Hva slags helsereform trenger vi egentlig?

N​orsk helsetjeneste presterer på mange områder i verdenstoppen. Reformarbeidet bør derfor ikke ta utgangspunkt i en forestilling om ­systemsvikt, men i hvordan dagens struktur kan videreutvikles uten å svekke det som fungerer.

Overlegeforeningen vurderer at dagens todelte tjeneste i hovedsak fungerer og at en sammenslåing av nivåene snarere kan skape større og mer krevende organisasjoner med lengre styringslinjer.

Utfordringene framover handler i større grad om demografi, oppgave­fordeling og bærekraft. De første etterkrigskullene fyller 80 år i 2026, og flere eldre med sammensatte lidelser vil prege tjenestebehovet i årene som kommer. Samtidig overføres stadig flere oppgaver fra sykehus til kommuner, uten at ressurser og kompetanse alltid følger med. En framtidig organisering må innrettes slik at vi stadig er i stand til å ivareta behovene til pasientene ute i kommunene.

Å bygge fra nederste ledd

Reformdebatter tar ofte utgangspunkt i tjenestene sett fra oven. Overlegeforeningen anser det som mer hensiktsmessig å ta utgangspunkt i ­hvordan pasientenes behov best kan dekkes; altså en organisering av tjenest­ene nedenfra og opp. Kommunal helsetjeneste og fastleger leverer i det daglige tilbudet til innbyggerne. Analyser viser at de fleste pasientforløp både starter og avsluttes ved samme sykehus. Kommunalhelsetjenesten og lokalsykehusene håndterer dermed hoveddelen av akutte tilstander i befolkningen.

Utviklingen mot kortere liggetid og tidligere utskriving har imidlertid ført til at flere pasienter blir avhengige av oppfølging på flere nivåer. Intensjonen er effektivisering, men erfaringen er ofte mer fragmenterte forløp, flere overganger mellom tjenestenivåene og økt samlet ressursbruk.

Når styringen flytter seg bort fra klinikken

Ved reformene rundt årtusenskiftet fikk styringsidealer hentet fra ledelse av kommersielle virksomheter fotfeste i sykehusene. Overlegeforeningen mener denne tilnærmingen i begrenset grad er egnet for en kunnskapsorganisasjon hvor faglig skjønn og pasient­ansvar er grunnleggende. Erfaringen fra klinikken er ofte at god fagutøvelse og god økonomi henger sammen.

Samorganisering av flere sykehus i helseforetak kan bidra til svekket stedlig ledelse, skjev ressursfordeling og økt konfliktnivå. Avstanden mellom beslutningstakere og behandlingsmiljøer gjør det vanskeligere å tilpasse tjen­esten til lokale behov og kan svekke opplevelsen av ansvar og eierskap hos ansatte.

Investeringer som presser driften

Hvordan sykehusinvesteringer finansieres, er blitt en sentral utfordring. Når kapitalkostnader i stor grad belastes driftsbudsjettene, må dette balanseres med kutt i driftskostnader. Men nye bygg er ikke vesentlig mere effektive enn gamle. Resultatet er utarming av driftsbudsjettene. Overlegeforeningen mener at dagens organisering hvor regnskapsloven gjelder i sykehusene medfører vesentlig ulemper. Investeringer og drift bør skilles tydeligere, og investeringsrisiko i større grad håndteres på statlig nivå. Det vil gi sykehusledelsen bedre handlingsrom til å prioritere kjerneoppgaven: pasientbehandling.

Hva bør videreføres og styrkes

Samtidig som behovet for justeringer er tydelig, er det etter Overlegeforeningens syn avgjørende å ta vare på strukturene som allerede fungerer godt.

I reformdiskusjoner får behovet for endring ofte størst oppmerksomhet. Overlegeforeningen vil understreke at flere av bærebjelkene i dagens helsetjeneste fungerer godt og bør videre­føres og forsterkes.

LEON-prinsippet – at pasienter skal behandles på laveste effektive omsorgsnivå – har over tid bidratt til en hensiktsmessig arbeidsdeling. En sterk fastlegeordning, organisert i kommun­ene og tett på befolkningen, er avgjør­ende både for pasientkontinuitet og for å avlaste spesialisthelsetjenesten. Avtalespesialistene spiller samtidig en viktig rolle ved å tilby spesialisthelsetjenester utenfor sykehus og bidra til desentralisering av tilbudet.

Et desentralisert sykehustilbud med lokalsykehus som kan håndtere vanlige og akutte tilstander, er etter Overlegeforeningens syn en forutsetning for kvalitet, beredskap og likeverdig tilgang til helsetjenester.

Nasjonale ordninger som fritt ­sykehusvalg og etablerte systemer for gjestepasientoppgjør har bidratt til fleksibilitet og bedre utnyttelse av samlet kapasitet. Disse elementene bør fortsatt utgjøre grunnstrukturen i helsetjenesten.

Tydeligere ansvar – færre overganger

Bedre samhandling har vært et mål i flere reformer, men utfordringene består. Løsningen ligger etter Over­legeforeningens syn ikke primært i flere samarbeidsarenaer, men i tyde­ligere ansvar og færre organisatoriske overganger. Flere akutt-pasienter bør kunne sluttbehandles på sykehus uten behov for overføring kommunale døgnplasser. Sykehusene må samtidig innrettes for i sterkere grad å understøtte behandlingsforløpene i kommunene. Dette forutsetter digitale arbeidsflater og tilhørende finansieringsordninger.

Sterkere lokalsykehus, kortere ­styr­ingslinjer og økt lokal beslutningsmyndighet kan bidra til bedre kvalitet og mer effektiv ressursbruk. Samtidig må kommunene settes bedre i stand til å håndtere den betydelige opp­gaveveksten som kommer.

LEON-prinsippet, en sterk fast­legeordning, avtalespesialister og et desentralisert sykehustilbud bør fortsatt utgjøre grunnstammen i norsk helsetjeneste.

Reform må starte med pasienten

En ny helsereform bør ikke først og fremst handle om organisatoriske kart, men om pasientforløp. Organiseringen må tegnes fra pasientens ståsted – ikke fra styringsnivåenes perspektiv.

Helsetjenesten står overfor reelle utfordringer: flere eldre, økende spesialisering, økonomisk press og kraftig behovsvekst i kommunene. Reformarbeidet bør ta utgangspunkt i de konkrete utfordringene i dagens organisering og de endrede behovene tjenesten vil møte kommende år. Store strukturelle endringer kan få utilsiktede konsekvenser dersom de ikke bygger på analyser av utfordringsbildet og erfaringene fra dagens organisering.

For Overlegeforeningen er målet ikke en helsetjeneste som stadig organiseres på nytt, men en tjeneste som gis rammer til å utvikle fag, ansvar og kvalitet der pasientbehandlingen faktisk skjer. •