedre med seg selv. Det er allikevel vanskelig, for ikke å si umulig, å skulle følge alle reglene som spiseforstyrrelsen har satt opp.

Mange pasienter kjenner seg igjen i at de er i «feilsøkemodus». De er ofte selvkritiske og strenge, og langt streng­ere enn de er mot andre.

Angsten som bestemmer og begrenser

Angst er finurlige greier. På den ene siden gir det god mening å unngå sterk angst og ubehag, man vil jo tross alt sitt eget beste. På den annen side blir handlingsrommet stadig mer snevert om man lar angsten ta beslutningene over tid. «Straffen» som følger av å bryte ut, gjøre motsatt av hva angsten vil, kan være sterk, lammende og smertefull. Det er forståelig at man vil unngå dette. Ambivalens er et stort tema i spiseforstyrrelsen. Det er mange beskrivelser av sterke stemmer som roper og skriker, som nekter deg mat, som lister opp alt du ikke kan gjøre eller får lov til. Det er bråkete i hodet, du får ikke fred. Særlig er det ufred ved spisebordet. Ambivalensen gjør seg gjeldende når du vet eller kjenner at du trenger mer mat og drikke allikevel.

Min erfaring er at lidelsen er beheftet med en voldsom tvil om hva man skal gjøre, i en setting hvor man strever i valget mellom fornuft og følelser. Mange vet hva de burde, vet godt hva de har blitt fortalt igjen og igjen. Så kommer tvilen og river og sliter, angsten vokser seg større og sterkere, og man kjenner seg usikker. Det er kanskje likevel best å være på den trygge siden?

Innsikten til hva man holder på med kan være påvirket på mange forskjellige måter. Flere forteller at de etter hvert, med litt avstand til sykdommens dominans, oppfatter eget tankeinnhold og fornuft som nærmest overtatt av angst, det var ikke plass til rasjonell vurdering av egne behov. I periodene med undervekt og sterk restriksjon, var fornuften nær forduftet. Det gav fullstendig men­ing å gjemme mat, knipe på mengder og veie seg mange ganger om dagen. Det gav system i kaos, det var noe man kunne gjøre og forholde seg til.

Pasientene med spiseforstyrrelse er først og fremst redde. Det uangripelige ytre, det glatte smilet, det insisterende «det går fint», det tjener mest som beskyttelse for å blottlegge seg eller å beskytte en viktig og virksom måte å regulere seg på. Mat som virkemiddel er sterkt, det rokker ved noe grunn­leggende hos oss.

Trygghet og forutsigbarhet

Det kan være en trygghet i seg selv, å bli møtt flere ganger, av en seriøs og trygg voksen med kompetanse, en som ikke er like redd som foreldrene. Legen bør kunne gi informasjon om hva en kropp trenger og at det bør være balanse mellom mat, hvile og aktivitet. Det er meningen at alle skal ha en kropp. I behandlingen av pasienter med spiseforstyrrelse er jeg helt konsekvent i budskapet om å ta vare på seg selv. Mat er omsorg, det er ikke snilt å la noen sulte, ei heller seg selv. Man trenger hvile, varme og gode mennesker rundt seg. Det å hjelpe til å bedre sin evne til egenomsorg er ofte en fin inngangsport.

Mange pasienter kjenner seg igjen i at de er i «feilsøkemodus». De er ofte selvkritiske og strenge, og langt streng­ere enn de er mot andre. Det å få støtte og tillatelse til å ta vare på seg selv, gjøre mot seg selv som man ville gjort mot andre, det er av det gode. Atferden knyttet til å sjekke kroppen, kontrollere maten og hva som er i den, telle kalorier og antall skritt og alt som kan høre til, det har kanskje sin indre logikk, men det holder deg tilbake og på stedet hvil.

Ingen gode relasjoner er grenseløse. Pasientene trenger en trygg og stødig ramme. Forutsigbarhet i kontakten og i innholdet i relasjonen til behandler er nødvendig. Vi er hjelpere som er på jobb og derfor kan hjelpe i arbeidstiden. Timer avtales og dersom det blir endringer så gir vi gjensidig beskjed. Vi snakker åpent om hva som er av bekymring og vi gir tilbakemeldinger som er sanne, også når de er vonde.

Vi er selvsagt konsekvente i budskapet om at man trenger mat, og i rammen ligger det at vi må følge med på ulike parametere som vekt og blodprøver.

Beklageligvis er behandling på dette feltet en begrenset ressurs. Det er ofte ventetider på innleggelser, og poliklinisk behandling kan være av for kort varighet og med varierende kompetanse. Mange pasienter trenger oppfølging over tid, og med en viss intensitet for å kunne ha tilstrekkelig med støtte for å jobbe seg ut av spiseforstyrrelsen.

Jeg vil allikevel hevde at mange kan gjøre mye. Det å snakke om egenomsorg og tilby en trygg ramme, med klar, tydelig varme i tilnærmingen, det kan vi alle gjøre. Kjeft, forman­inger og skremselstaktikk fungerer dårlig, selv om vi kan kjenne oss både fristet og drevet til å bruke den delen av oss. Forsvaret aktiveres gjerne, og vi snakker ikke lenger med den syke, i beste fall til. En allianse handler om at man faktisk er åpen og ærlig om bekymringer og utfordringer, men ikke at man selv mister fokuset på å komme i og være i kontakt.

Det viktigste vi da kan gjøre er å begrense lidelse, både kroppslig og sosialt og hjelpe den syke til å leve så normalt som mulig.

Pårørende som ressurs eller uheldig relasjon

Det å støtte pasienten til å løse problem­ene sine i terapi og i relasjon, heller enn på tallerken og badevekt, er budskapet vi ønsker å formidle. Holdningen om at de grunnleggende sett forsøker å hjelpe seg selv, men strever med hvordan, er nyttig i møte med den syke og deres pårørende.

Pårørende kommer i alle farger og fasonger, og mange har forstrukket seg og har blitt rådville på veien. De trenger nok ofte mer enn det synes som. Mange familier har begitt seg ut på stadig mer uhensiktsmessige måter å leve livene sine på. Mat og måltider tar særlig stor plass, og er en kilde til frustrasjon, fortvilelse og avmakt. Det å leve med alvorlig lidelse i nær familie er krevende, og hele familien trenger ofte ivaretak­else. Det rokker ved noe grunnleggende hos foreldre at de ikke makter å gi barna sine mat. Noen foreldre strekker ikke til, og noen få har også vært skadelige for sine barn. Dette må vi som helsepersonell forholde oss til, og vår lojalitet ligger hos pasienten. Der det beste for pasienten er å reetablere forholdet til foreldre som ønsker og vil det beste for barnet sitt, der skal vi støtte, trygge, lære opp og hjelpe foreldrene til å være de foreldrene som barnet trenger. Det gjelder jo tross alt de fleste av dem. Der relasjonen og dynamikken er ­skadelig, vond og fastlåst trenger pasienten å finne støtte, trygghet og hjelp i noen utenfor foreldrerelasjonen og ramme inn eller begrense relasjonen.

Vi må se pasientene som de individer de er, og med de styrker og ress­urser som faktisk er tilstede. Det er ikke slik at de «bare» skal spise, men det å spise er tross alt grunnleggende for levende organismer. Uten dette duger vi ikke til stort, ei heller til terapi.

Hvis vi klarer å ha minst to tanker i hodet samtidig, kan vi gjøre mye for mange. Tross alt blir de fleste ganske eller helt bra av sin spiseforstyrrelse i et lengre perspektiv. Det viktigste vi da kan gjøre er å begrense lidelse, både kroppslig og sosialt og hjelpe den syke til å leve så normalt som mulig. Ved tidlig og riktig oppfølging av ungdommen som strever med selvbilde, dysfunksjonell regulering av følelser og trang til å dempe seg selv, så kan vi kanskje gripe inn før konsekvensene blir store. •