Strekens funksjon i statsbudsjettet

Når vi snakker om statsbudsjettet, mener vi stort sett det som foregår «over streken». Dette gjelder ordinære statlige utgifter, som for eksempel bevilgninger til helseregionene. Disse utgiftene dekkes av inntekter som også føres «over streken», noe som i hovedsak utgjøres av statens skatteinntekter og overføringer fra oljefondet.

Når det snakkes om utgifter over- og under streken, går skillet på om utgift­ene forventes å ha en direkte finansiell avkastning til staten. Utgifter som finansieres «under streken», forventes å ha direkte finansiell avkastning, omtrent på nivå med hva private investorer kunne forventet (1). I praksis gjennomfører staten diverse lånetransaksjoner – som må tilbakebetales – for å finansiere disse utgiftene «under streken». Disse utgiftene finansieres ikke ved skatteinntekter o.l.

Statens utgifter og bevilgninger til studenter under studietiden er et godt eksempel på hva som finansieres over og under streken (2). Studiestipendet og «rentefriheten» på det løpende studielånet under studietiden forventes ikke å medføre en direkte finansiell avkastning for staten og vil da være en utgift «over streken». På den andre siden vil den andelen av studiestøtten som forblir et lån etter fullført studium, nedbetales med både avdrag og renter, og i så måte ha en direkte finansiell avkastning for staten. Denne lån-andelen av studiestøtten vil dermed føres som en utgift «under streken» i statsbudsjettet.

Utgifter til offentlig finansierte helsetjenester kan gi en helsemessig avkastning, men gir ingen direkte ­finansiell avkastning. I tillegg skaper ingen av utgiftene til helsetjenester tilsvarende inntekter til staten sammenlignbart med inntekter fra et ­marked. På grunn av dette fyller ikke helseutgiftene vilkårene (1) som må være på plass for at utgifter skal kunne budsjetteres som lånetransaksjoner «under streken». Heller ikke statens utgifter til nye sykehusbygg kan sies å gi en direkte finansiell avkastning som om de stammer fra inntekter i et marked. Man kan slett ikke regne statens full­finansiering av helseregionene og dermed avskrivningene og rentene på investeringslånene – utenom pasient­enes egenandel – som inntekter fra et marked.

Man må slutte å fortelle at nye sykehusinvesteringer ­finansieres gjennom lån, fordi dette ikke er lån i tradisjonell forstand.

Det vil heller ikke være snakk om velfungerende markedsmessige og disiplinerende vurderinger av avkastning satt opp mot risiko når helseregionene ønsker å oppta et «lån» fra staten. Dette fordi helseforetakene ikke kan gå konkurs utfra loven. Det foreligger altså en eksplisitt statsgaranti, siden dette er gjeld uten konkursrisiko.

Bakteppet for samordning av investerings- og driftsbudsjettet

Ved helseforetaksloven ikrafttredelse i 2002 ble sykehusene overført fra fylkes­kommunene til staten. Før 2002 ble nye sykehusbygg finansiert ved øremerkede investeringsmidler over de fylkeskommunale budsjettene, adskilt fra sykehusenes driftsbudsjett. 2002 ble et overgangsår, der helseforetakenes investeringer ble kontantfinansiert gjennom bevilgninger over statsbudsjettet inntil en ny ordning var kommet på plass.

Et av hovedmålene ved helseforetaksmodellen og anvendelsen av regnskapslovens prinsipper var å samordne investeringsutgifter i kapital (bygg og utstyr) med driftsutgifter under et felles budsjett for å synligjøre kapitalkostnadene ved investeringer, og således gi sykehusene et insentiv for å avveie bruken av kapital som innsatsfaktor mot andre innsatsfaktorer, for eksempel arbeidskraft og utdanning (3). Dette skulle angivelig bidra til å fremme kritiske vurderinger av hvilke investeringer som bør foretas ut fra det helhetlige ansvaret som foretakene har. Samtidig ville det forhåpentligvis skape et incentiv for kostnadseffektiviserende investeringer.

I det originale dokumentet som tar for seg helseforetaksmodellen, vises det til at «foretakene vil kunne finansiere investeringer både ved egenkapital og ved låneopptak» (4). På dette tidspunktet var ikke mekanismen for nye sykehusinvesteringer blitt fastslått enda, men det nevnes at «statsforetak innenfor nærmere angitte lånerammer, tar opp lån både fra staten og i det private markedet. Imidlertid vil helseforetakene ikke ha inntekter fra et ordinært marked, hvilket kan tilsi en annen håndtering av låneopptak mv. (5)» Altså, i originaldokumentet for helseforetaksmodellen bemerkes det at inntektene til helseforetakene ikke stammer fra et marked, og dermed ikke kan finansieres «under streken» i statsbudsjettet som lånetransaksjoner – i hvert fall slik vilkårene er nedfelt for lånetransaksjoner «under streken» i statsbudsjettet per dags dato.

Nye sykehus: over eller under streken?

Under foretaksorganiseringen som skulle synligjøre både avskrivninger og rentekostnader ved låneopptak, har det ikke alltid vært like enkelt å vite om lånene skal tildeles «over eller under streken». I 2002 ble det etablert en statlig låneordning til investeringsformål for de regionale helseforetakene. De årlige lånerammene ble fra 2003 til 2007 bevilget «under streken» i statsbudsjettet, finansiert ved lånetransaksjoner. Dette ble blant annet begrunnet i at de regionale helseforetakene er organisert som selvstendige retts­subjekter utenfor statsforvaltningen. Dette til tross for at helseforetakene ikke oppfyller statens kriterier til når den kan bedrive lånefinansiering under «streken», da inntektene ikke har en finansiell avkastning for staten – og heller ikke stammer fra et marked, som bemerket i Odelstingsproposisjonen om Helseforetaksloven (5).

I behandlingen av statsbudsjettet for 2007 ble det diskutert hvordan man skulle budsjettere statlige investeringer. Kort fortalt ønsket man at investeringer i staten som hovedregel ikke skulle finansieres som lån og utgift «under streken», blant annet fordi:

1. Staten behøver ikke å lånefinansiere sine investeringer (7)
2. «Statsbudsjettet vil gi et mer oversiktlig bilde av statens ressursbruk og etterspørselsvirkningene av budsjettpolitikken dersom utgiftene til investeringslån bevilges «over streken»». Da kan også handlings­regelen virke som den er tiltenkt. (8)

I behandlingen av statsbudsjettet for 2008 fremkommer det også at «selv om de regionale helseforetakene er organisert som selvstendige rettssubjekt, er virksomheten i all hovedsak full­finansiert ved statlige bevilgninger. Helseforetakenes virksomhet og ­økonomi atskiller seg i så måte ikke vesentlig fra statsforvaltningens ­virksomhet» (8).

Med bakgrunn i dette ble systemet for budsjettering av investeringslånene til de regionale helseforetakene endret fra og med 2008. Siden har investeringslånene blitt budsjettert «over streken» i statsbudsjettet og i så måte blitt finansiert på samme måte som andre ordinære utgifter i statsbudsjettet.

Selv om statens bevilgninger til ­investeringslån til helseforetakene f.o.m 2008 har blitt budsjettert «over streken», har dette kun hatt budsjettekniske konsekvenser for staten. Helseforetakene har vært underlagt det samme interne regnskapsregimet, hvor de fremdeles har «tatt opp lån» hos staten, og fremdeles har nedbetalt avdrag og renter på lån, igjen tilbake til staten. Når utgiftene tilbakebetales til staten, føres de opp på statsbudsjettet som en inntekt for staten på lik linje som skatteinntekter.

Illustrasjon: HSØ prosjektorganisasjon og Team Aker

Årsaker til fortsettelsen av fiktive lån

Statens bevilgninger til investeringer i helseforetakene er altså vanlige skattefinansierte bevilgninger, men fungerer som lån. Dette er bevilgninger i en fullfinansiert bevilgningsøkonomi, og bevilgningene til investeringer kan i beste fall omtales som fiktive lån. ­Hypotetisk kan jeg anta minst tre ­årsaker til denne fortsettelsen av helseforetakenes fiktive lånopptak:

1. Det var rett og slett minste motstands vei for staten å ikke endre helseforetakenes interne budsjettsystem og -logikk pre og post 2008.
2. Det var fremdeles ønskelig fra stat­ens sin side å beholde et samordnet investerings- og driftsbudsjett for å synligjøre og avveie kapitalkostnadene som innsatsfaktor opp mot andre innsatsfaktorer, og slik forhåpentligvis fremme kostnadseffektiviserende bruk av innsatsfaktorer i helsetjen­esten.
3. Til slutt et trolig underkommunisert poeng i denne perioden med nyliberale politiske strømninger; det var nok ønskelig å likestille konkurranse­forholdene mellom offentlige helseforetak og private aktører. Dette ble i en viss grad utjevnet når helseforetakene fremdeles var og er pålagt til å betale kapitalkostnadene ved kapital­- investeringer som følge av at de må følge regnskapslovens prinsipper. Dette må selvsagt private aktører også gjøre, i tillegg til at deres eiere også krever avkastning på den innskutte egenkapitalen (9).

Jeg synes at måten vi velger å finansiere nye sykehusbygg går langt over streken.

Konsekvenser av videreføring av fiktive lån

For å opprettholde disse fiktive lånene, har det blitt laget et finurlig og teoretisk budsjettsystem:

1. Helseforetakene må spare opp egenkapital, før de søker staten om fiktive lån. Egenkapitalen må utgjøre minst 10% (tidligere 30%) av den totale lånerammen som et gitt prosjekt tildeles. Egenkapital kan opparbeides gjennom for eksempel å redusere driftsutgifter, øke produksjonen eller gjennom salg av eksisterende eiendom.
2. For hvert prosjekt er det tildelt en låneramme. For eksempel har Nye OUS en låneramme på ca. 29 milliarder kroner (i 2020-kroner). Dette er den teoretiske maksimale totalsummen Helse- og omsorgsdepartementet har sagt ja til å bruke på et aktuelt prosjekt i løpet av en prosjektperiode. I 2025 ble det bevilget 3,9 milliarder kroner til Nye OUS prosjektet sitt budsjett, og for 2026 er det foreslått 4,9 milliarder kroner (10). Dette er ikke kroner som overføres direkte til de regionale helseforetak­enes budsjett, men penger som overføres som fortløpende byggelån til Nye OUS sitt prosjekt i det aktuelle året.
3. Når pengene som bevilges som bygge­lån til prosjekter under gjennom­føring, holder man oversikt over det samlede låneopptaket som er tatt opp, også kalt lånesaldoen. Per 31.12.24 er for eksempel den totale samlede lånesaldoen i de regionale helseforetakene på ca. 62 milliarder kroner, hvorav 15,8 milliarder av disse er langsiktige lån, hvor avdrag og renter betales. Det resterende beløpet på 46,7 milliarder kroner er fremdeles byggelån (11).
4. Når man holder på med et prosjekt, sies det at renter på byggelånene vil påløpe og belastes. Disse rentene vil føres som en utgift på en egen post i Helse- og omsorgsdepartementets del av statsbudsjettet, mens tilsvar­ende sum vil budsjetteres som en inntekt på Finansdepartementets budsjett. Med andre ord en slags budsjetteknisk talltriksing. Disse rentene vil bli lagt til låneporteføljen til de regionale helseforetakene. I 2024 utgjorde for eksempel byggelånsrentene ca. 1,7 milliarder kroner og i 2026 ca. 651 millioner kroner siden mange store prosjekter fullføre før 2026 (12).
5. Når prosjektene er ferdige og sykehusbyggene tas i bruk, vil byggelånene «aktiveres». Den samlede lånesaldoen (inkludert påløpte byggelånsrenter) vil da overføres til de regionale helse­foretakene og være gjenstand for ordinær nedbetaling av lån, nesten slik vi kjenner det fra en husholdningsøkonomi. Ved hjelp av de totale bevilgningene som de regionale helse­foretakene mottar fra staten, må helseforetakene betale avdrag og renter tilbake til staten – og i tillegg finansiere alle andre ordinære driftsutgifter ved sykehusene.
6. For å betjene disse lånene for nye sykehusbygg som er tatt i bruk, må helseforetakene samlet sett betale staten anslagsvis 2,1 milliarder kroner i renter i 2026, en økning fra ca. 1,5 milliarder i renter i 2025. I avdrag til staten må de i 2026 betale ca. 2.4 milliarder kroner, sammenlignet med ca. 1,6 milliarder kroner i avdrag i 2025 (13). Disse pengene, anslagsvis totalt 4,5 milliarder i 2026, budsjetteres på det generelle statsbudsjettet som en inntekt til staten, på lik linje med vanlig inntektskatt.

Konklusjon

Man må slutte å fortelle at nye syke­husinvesteringer finansieres gjennom lån, fordi dette ikke er lån i tradisjonell forstand. De såkalte lånene har ingen mål om tradisjonell finansiell avkastning gjennom inntekter som stammer fra et marked, og møter dermed ikke statens egne vilkår for å kunne låne­finansiere investeringer «under-streken» i statsbudsjettet. Likevel er disse «investeringslånene» et vedheng fra tiden man likevel finansierte investeringer «under streken», selv om de nå budsjetteres som ordinære utgifter «over streken» i statsbudsjettet som igjen blant annet finansieres av vanlige skatteinntekter.

Disse investeringene kalles for lån med tilhørende avskrivninger og renter, fordi det har vært bestemt at helseforetakene skal etterligne private bedrifter og blant annet følge regnskapslovens premisser, til tross for at helseforetakene ikke opererer i noen reell markedsituasjon, jf. poeng nr. 2 og 3. under «Årsaker til fortsettelsen av fiktive lån». Dette systemet er årsaken til mange av innstramningene vi ser i dagens sykehus-Norge, siden helseforetakene må sette av penger fra egne budsjett både til drift og til disse såkalte investeringslånene.

Et avsluttende poeng fra min side er at jeg mener staten med utgangspunkt i denne kritikken overrapporterer sine egne bevilgninger til de regionale helse­foretakene når man ikke trekker fra statens rente- og avdragsinntekter fra statens utgifter til helseforetakene. Når utgiftene til de regionale helseforetakene for 2026 er foreslått til å være ca. 237,1 milliarder kroner og inntektene fra renter og avdrag er på minimum 4,5 milliarder kroner, er den reelle bevilgningen for 2026 232,6 milliarder kroner.

Jeg synes at måten vi velger å finansiere nye sykehusbygg går langt over streken. •