Kort fortalt grupperer Holte ulike samfunnsepoker som dag 1-samfunn og dag 2-samfunn. Et dag 1-samfunn innebærer produktivitets- og velstandsvekst som følge av effektiv og innovativ regulering, investeringsvennlig skatte- og avgiftssystem og moderasjon i offentlig pengebruk. Han omtaler Norge fra 1991–2013 som et dag 1-samfunn.

Norge før og etter denne perioden omtales som et dag 2-samfunn. Holte mener at dette fører til økonomisk stagnasjon som følge av det han blant annet mener er et regulerings- og ­skattesystem som fremstår uforutsigbart for kapitaleiere og et oljefond som han mener at politikerne har benyttet til å øke offentlig forbruk framfor konkurransekraft og produktivitetsvekst. Ifølge Holte har måten vi har anvendt Oljefondet på, åpnet opp kostnadssprengende prosjekter og en kamp om privilegier hvor både private og offentlige aktører forsøker å få et «større sugerør» ned i statskassen.

Holte benytter ikke altfor mye tid på helsevesenet i boken, men han ­kommer ikke utenom temaet da helse- og omsorgsektoren utgjør en av statens større utgiftsposter. De offentlige ­helseutgiftene har ligget rundt 18 % av statsbudsjettet de siste årene, og de totale offentlige og private helseutgiftene som andel av fastlands-BNP, har i samme periode ligget mellom 12–13 prosent.

Holtes forenklede løsninger er tvert imot ingen mirakelkur, og jeg tror at det skal holde hardt å få allerede innovative og dyktige­ ­helsepersonell til å bli med på hans «dugnad»

Holte beskriver at et samfunns velferd er et resultat av en «dugnad der alle aksepterer at forandring, gjennom konkurranse eller lederskap, er i vår felles interesse. Det er den som gjør at alle kan få det litt bedre år for år. I Norge har den sosiale kontrakten effektivt beskyttet 36 prosent av sysselsatte [ansatte i offentlig sektor] fra å delta i dugnaden» (1). Ansatte i det offentlige helsevesenet med flere har ifølge Holte fått «amnesti» mot å delta i den nasjonale «dugnaden» som følge av dag 2-samfunnets stilltiende aksept for Baumols sykdom.

Baumols sykdom er også kalt «helseøkonomiens første lov» og innebærer ifølge tidligere helseminister og lege Werner Christie «en global erfaring at kostnader til helsetjenestene øker i takt med BNP, men litt mer slik at andelen av BNP også langsomt øker» (2). Dette fordi det er forholdsvis enklere å skape produktivitetsvekst i en teknologiintensiv produksjonsbedrift, enn i et arbeidsintensivt offentlig sykehus som driver helse- og omsorgsarbeid i møter med sårbare mennesker. Likevel må lønnsnivåene øke omtrent jevnt på begge arbeidsplassene for å sikre at vi har nødvendig arbeidskraft begge steder.

Baumols sykdom i offentlig sektor er ifølge Holte «mer en livsstilssykdom enn en medfødt, uunngåelig sykdom. Den er et resultat av dårlige vaner» (3).

Jeg regner med at Holte ikke er kjent med at de regionale helseforetakene (RHFene) fra 2008 til og med 2024 bare har fått dekket 80 % av den årlige forventede kostnadsveksten knyttet til den demografiske endringen. Ved 100 % finansiering ville RHFene i 2023 fått bevilget omtrent 13 milliarder kroner mer. I hele perioden fra 2008 til 2023 ville sykehusene ha fått bevilget over 80 milliarder mer enn det som faktisk ble bevilget (4). Samtidig forutsetter hele finansieringsmodellen for nye sykehusinvesteringer betydelige driftseffektiviseringer, eller kutt i tilbud, for å spare opp tilstrekkelig egenkapital eller betale fortløpende kapitalkost­nader. Hvis ikke helsevesenet allerede deltar i Holtes «dugnad», så vet ikke jeg hvem som gjør det.

Holtes motsats til Baumols sykdom er Joseph Schumpeters tese om kreativ ødeleggelse, som innebærer at «selve egenarten til en konkurransebasert økonomi var at det bestående kontinuerlig ville utfordres og erstattes» (5). Hans eksempel på kreativ ødeleggelse som inspirasjon for primærhelsetjen­esten er hvordan Singapores helse­vesen har satt opp «regulatoriske ­rammeverk som gjør det mulig å ­bringe innovasjon inn i helsevesenet på en kontrollert måte.» Stikkord er muligheten for digital diagnostisering, kostnadseffektive, tverrfunksjonelle poliklinikker og at modellen søker å behandle pasienten før de må innlegges på sykehus (6). Hva tror Holte at norske fastleger og sykehus forsøker på?

For øvrig er komparativ helsepolitikk utfordrende. Mens Singapore og Norge har omtrent like mange innbyggere, dekker Singapores helsevesen et ­geografisk område tilsvarende akkurat i overkant av Oslo og Bærum kommune – som har visse andre forutsetninger enn grisgrendte strøk i vårt langstrakte land.

Han foreslår videre et større innslag av markedsbaserte løsninger for å lage et alternativ til offentlige tjenesteleveranser. For eksempel at private klinikker kan levere fastlegetjenester (7).

Han mener at helsevesenet behøver «ekte budsjettbeskrankninger», eks­empelvis ved at det blir færre sykehus med større opptaksområder for å sikre «kvalitet og kost» (8). Han berømmer også Danmarks nære halvering av antall akuttsykehus, som angivelig skal ha bidratt til en reduksjon i antall helsepersonell fra 94 til 90 per 1000 innbyggere fra 2010 til 2019 (9). Kausaliteten i dette argumentet fremstår som høyst uavklart. Igjen må det påpekes at Norge og Danmark har svært ulike utgangspunkt når det gjelder geografiske avstander og akuttberedskap.

Ifølge Holte vil hans skisserte snuoperasjon fra et dag 2-samfunn til dag 1-samfunn påvirke blant annet helsepersonell negativt på kort sikt (10).

Jeg tror ikke at helsevesenet er for rikt, og jeg frykter at Holtes helsevesen ville blitt fattigere i både bokstavelig og billedlig forstand, hvis målsetningen er å beholde dyktig og kompetent arbeidskraft for å sikre et likeverdig tilbud av høy kvalitet.

Oppsummert ønsker Holte å få ­offentlige ansatte helsepersonell med på en «samfunnsdugnad» for felles velstand som han mener de ikke enda har bidratt stort til, og denne «dugnaden» kommer til å påvirke dem negativt på kort sikt. Dette gjennom større og færre sykehus, mer markedsbasert konkurranse i primærhelsetjen­esten, såkalt «kreativ ødeleggelse» og en selvpålagt nøysomhet mot å øke helseutgifters andel av BNP – antagelig­- vis nærmere bestemt de offentlige helseutgiftene sin andel av BNP.

Holtes forenklede løsninger er tvert imot ingen mirakelkur, og jeg tror at det skal holde hardt å få allerede innovative og dyktige helsepersonell til å bli med på hans «dugnad». Dessverre er hans argumenter preget av den ­dominerende ideen om at det offent­lige helsevesenet alene er en kostnad og ikke en verdiskaper og verdileverandør for samfunnet i seg selv.

Jeg tror ikke at helsevesenet er for rikt, og jeg frykter at Holtes helsevesen ville blitt fattigere i både bokstavelig og billedlig forstand, hvis målsetningen er å beholde dyktig og kompetent arbeids­- kraft for å sikre et likeverdig tilbud av høy kvalitet. •